Vu la procédure suivante :

Par une requête et des mémoires enregistrés les 4 mai 2023, 28 octobre 2024 et 14 juillet 2025, M^me D… C… et M^me B… E…, représentées par M^e Vergnoux, demandent au tribunal :

1°) de condamner l’Etat à verser à M^me C… la somme de 50 000 euros en réparation de son préjudice moral résultant du décès le 28 octobre 2021 de son fils A… C… au centre pénitentiaire de Bordeaux Gradignan ;

2°) de condamner l’Etat à verser à M^me E… la somme de 40 000 euros en réparation de son préjudice moral ;

3°) de mettre à la charge de l’Etat la somme de 3 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elles soutiennent que :

- la responsabilité de l’Etat doit être engagée en raison des fautes commises par l’administration pénitentiaires résultant de manquements à son obligation de sécurité à l’égard de M. A… C…, l’administration n’ayant pas pris les mesures de prévention que l’on pouvait raisonnablement attendre de sa part et l’ayant placé en cellule disciplinaire, alors qu’il existait un risque de suicide qu’elle connaissait ;

- la responsabilité de l’Etat doit être engagée en raison des fautes commises par le personnel de santé intervenant au sein de l’établissement, qui n’ont pas signalé l’état de santé de M. C… à l’administration et ne l’ont pas pris en compte ;

- le placement de M. C… en cellule disciplinaire, alors qu’il souffrait de troubles psychotiques, n’était pas compatible avec son état de santé ;

- M^me C… subit un préjudice moral en lien avec le décès de son fils qui doit être indemnisé à hauteur de 50 000 euros, et M^me E… subit un préjudice moral en lien avec le décès de son frère qui doit être indemnisé à hauteur de 40 000 euros.

Par un mémoire en défense, enregistré le 23 mai 2025, le ministre de la justice conclut au rejet de la requête.

Il fait valoir que :

- aucune faute n’est imputable à l’administration pénitentiaire ;

- aucune faute n’est imputable au personnel de santé intervenant au sein du centre pénitentiaire de Bordeaux Gradignan ;

- le centre hospitalier universitaire de Bordeaux en charge de l’unité sanitaire du centre pénitentiaire de Gradignan doit être appelé à la cause et garantir l’Etat ;

- les indemnités demandées sont disproportionnées et devront être ramenées à de plus justes proportions.

Par un mémoire enregistré le 17 septembre 2025, le centre hospitalier universitaire de Bordeaux, représenté par M^e Rodrigues, conclut au rejet de toute demande formée à son encontre.

Il fait valoir que :

- aucune demande n’a été formée à son encontre ;

- une telle demande serait irrecevable faute de recours indemnitaire préalable ;

- aucune faute ne lui est imputable.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de procédure pénale ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique :

- le rapport de M^me Lorrain Mabillon ;

- les conclusions de M^me Aude Blanchard, rapporteure publique ;

- les observations de M^e Vergnoux, représentant M^me C… et M^me E…,

- et les observations de M^e Rodrigues, représentant le CHU de Bordeaux.

Une note en délibéré présentée pour M^me C… et M^me E… a été enregistrée le 16 décembre 2025.

Considérant ce qui suit :

M. A… C… a été incarcéré pour la première fois le 12 mai 2021 sous le régime de la détention provisoire. Il a été condamné, par jugement du tribunal correctionnel de Bordeaux du 12 mai 2021, à une peine de six mois d’emprisonnement devant être aménagée, de sorte qu’il est reparti libre de l’audience. M. C… a de nouveau été incarcéré au centre pénitentiaire de Bordeaux Gradignan à compter du 11 septembre 2021, d’abord sous le régime de la détention provisoire dans le cadre d’une seconde procédure pénale puis en exécution de la peine prononcée par le jugement du 12 mai 2021, finalement mise à exécution. Par jugement du 13 septembre 2021, le tribunal correctionnel de Bordeaux a ordonné une expertise psychiatrique de M. C… et par un jugement du 21 octobre 2021, il l’a condamné à une peine d’emprisonnement de quatre mois, assortie d’un sursis probatoire de deux ans. M. C… est donc demeuré incarcéré au centre pénitentiaire de Bordeaux Gradignan. Le 24 octobre, M. C… a provoqué un incident et a été immédiatement placé en cellule disciplinaire, à titre préventif puis en application d’une décision de sanction rendue par la commission de discipline le 26 octobre 2021. Le 28 octobre 2021 à 13h15, le surveillant effectuant l’appel a constaté une fuite d’eau en provenance de la cellule de M. C…, et observé que le radiateur de la cellule avait été arraché et que M. C… avait cassé la grille séparant sa cellule du sas d’entrée. M. C… ayant commencé à porter des coups sur la porte avec le radiateur arraché, les surveillants se sont équipés de tenues pare-coups et ont appelés l’équipe régionale d’intervention et de sécurité qui est arrivée à 14h49 avec un pied de biche. A l’ouverture de la porte de la cellule, à 14h54, les agents ont trouvé M. C…, pendu avec ses lacets de chaussures. Malgré les gestes de réanimation entrepris, son décès a été constaté à 15h28.

