Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

03 Mars 2025

N° RG 24/00138 – N° Portalis DBY2-W-B7I-HPJZ

N° MINUTE 25/00143

AFFAIRE :

[X] [E]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE

Code 88G

Autres demandes contre un organisme

Not. aux parties (LR) :

CC [X] [E]

CC CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE

CC EXE CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE

Copie dossier

le

Tribunal JUDICIAIRE d’Angers

Pôle Social

JUGEMENT DU TROIS MARS DEUX MIL VINGT CINQ

DEMANDEUR :

Madame [X] [E]

[Adresse 1]

[Localité 3]

comparante en personne

DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE

DEPARTEMENT JURIDIQUE

[Adresse 2]

[Localité 4]

Représentée par Madame [O], chargée d’affaires juridiques, munie d’un pouvoir.

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Emilie DE LA ROCHE SAINT ANDRE, Vice-Présidente

Assesseur : E. CHUPIN, Représentant des non salairés

Assesseur : D. VANOFF, Représentant des salariés

Greffier : M. TARUFFI, Greffier

DÉBATS

L’affaire a été débattue publiquement à l’audience du 02 Décembre 2024.

Vu les articles L.142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale portant organisation du contentieux de la Sécurité sociale,

Après avoir entendu les parties en leurs explications et conclusions, le Président a fait savoir aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au Greffe le 03 Mars 2025.

JUGEMENT du 03 Mars 2025

Rendu à cette audience par mise à disposition au Greffe, en application

de l’article 450 alinéa 2 du Code de procédure civile,

Signé par Emilie DE LA ROCHE SAINT ANDRE, Président du Pôle social, et par M. TARUFFI, Greffier.

EXPOSE DU LITIGE

Mme [X] [E] (l’assurée) a bénéficié d’un arrêt de travail au titre de la maladie à compter du 25 octobre 2022, la caisse primaire d’assurance maladie de Maine-et-Loire (la caisse) lui a versé des indemnités journalières.

Par courrier du 16 février 2024, la caisse a notifié à l’assurée une pénalité financière de 3.600,00 euros au motif que durant son arrêt de travail, au titre de la maladie du 25 octobre 2022, l’intéressée a exercé une activité rémunérée non préalablement et explicitement autorisée par son médecin.

Par courrier recommandé envoyé le 05 mars 2024, l’assurée a contesté cette pénalité financière devant le pôle social du tribunal judiciaire d’Angers.

Aux termes de son courrier et de ses explications orales à l’audience du 02 décembre 2024 à laquelle l’affaire a été retenue, l’assurée demande au tribunal d’annuler la pénalité financière.

L’assurée soutient que la pénalité financière est mal fondée, qu’elle n’a pas commis de fraude, qu’elle n’était pas informée et n’a pas voulu tricher.

Elle explique qu’elle souffre de fibromyalgie de type 4 depuis mars 2002, qu’elle exerce la profession d’auxiliaire de vie à domicile et qu’elle a également une activité auto-entrepreneur à domicile depuis 2009, en qualité de graphiste ; que son médecin-traitant a omis de préciser sur ses arrêts de travail qu’elle avait l’autorisation et la capacité de travailler chez elle, mais qu’elle est en revanche dans l’impossibilité totale d’exercer son métier d’auxiliaire de vie.

L’assurée précise qu’elle avait déjà été en arrêt de travail avant le 25 octobre 2022 et qu’elle avait continué son activité de graphiste sans que cela ne pose de problème.

L’assurée souligne ne pas être responsable de l’omission de son médecin traitant.

Aux termes de ses conclusions du 19 avril 2024 soutenues oralement à l’audience du 02 décembre 2024 à laquelle l’affaire a été retenue, la caisse demande au tribunal de :

— juger le recours de l’assurée mal fondé dans toutes ses demandes et l’en débouter;

— reconventionnellement, condamner l’assurée à lui payer la somme de 3.600 euros au titre de la pénalité financière qui lui a été notifiée le 16 février 2024 ;

— statuer ce que de droit quant aux dépens.

La caisse soutient que la pénalité financière notifiée à l’assurée est bien-fondée, tant en son principe qu’en son montant ; que l’assurée ne conteste pas avoir perçu des indemnités journalières entre le 25 octobre 2022 et le 22 décembre 2023, sur la période pendant laquelle elle exerçait son activité d’auto-entrepreneur alors qu’elle n’en avait pas l’autorisation médicale.

Sur quoi, l’affaire a été mise en délibéré au 03 mars 2025 par mise à disposition au greffe de la juridiction les parties étant informées.

MOTIVATION

L’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale dispose que :

« Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire : (…)

4° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

5° D’informer sans délai la caisse de toute reprise d’activité intervenant avant l’écoulement du délai de l’arrêt de travail.

En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l’article L. 133-4-1.

En outre, si l’activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d’activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L. 114-17-1. (…) »

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, les assurés bénéficiaires d’indemnités journalières peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcé par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en cas d’agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code, la protection complémentaire en matière de santé. Cet article prévoit en son II que « La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, (…) ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; (…) »

L’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale précise que « sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie (…), lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes : (…)

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle. »

En l’espèce, la requérante ne conteste pas avoir perçu des indemnités journalières tout en exerçant une activité professionnelle qui n’avait pas été expressément autorisée préalablement.

Dès lors que le comportement reproché à Mme [E] relève de l’article R. 147-11 5° et est qualifié de frauduleux en soi, il ne saurait être fait application de l’exclusion de la pénalité en cas de bonne foi.

L’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale prévoit en son IV 2° que “La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I”.

En l’espèce, la requérante étant une bénéficiaire de l’assurance maladie mentionnée au 1° du I de cet article, le seuil minimal de la pénalité est égal au 10ème du plafond mensuel de la sécurité sociale lequel était de 3.666 euros pour l’année 2023 de sorte que la pénalité ne saurait être inférieure à la somme de 366,6 euros.

En l’espèce, il résulte de l’attestation du médecin traitant de la requérante qu’elle reconnaît s’être trompée en ne prévoyant pas la possibilité d’exercer une activité professionnelle au certificat d’arrêt de travail. Par ailleurs, la caisse ne conteste pas la possibilité, au vu du métier salarié de l’assurée et de sa pathologie, de maintenir son activité professionnelle d’auto-entrepreneur tout en étant en arrêt de travail au titre de son activité salariée et en bénéficiant d’indemnités journalières. Elle ne conteste pas plus avoir versé des indemnités journalières dans ces conditions, antérieurement, mais également pour les arrêts suivants immédiatement ceux objets du présent litige, dès lors que le médecin avait complété sa prescription.

Compte tenu de ces éléments, il convient de fixer la pénalité au montant minimum applicable soit la somme de 366,60 euros et de condamner reconventionnellement Mme [X] [E] au paiement de cette somme.

Mme [X] [E] succombant, elle sera condamnée aux entiers dépens.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal statuant après en avoir délibéré conformément à la loi, publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort,

REDUIT à la somme de 366,60 euros la pénalité due par Mme [X] [E] et notifiée par la caisse par courrier du 16 février 2024 ;

CONDAMNE Mme [X] [E] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de Maine-et-Loire la somme de trois cent soixante-six euros et soixante centimes (366,60 euros) au titre de la pénalité financière notifiée le 16 février 2024 :

DÉBOUTE les parties du surplus de leurs demandes ;

CONDAMNE Mme [X] [E] aux dépens.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an susdits.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

M. TARUFFI Emilie DE LA ROCHE SAINT ANDRE