TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NIMES

CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

Dossier N° : N° RG 24/00585 – N° Portalis DBX2-W-B7I-KTBA

N° Minute :

AFFAIRE :

[W] [Z]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

Notification le :

Copie exécutoire délivrée à

[W] [Z]

et à

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

Le

Copie certifiée conforme délivrée à :

la SELARL EVE SOULIER – JEROME PRIVAT – THOMAS AUTRIC

Le

JUGEMENT RENDU

LE 13 MARS 2025

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Au nom du peuple français

DEMANDERESSE

Madame [W] [Z]

née le 20 Octobre 1987 à [Localité 5] (71)

demeurant [Adresse 4]

[Adresse 4]

représentée par Maître Jérôme PRIVAT de la SELARL EVE SOULIER – JEROME PRIVAT – THOMAS AUTRIC, avocats au barreau de NIMES

DÉFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD dont le siège social est sis [Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par Madame [F] [M], selon pouvoir du Directeur par intérim de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard, Monsieur [E] [C], en date du 15 janvier 2025

Ghislaine LEVEQUE présidente, assistée de Gaëlle HAZARD, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Thomas MENDES, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Stéphanie SINTE, greffière, après avoir entendu les parties en leurs conclusions à l’audience du 16 Janvier 2025, a mis l’affaire en délibéré et indiqué que le jugement serait rendu à l’audience du 13 Mars 2025, date à laquelle Ghislaine LEVEQUE présidente, assistée de Gaëlle HAZARD, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Thomas MENDES, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Sarah ALLALI, greffière, a rendu le jugement dont la teneur suit ;

EXPOSE DU LITIGE

Madame [W] [Z] a saisi le Tribunal judicaire de NIMES le 24 juillet 2024 d’un recours contre une décision de la Commission médicale de Recours Amiable (CMRA) de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du GARD rendue le 5 juin 2024 qui a refusé d’imputer les lésions invoquées dans le certificat médical de rechute en date du 24 novembre 2023 à l’accident du travail survenu le 13 décembre 2019.

Les parties ont régulièrement été convoquées à l’audience du 16 janvier 2025 et ont été représentées. A défaut de conciliation possible ont procédé au dépôt de leurs dossiers et l’affaire a été mise en délibéré au 13 mars 2025.

Au soutien de son recours, la requérante, représentée par son conseil, expose que les lésions figurant dans le certificat médical du 24 novembre 2023 sont en relation directe avec les lésions consécutives à l’accident du travail « traumatisme cervical » puisqu’elles ont nécessité la chirurgie du 24 novembre 2023 aux fins de cesser la prise de médicaments et de pallier les douleurs ressenties.

En effet elle produit plusieurs pièces médicales à cet égard qui soulignent la présence de douleurs consécutives à l’accident initial et la nécessité de pratiquer une « thermo coagulation cervical du nerf d’ARNOLD bilatéral ».

En conséquence, elle sollicite à titre principal  :

Dire qu’il y a lieu à la prise en charge de la rechute constatée médicalement le 24 novembre 2023 ; De faire procéder à la liquidation des droits de Madame [Z] par la CPAM du GARD.

A titre subsidiaire :

D’ordonner une expertise médicale avant dire droit ; Condamner la CPAM du GARD au paiement de la somme de 1500 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie du GARD soutient que trois avis médicaux concordants ont rejeté le lien entre les lésions invoquées et celles résultant de l’accident du travail.

Ele souligne que l’avis de la CMRA s’impose à la caisse primaire.

Quant à la demande d’expertise judiciaire, elle s’y oppose au motif qu’au stade précontentieux, Madame [Z] a déjà fait valoir l’ensemble des documents qu’elle estimait nécessaire.

Enfin elle indique qu’il n’y a pas lieu à appliquer l’article 700 du code de procédure civile.

Pour un plus ample exposé des faits et des moyens des parties il convient de se référer à leurs conclusions et aux mentions figurant sur la note d’audience.

MOTIFS ET DECISION

Aux termes de l’article R 142-8-5 du code de la sécurité sociale :

« La commission médicale de recours amiable établit, pour chaque cas examiné, un rapport comportant son analyse du dossier, ses constatations et ses conclusions motivées. Elle rend un avis, qui s’impose à l’organisme de prise en charge.

Le secrétariat transmet sans délai son avis à l’organisme de prise en charge et une copie du rapport au service médical compétent et, à la demande de l’assuré ou de l’employeur, à l’assuré ou au médecin mandaté par l’employeur lorsque celui-ci est à l’origine du recours.

L’organisme de prise en charge notifie à l’intéressé sa décision.

L’absence de décision de l’organisme dans le délai de quatre mois à compter de l’introduction du recours préalable, vaut rejet de la demande ».

