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T.J de [Localité 1] – Pôle Social – GREJUG01 /

N° RG 24/01513 – N° Portalis DB3T-W-B7I-VRQN

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL

Pôle Social

JUGEMENT DU 17 MARS 2026

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DOSSIER N° RG 24/01513 – N° Portalis DB3T-W-B7I-VRQN

MINUTE N° 26/00410 Notification

Copie certifiée conforme délivrée par lettre recommandée avec accusé de réception aux parties

Copie certifiée conforme délivrée par lettre simple à l’avocat

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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDEUR

M. [Y] [A], demeurant [Adresse 1]

comparant

DEFENDERESSE

Caisse de Coordination aux Assurances sociales de la [1], sise [Adresse 2]

représentée par la M^e Tokpa Lagache Isabelle , avocats au barreau de Paris, vestiaire : E2181

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 12 FEVRIER 2026

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : M^me Valérie Blanchet, première vice-présidente

ASSESSEURS : M. Yves Girod, assesseur du collège salarié

M^me Catherine Kiman, assesseur du collège employeur

GREFFIER : M. Vincent Chevalier

Décision contradictoire et en permier ressort rendue au nom du peuple français, après en avoir délibéré le 17 mars 2026 par la présidente, laquelle a signé la minute avec le greffier.

EXPOSÉ DU LITIGE :

M. [Y] [A], agent de gares auprès de la [1] depuis le 25 août 2008, a demandé à la caisse de coordination aux assurances sociales de la [1] par protocole de soins du 31 janvier 2024 le bénéfice d’une affection longue durée hors liste portant sur un trouble déficitaire de l’attention, hyperactivité et trouble stress post traumatique.

Par décision du 27 février 2024, suivant l’avis défavorable du médecin-conseil, la caisse a refusé de prendre en charge à 100% le protocole de soins considérant que les pathologies ne répondaient pas aux critères d’attribution du ticket modérateur au titre d’une ALD 31 ou ALD 32.

Le 26 avril 2024, M. [A] a contesté ce refus devant la commission de recours amiable qui a rejeté sa demande par décision du 27 août 2024 notifiée le 2 septembre 2024.

Par requête du 2 novembre 2024, M. [A] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil d’une demande de prise en charge à 100% du protocole de soin.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 12 février 2026.

M. [A] a comparu et a sollicité du tribunal qu’il fasse droit à sa demande de prise en charge à 100% du protocole de soins.

Par conclusions écrites et soutenues oralement à l’audience, la caisse de coordination aux assurances sociales de la [1] a demandé au tribunal de le débouter de ses demandes et de le condamner à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens.

MOTIFS :

Sur la demande de prise en charge

M. [A] expose que cette prise en charge lui permettrait d’être mieux soigné alors qu’il souffre notamment d’insomnie, de troubles de l’audition. Il précise qu’il est suivi par le CMP depuis juin 2019. Il ajoute que s’il était fait droit à sa demande, il pourrait bénéficier d’un congé médical.

La caisse indique être liée par l’avis défavorable du médecin-conseil confirmé par la commission médicale de recours qui ont constaté l’absence de thérapeutique particulièrement couteuse et soutient que le requérant ne produit aucun élément médical susceptible de le contredire.

Il est constant que l’affection dont souffre M. [A] est une affection longue durée hors liste.

Les conditions de sa prise en charge sont fixées à l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.

Selon l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa du I de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

L’exonération du ticket modérateur pour une ALD hors liste est subordonnée à la nécessité d’un panier de soins prévisibles particulièrement coûteux qui doit comprendre au moins trois éléments parmi les cinq suivants, le premier étant obligatoire :

— un traitement médicamenteux régulier et ou un appareillage régulier

— une hospitalisation

— des actes techniques médicaux répétés

— des actes biologiques répétés

— des soins paramédicaux répétés.

En l’espèce, un avis défavorable du médecin-conseil a été confirmé par la commission médicale et ce avis n’est pas contredit par les éléments produits par le requérant. S’il justifie d’un suivi par le CMP et d’un traitement médical, il ne produit aucun autre élément pour justifier au moins deux autres éléments parmi les cinq mentionnés à l’article précité.

En conséquence, quelque digne d’intérêt soit sa situation, le tribunal constate que M. [A] ne remplit pas les conditions pour obtenir la prise en charge du protocole de soins du 31 janvier 2024 et le déboute de sa demande.

Sur les autres demandes

Aucune considération ne justifie l’application de l’article 700 du code de procédure civile.

Chaque partie conservera à sa charge les dépens par elle exposés.

PAR CES MOTIFS ;

— Dit que M. [Y] [A] ne remplit pas les conditions pour obtenir la prise en charge du protocole de soins du 31 janvier 2024 ;

— Déboute M. [Y] [A] de ses demandes ;

— Dit n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile ;

— Dit que chaque partie conserve à sa charge les dépens par elle exposés.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE