Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 24/02361 – N° Portalis DB3S-W-B7I-2E66

Jugement du 05 NOVEMBRE 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 7]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 05 NOVEMBRE 2025

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 24/02361 – N° Portalis DB3S-W-B7I-2E66

N° de MINUTE : 25/02514

DEMANDEUR

Monsieur [X] [T]

[Adresse 4]

[Localité 3]

comparant

DEFENDEUR

[12]

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par le médecin-conseil le Docteur [Y] [E]

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 25 Septembre 2025.

Madame Florence MARQUES, Présidente, assistée de Madame Christelle AMICE, Greffier.

et en présence de Monsieur Frédéric KAMOWSKI, assesseur

A défaut de conciliation, à l’audience, l’affaire a été plaidée,le tribunal statuant à juge unique conformément à l’accord des parties présentes ou représentées.

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Florence MARQUES, Première vice-présidente, assistée de Christelle AMICE, Greffier.

EXPOSE DU LITIGE

Par requête reçue le 25 octobre 2024 au greffe, Madame [X] [D] épouse [T] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contester la décision implicite de rejet de la commission médicale de recours amiable suite au recours contre la décision de la [9] (ci-après la [10]) du 25 juin 2024 refusant l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée.

Par ordonnance avant dire droit du 9 mai 2025, le juge de la mise en état du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny a ordonné une mesure de consultation médicale désignant en qualité de médecin consultant le docteur [J] [I] avec pour mission de :

prendre connaissance de tous documents utiles à sa mission, notamment les pièces jointes à la requête transmises par le tribunal et celles transmises par le service médical de la [10],examiner Madame [X] [T],émettre un avis sur la demande de prise en charge en affection longue durée (prise en charge à 100%) présentée par l’assurée et refusée par la [10] le 25 juin 2024 ;faire toutes observations utiles pour la résolution du litige ;

L’affaire a été appelée à l’audience du 25 septembre 2025.

Le docteur [I] a présenté oralement ses conclusions après avoir procédé à l’examen de Madame [X] [T].

Les parties ont été invitées à présenter leurs observations sur le rapport.

Madame [X] [T] demande la reconnaissance ainsi que la prise en charge de sa maladie (endométriose). Au soutien de sa demande, elle déclare avoir un suivi, des hospitalisations régulières y compris en urgence et des examens biologiques. Elle estime remplir toutes les conditions pour la prise en charge d’une affection longue durée hors liste. Elle expose que la mise en place d’un protocole de soins lui permettrait d’éviter de régler les frais importants elle-même. Elle expose également qu’elle assimile le refus de prise en charge à une absence de reconnaissance de sa maladie.

Le service médical de la [11], représenté par le docteur [E],

indique que Madame [X] [T] ne remplit pas les critères de la reconnaissance de l’ALD hors liste, dans la mesure où elle ne présente pas de maladie rarissime.

L’affaire a été mise en délibéré au 05 novembre 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande de prise en charge des soins

Dans son rapport d’expertise le Docteur [I] relève que :

« La patiente procède à une demande d’affection longue durée hors liste (prise en charge à 100 %) au motif d’une endométriose pelvienne.

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Jugement du 05 NOVEMBRE 2025

Son histoire médicale est la suivante.

Elle est suivie de 2018 à 2023 en néphrologie pour des douleurs pelviennes et urinaires.

Ce n’est qu’après la réalisation d’une IRM pelvienne en mars 2023, que le diagnostic tardif d’une endométriose profonde des ligaments utérosacrés (avec aspect rétracté à gauche) sans endométriose péritonéale associée, est retenu.

Outre la gestion des douleurs pelviennes rythmées par les cycles menstruels, elle présente une anémie par carence martiale (en lien avec des phénomènes de spottings) qui justifient des hospitalisations de jour pour des perfusions de Ferinject.

