TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 11]

■

PÔLE SOCIAL

Affaires de sécurité sociale et aide sociale

JUGEMENT RENDU LE

03 Novembre 2025

N° RG 23/00143 – N° Portalis DB3R-W-B7H-YFEI

N° Minute : 25/01205

AFFAIRE

[K] [T]

C/

[5]

Copies délivrées le :

DEMANDERESSE

Madame [K] [T]

[Adresse 1]

[Localité 3]

comparante

DEFENDERESSE

[5]

Division du contentieux

[Localité 2]

représentée par Mme [L] [P], munie d’un pouvoir régulier,

***

L’affaire a été débattue le 08 Septembre 2025 en audience publique devant le tribunal composé de :

Sarah PIBAROT, Vice-Présidente

Frédéric CHAU, Assesseur, représentant les travailleurs salariés

[Y] [O], Assesseur employeur, représentant les travailleurs non-salariés

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats et du prononcé : Laurie-Anne DUCASSE, Greffière.

JUGEMENT

Prononcé en premier ressort, par décision contradictoire et mise à disposition au greffe du tribunal conformément à l’avis donné à l’issue des débats.

EXPOSE DU LITIGE

Madame [K] [T] bénéficiait de l’exonération du ticket modérateur dans le cadre de la reconnaissance d’une affection logue durée depuis 2011, avec un dernier renouvellement du 20 octobre 2016 au 20 octobre 2021.

Le 14 avril 2022, la [6] a notifié à Mme [T] le refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée à compter du 21 octobre 2021.

Par courrier reçu le 1er juin 2022, Mme [T] a saisi la commission de recours amiable, qui a confirmé la décision du 14 avril 2022 lors de sa séance du 14 octobre 2022.

Par requête enregistrée le 12 janvier 2023, Mme [T] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre de son recours.

L’affaire a été appelée à l’audience du 8 septembre 2025, à laquelle les parties ont comparu et ont été entendues en leurs observations.

A l’audience, Mme [T] demande au tribunal de :

— débouter la [8] de son refus de lui accorder l’ALD ;

— lui accorder l’exonération du ticket modérateur à compter du jour de l’audience et pour toujours ;

— condamner la [8] aux entiers dépens.

Au soutien de sa demande, elle explique qu’elle souffre de multiples affections (scoliose, incontinence, rupture de la coiffe des rotateurs des deux épaules, affection du genou gauche avec deux opérations à venir, affection du pied ayant entraîné trois opérations, une BPCO, des allergies médicamenteuses, la maladie de Raynaud), qui caractérisent une affection de longue durée 32, c’est-à-dire hors liste, en tant que poly-pathologie. Elle indique qu’outre les deux opérations à venir, elle continue d’avoir des soins de kinésithérapie, des examens couteux, et qu’elle a besoin d’avoir des chaussures orthopédiques sur mesure qu’elle doit renouveler tous les ans.

La [6] demande au tribunal de la débouter et de la condamner aux entiers dépens.

Il est fait référence aux écritures déposées à l’audience pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions, en application de l’article 455 du code de procédure civile.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 3 novembre 2025 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur

En vertu de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 [le ticket modérateur] peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

1° Lorsque, à l’occasion d’une hospitalisation ou au cours d’une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l’intéressé dépasse un certain montant ;

2° Lorsque l’état du bénéficiaire justifie la fourniture d’un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d’acquisition de l’appareil ;

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

5° Lorsque l’assuré est titulaire de l’allocation de solidarité aux personnes âgées au titre d’un avantage vieillesse.

La liste mentionnée au 3° de l’article précité est prévue à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale.

L’article R. 160-12 du même code dispose que L’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

En l’espèce, Mme [T] invoque l’application du 4° de l’article précité, et donc de l’article R. 160-12 qui en précise les conditions.

Elle verse au soutien de sa demande de nombreuses pièces médicales (datant de 2022 à 2025), attestant des pathologies qu’elle invoque et des suivis et soins médicaux conséquents, notamment de suivis en kinésithérapie, en orthopédie, en pneumologie ; de divers examens médicaux (notamment IRM, échographies, radiographies) ; d’une opération programmée pour le 15 septembre 2025.

Mme [T] précise être reconnue comme invalide par la [10] et produit une copie de sa carte mobilité inclusion priorité pour en justifier.

La caisse fait valoir le refus du médecin-conseil de la caisse, confirmé par la commission médicale de recours amiable, et de l’absence d’élément médical nouveau. Elle justifie de l’avis du médecin-conseil indiqué comme suit : « avis défavorable d’ordre médical à la demande d’ETM [exonération du ticket modérateur] au titre de l’article L 160.14.3 ».

Si Mme [T] ne justifie effectivement pas souffrir de l’une des affections prévues par la liste visée à l’article L. 160-14 3° du code de la sécurité sociale, elle fait valoir qu’elle remplit les critères du 4°.

Les éléments médicaux produits aux débats démontrent que Mme [T] souffre de plusieurs affections qui entrainent un état pathologique invalidant. Ces multiples pathologies sont suivies depuis plusieurs années, donc plus de 6 mois, avec pour certaines des traitements permanents et couteux (chaussure orthopédique sur mesure notamment), la multiplicité des examens et interventions permettant de démontrer que le critère d’un traitement « particulièrement couteux » (qui peut être lié au coût ou à la fréquence des actes) est rempli.

En conséquence, les critères de l’exonération du ticket modérateur tels que prévu au 4° de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale étant remplis, il convient de dire que Mme [T] doit en bénéficier.

Les soins de Mme [T] s’inscrivant dans la durée, il sera retenu que Mme [T] bénéficiera de l’exonération du ticket modérateur pour une durée de cinq ans à compter du premier jour du mois suivant la tenue de l’audience.

Sur les demandes accessoires

En application de l’article 696 du code de procédure civile, il conviendra de condamner la [9] aux dépens de l’instance dès lors qu’elle succombe.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, par décision contradictoire rendue en premier ressort et mise à disposition au greffe du tribunal,

DIT que Mme [K] [T] doit bénéficier de l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée pour polypathologies à compter du 1er octobre 2025 et jusqu’au 1er octobre 2030 ;

ENJOINT à la [4] d’en tirer toutes les conséquences ;

CONDAMNE la [7] aux entiers dépens de l’instance.

Et le présent jugement est signé par Sarah PIBAROT, Vice-Présidente et par Laurie-Anne DUCASSE, Greffière, présents lors du prononcé.

LA GREFFIERE, LA PRÉSIDENTE,