Par un courrier du 12 janvier 2023, M^me C…, sa mère, et M^me E…, sa sœur, ont adressé une demande indemnitaire préalable au ministre de la justice. Une décision implicite de rejet de cette demande est née du silence gardé par l’administration. Par leur requête, M^me C… et M^me E… demandent au tribunal de condamner l’Etat à indemniser leurs préjudices.

Sur la responsabilité de l’Etat :

En ce qui concerne la faute de l’administration pénitentiaire :

La responsabilité de l’État en cas de préjudice matériel ou moral résultant du suicide d’un détenu peut être recherchée pour faute des services pénitentiaires en raison notamment d’un défaut de surveillance ou de vigilance. Une telle faute ne peut toutefois être retenue qu’à la condition qu’il résulte de l’instruction que l’administration n’a pas pris, compte tenu des informations dont elle disposait, en particulier sur les antécédents de l’intéressé, son comportement et son état de santé, les mesures que l’on pouvait raisonnablement attendre de sa part pour prévenir le suicide.

Il résulte de l’instruction que M. C…, âgé de 23 ans, s’est donné la mort par pendaison le 28 octobre 2021 dans une cellule du quartier disciplinaire du centre pénitentiaire de Bordeaux Gradignan où il était incarcéré depuis le 11 septembre 2021.

Il est constant que M. C… avait été présenté à une juge des libertés et de la détention le 11 septembre 2021, préalablement à son incarcération au centre pénitentiaire de Bordeaux Gradignan, initialement sous le régime de la détention provisoire. La notice individuelle remplie par la juge relate que M. C… s’est enfui de son bureau et qu’il a été impossible de l’interroger sur son état de santé en raison de son état d’hystérie. Cette notice, dont le chef d’établissement doit recevoir communication en application des dispositions de l’article D. 32-1 du code de procédure pénale, prescrit des examens médical et psychiatrique urgents, et signale qu’il existe des éléments laissant craindre qu’il porte atteinte à son intégrité physique.