Une nouvelle IRM pelvienne a été réalisée à titre de contrôle en mars 2024. Elle conclut à une endométriose des ligaments utérosacrés associés à une adénomyose postérieure utérine et une lésion kystique vraisemblablement ovarienne fonctionnelle.

Une nouvelle IRM sera réalisée pour une suspicion de névralgie pudendale. Elle conclut à l’absence de syndrome du nerf pudendal. Elle retrouve l’adénomyose postérieure et un épaississement du ligament utérosacré droit.

L’hypothèse d’une hystérectomie avec salpingectomie et exérèse des ligaments utérosacrés est évoquée mais finalement non réalisée puisque l’instauration d’un traitement par [15] et la gestion de la douleur par [6] et [5] ont amélioré la situation.

Je vois donc cette patiente en date du 25/09/2025. Le traitement par [15] est suivi depuis avril 2024 ayant conduit à une nette amélioration de la situation clinique.

La dernière perfusion de [13] remonte à 2023. Le suivi par [14] est annuel.

Elle confirme que l’intervention chirurgicale est toujours en suspens au regard de l’amélioration clinique. Les consultations gynécologiques se font à un rythme semestriel.

Conclusion :

– Demande d’affection longue durée hors liste (prise en charge à 100 %) pour une endométriose des ligaments utérosacrés sans endométriose péritonéale.

– Le projet thérapeutique ne répond pas aux conditions de l’attribution d’une ALD hors liste, et ce d’autant que l’introduction d’un traitement depuis avril 2024 a permis une nette amélioration de la situation clinique.

– À la date du 25 juin 2024, la prise en charge en affection longue durée présentée par l’assurée au titre de sa pathologie, n’était pas justifiée. »

Les maladies ALD hors liste ( ALD 31) sont des maladies graves ou des formes graves d’une maladie qui ne sont pas dans la liste des ALD, pour lesquelles le risque vital est encouru et/ou il existe une morbidité évolutive et/ou la qualité de la vie est dégradée, et qui évoluent sur une durée prévisible supérieure à 6 mois, dont le traitement est particulièrement couteux. Pour que les soins soient pris en charge au titre d’une ALD hors liste, la prise en charge doit, en outre, comprendre un traitement médicamenteux ou un appareillage. Par ailleurs deux des quatre critères suivants doivent exister :

— une hospitalisation à venir,

— des actes techniques médicaux répétés,

— des actes biologiques répétés,

— des soins paramédicaux fréquents et réguliers.

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Au cas d’espèce, Mme [T] justifie qu’elle souffre d’une forme grave d’endométriose, qui évolue depuis plus de 6 mois, et dégrade considérablement sa qualité de vie.

Si au jour de sa demande de prise en charge, elle bénéficiait bien d’un traitement médicamenteux, elle ne justifie pas remplir au moins deux des quatre critères susvisés, le médecin consultant soulignant que le traitement par [15] depuis avril 2024 a grandement amélioré les symptômes douloureux, que la dernière perfusion de [13] remonte à 2023, que le suivi par [14] est annuel et que l’intervention chirurgicale envisagée n’est plus à l’ordre du jour.

Dès lors, il y a lieu de confirmer le refus de prise en charge opposé à l’assurée.

Sur les mesures accessoires

Aux termes de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale, « les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l’article L. 142-1 sont pris en charge par l’organisme mentionné à l’article L. 221-1. …] »

Les honoraires du médecin consultant, fixés conformément à l’arrêté du 21 décembre 2018, seront pris en charge par la [8].

Madame [X] [T] qui succombe supportera les dépens en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Rejette la contestation de la décision implicite de rejet de la commission médicale de recours amiable sur contestation de la décision de la [12] en date du 25 juin 2024 refusant l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée au bénéfice de Mme [X] [T],

Rappelle que les honoraires du médecin consultant sont pris en charge par la [8] ;

Met les dépens à la charge de Madame [X] [T],

Rappelle que tout appel contre le présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE

CHRISTELLE AMICE FLORENCE MARQUES