Il résulte de l’instruction que M. C… a fait l’objet, à son incarcération au centre pénitentiaire de Gradignan le 11 septembre 2021, de plusieurs évaluations ayant pour objet, notamment, de rechercher un risque suicidaire. La fiche d’évaluation « prévention du suicide » datée du 12 septembre 2021 rapporte ainsi que M. C… a répondu « non » à la question « souffrez-vous au point de penser à vous tuer ? ». La grille d’évaluation du potentiel de dangerosité réalisée le même jour, qui le classe parmi la catégorie « ordinaire ou faible risque détecté », indique qu’il n’a jamais fait de tentative de suicide ou pratiqué de geste d’automutilation grave. Enfin, si la fiche « consignes et signalements actifs au 12 septembre 2021 » indique que M. C… fait l’objet d’une surveillance adaptée « vulnérabilité – risque suicidaire » dans l’attente d’une évaluation par le service médico-psychologique régional (SMPR), cette surveillance, décrite en défense comme automatique s’agissant d’un détenu jeune primo-incarcéré, a été levée le 22 septembre 2021 en raison des conclusions des évaluations écartant le risque suicidaire. S’il résulte par ailleurs de l’instruction que M. C… avait été hospitalisé sous contrainte en juin 2020 pour six mois, à la suite d’une crise clastique pendant laquelle il a présenté des idées délirantes de persécution, il ne résulte pas de l’instruction que M. C… ait fait part de ces antécédents aux agents de l’administration pénitentiaire lors des évaluations réalisées à son arrivée. La grille d’évaluation du potentiel de dangerosité indique ainsi qu’il n’existe pas de suivi psychologique ou psychiatrique antérieur ou en cours et qu’il n’a jamais été placé d’office, et la fiche d’évaluation « prévention du suicide » ne mentionne pas non plus d’antécédents psychiatriques. Si M. C… avait mentionné son hospitalisation d’office lors de l’enquête sociale rapide réalisée avant sa première présentation devant un juge des libertés et de la détention en mai 2021, les conclusions de cette enquête n’étaient pas destinées à l’établissement pénitentiaire, et cet élément n’a pas été reporté sur la notice individuelle remplie par ce juge le 11 mai 2021, qui se borne à faire état de « problèmes psychiatriques ». En outre cette notice a été rédigée pour la première incarcération de M. C… du 11 au 12 mai 2021, en détention provisoire, quatre mois avant sa seconde incarcération le 11 septembre 2021. L’hospitalisation d’office de M. C… n’est pas non plus mentionnée sur la notice individuelle remplie par la juge des libertés et de la détention le 11 septembre 2021. Enfin, si les requérantes se prévalent du rapport de l’expertise psychiatrique ordonnée par le tribunal correctionnel de Bordeaux le 13 septembre 2021, le centre pénitentiaire n’était pas destinataire de ce rapport et il ne résulte pas de l’instruction qu’il en ait obtenu la communication. L’administration n’avait donc pas connaissance de la conclusion de l’expert sur l’incompatibilité de l’état de M. C… avec la détention, y compris en cellule disciplinaire. En tout état de cause, l’expert, s’il conclut que M. C… semble présenter un trouble psychotique probablement schizophrénique et retient que son état n’apparaît pas compatible avec la détention car il serait vulnérable vis-à-vis des autres détenus et présente une dangerosité pour les autres détenus et le personnel pénitentiaire, il ne relève pas de dangerosité pour lui-même et indique que M. C… n’exprime pas d’idée suicidaire.

En outre, il résulte de l’instruction que pendant sa détention, M. C… a été reçu à trois reprises par une psychiatre les 20 septembre et 5 et 18 octobre 2021. Les comptes-rendus de ces consultations ne mentionnent pas d’idées suicidaires ; l’administration pénitentiaire n’a ainsi pas pu recevoir d’avertissement en ce sens. La psychiatre a en outre relevé que les médicaments antipsychotiques prescrits à M. C… semblaient faire effet, son état s’étant amélioré, ce dont ce dernier a d’ailleurs convenu. L’ergothérapeute ayant vu M. C… à plusieurs reprises n’a pas non plus rapporté d’idées suicidaires. Il résulte également de l’instruction que M. C… a vu à plusieurs reprises pendant sa détention des médecins du SMPR et de l’unité sanitaire en milieu pénitentiaire (USMP) qui n’ont pas non plus signalé d’idées suicidaires.

Enfin, s’il résulte de l’instruction que, le 5 et le 18 octobre, la psychiatre a remarqué que M. C… portait des traces d’hématomes au visage, qui ont également été constatées par l’ergothérapeute, ces violences ne pouvaient laisser présager un passage à l’acte. Il en est de même de son comportement envers les surveillants à l’origine de son placement en cellule disciplinaire le 24 octobre, lorsque M. C… a provoqué un incident au moment du contrôle du matin, au cours duquel il est sorti de sa cellule, a bloqué la porte avec le frigo et des affaires appartenant à ses co-détenus, a subtilisé le coupe-lien du surveillant et a refusé de réintégrer sa cellule. Enfin, le 28 octobre, jour de son décès, l’ergothérapeute, qui l’a vu en quartier disciplinaire à 10h11 a senti une forte odeur d’incurie, a retrouvé M. C… nu dans sa cellule, celui-ci indiquant avoir mis ses affaires dans les toilettes, dans un état de confusion mais n’a pas noté d’activité délirante. Il résulte de l’instruction qu’à 13h15, le surveillant effectuant l’appel a constaté une fuite d’eau en provenance de la cellule de M. C…, et observé que le radiateur de la cellule avait été arraché et que M. C… avait cassé la grille séparant sa cellule du sas d’entrée. M. C… a alors commencé à porter des coups sur la porte avec le radiateur arraché. Si ces éléments sont à l’évidence indicateurs de troubles psychiatriques, ils ne permettent pas de caractériser un risque de suicide, alors même que M. C… pendant l’incident a déclaré qu’il « allait finir par se suicider », cette déclaration devant être replacée dans le contexte d’incident dans lequel elle a été proférée, alors que M. C… était menaçant et agité, et demandait à parler à son avocat et à un négociateur. Dans ces circonstances, et alors que les surveillants se sont immédiatement organisés pour pouvoir entrer dans la cellule, il ne saurait être reproché à l’administration pénitentiaire, de ne pas avoir mis en œuvre des mesures particulières de surveillance de l’intéressé.

Il résulte ainsi de l’instruction que malgré la mention sur la notice individuelle remplie par la juge des libertés et de la détention le 11 septembre 2021 selon laquelle il existait des éléments laissant craindre que M. C… porte atteinte à son intégrité physique, les évaluations postérieures n’ont pas permis d’identifier un risque suicidaire, que n’ont pas non plus relevé les professionnels de santé ayant examiné M. C… à plusieurs reprises, tout comme l’expert judiciaire. Il s’ensuit qu’il ne saurait être reproché à l’administration pénitentiaire, qui n’avait au demeurant pas connaissance des antécédents psychiatriques de M. C…, de n’avoir pas identifié un risque de suicide justifiant qu’elle mette en œuvre des mesures particulières pour le prévenir. Les requérantes ne sont par suite pas fondées à engager la responsabilité de l’Etat à ce titre.

En ce qui concerne la faute du personnel soignant :

Lorsque les ayants droit d’un détenu recherchent la responsabilité de l’Etat en cas de dommage résultant du suicide de ce détenu, ils peuvent utilement invoquer, indépendamment du cas où une faute serait exclusivement imputable à l’établissement public de santé où a été soigné le détenu, une faute du personnel de santé de l’unité de consultations et de soins ambulatoires de l’établissement public de santé auquel est rattaché l’établissement pénitentiaire s’il s’avère que cette faute a contribué à la faute du service public pénitentiaire. L’Etat peut, s’il l’estime fondé, exercer une action en garantie contre l’établissement public hospitalier dont relève l’unité de consultations et de soins ambulatoires dont la faute a pu causer le dommage ou y concourir.

En premier lieu, ainsi qu’il a été dit au point 7, M. C… n’a jamais exprimé d’idées suicidaires aux soignants qu’il a consulté pendant sa détention, ni manifesté d’appel à l’aide et son état, quoiqu’indicateur de troubles psychiatriques, ne permettait pas de caractériser de risque suicidaire alors en outre que ces antécédents psychiatriques n’étaient pas connus du personnel. Par suite, les requérantes ne sont pas fondées à soutenir que le personnel de santé a commis une faute en ne signalant pas un tel risque à l’administration pénitentiaire.

En second lieu, il résulte de l’instruction que pendant sa détention, qui a duré moins de deux mois, M. C… a été reçu à trois reprises par une psychiatre et à trois reprises par une ergothérapeute, outre les visites des médecins du SMPR et de l’UMSP. Contrairement à ce que soutiennent les requérantes, il a bien été reçu par des professionnels de santé après son placement en quartier disciplinaire, le 26 et le 28 octobre 2021 par un médecin, et le 28 octobre par l’ergothérapeute. Il ressort en outre du compte-rendu du passage de l’ergothérapeute le 28 octobre que celle-ci avait prévu une nouvelle visite le lendemain. Par suite, les requérantes ne sont pas fondées à soutenir que le suivi médical de M. C… aurait été insuffisant.

Il résulte de tout ce qui précède que les requérantes ne sont pas fondées à engager la responsabilité pour faute de l’Etat.

Sur les frais liés à l’instance :

Les dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que l’Etat, qui n’a pas la qualité de partie perdante, verse à M^me C… et M^me E… une somme que celles-ci réclament au titre des frais exposés par elles et non compris dans les dépens.

D E C I D E :

Article 1er : La requête de M^me C… et de M^me E… est rejetée.

Article 2 : Le présent jugement sera notifié à M^me D… C…, à M^me B… E… et au ministre de la justice.

Délibéré après l’audience du 16 décembre 2025, à laquelle siégeaient :

M^me Chauvin, présidente,

M^me Péan, première conseillère,

M^me Lorrain Mabillon, conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 6 janvier 2026.

La rapporteure,

A. LORRAIN MABILLONLa présidente,

A. CHAUVIN

La greffière,

S. CASTAIN

La République mande et ordonne au ministre de la justice en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

Pour expédition conforme,

La greffière,