Il ressort de ces dispositions , que dans le cadre d’une décision explicite, la CMRA présente son analyse du dossier, ses constatations et ses conclusions motivées.

Il lui appartient plus précisément d’étayer sa décision sur des éléments précis qu’elle se doit de mentionner dans l’analyse du dossier, aux fins notamment de respecter le principe du contradictoire notamment lorsqu’il s’agit d’ une décision faisant grief à l’une des parties.

L’article R 142-16 du même code dans sa version applicable à l’espèce dispose que « la juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction qui peut prendre la forme d’une consultation clinique ou sur pièces exécutées à l’audience par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, en cas d’examen de la personne intéressée ».

En l’espèce il ressort du rapport établi par la CMRA de la CPAM du GARD en date du 5 juin 2024 que « compte tenu des éléments médicaux portés à notre connaissance la rechute actée par certificat médicale du 24 novembre 2023 n’est pas justifiée  ».

La consolidation se définit comme le moment où il n’y a plus de changement clinique significatif prévisible à court ou moyen terme dans l’état de santé du patient. La lésion est donc fixée et prend un caractère permanent, de sorte que le traitement prescrit ne vise plus à l’amélioration des séquelles

En l’espèce la date de consolidation retenue par la CPAM a été fixée au 30 novembre 2021 « Le bilan clinique retenu par la médecine conseil de la caisse à cette date a été établi en ces termes « séquelles algo fonctionnelles d’un traumatisme du rachis à type cervicalgies et de limitation de la mobilité du rachis cervical sur état antérieur »

Aux termes de l’avis médical du docteur [T] en date du 20 mars 2024 il est constaté que « les douleurs consécutives à son accident du travail de 2019, ne répondent plus aux thérapeutiques usuelles […], elle est actuellement en rechute de cet accident […] ».

Il ressort de ces éléments que le traitement initial envisagé pour traiter les séquelles induites par l’accident du travail initial est devenu insuffisant.

Dès lors on peut en déduire que les séquelles initiales constatées par le médecin conseil ont pu subir une aggravation depuis la date de consolidation nécessitant une intervention chirurgicale destinée à en limiter les effets.

Compte tenu de ces éléments et étant observé que la CMRA s’est contentée de rendre une décision qui s’affranchit de son obligation en rendant un avis non motivé, alors que la requérante produit un avis médical contraire aux avis médicaux convergents des médecins attachés à l’organisme social, il convient de conclure à l’existence d’un différend médical qui nécessite de soumettre le dossier à un avis médical extérieur aux fins de faciliter la résolution du litige.

En conséquence, il y a lieu de faire droit à la demande d’expertise formée par la requérante aux frais de la caisse nationale d’assurance maladie qui prendra la forme d’une mesure de consultation médicale hors audience

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, après en avoir délibéré, statuant par jugement contradictoire rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe :

REÇOIT le recours de Madame [W] [Z] ;

CONSTATE l’existence d’un différend médical ;

Et en conséquence,

ORDONNE une mesure de consultation médicale hors audience,

DÉSIGNE le Professeur [P] [I] pour procéder à la consultation médicale hors audience, avec pour mission de :

se faire communiquer le dossier médical complet de la victime, et en tant que de besoin, se faire communiquer par tout tiers détenteur les pièces médicales nécessaires à la consultation,

examiner Madame [W] [Z] ;

POUR :

Décrire les lésions qu’elle a subies lors de l’accident du travail survenu le 13 février 2019 ;

Indiquer les soins et traitements dont elle a fait l’objet et de donner tous les éléments susceptibles ;

Apprécier les séquelles de l’accident et leur évolution prévisible

Dire s’il existe une relation de causalité directe ou par aggravation entre les lésions invoquées par le certificat médical de rechute établi le 24 novembre 2023 et les lésions résultant de l’accident du travail initial ;

Faire toutes remarques utiles favorisant la résolution du litige.

INVITE les parties et la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard à remettre au médecin consultant, lors de la consultation, les pièces médicales afférentes au dossier en leur possession ;

DIT qu’au terme de la consultation, le médecin consultant exposera son pré-rapport aux parties, recueillera dans un délai d’un mois leurs observations et dires éventuels adressés au greffe du Pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes, y répondra et déposera son rapport définitif,

RAPPELLE que les frais de consultation sont tarifés et seront pris en charge par la caisse nationale de l’assurance maladie sur présentation d’un bordereau récapitulatif,

RENVOIE à l’audience de consultation médicale hors audience du 30 juin 2025 à 9H00 ;

RENVOIE à l’audience de plaidoirie du 25 septembre 2025 à 9H00

DIT que la notification du présent jugement vaudra convocation des parties qui devront se présenter à ces audiences, dans les locaux du Pôle social de [Localité 2] ([Adresse 3]), aux dates et heures susvisées,

RESERVE toutes autres demandes.

Le présent jugement a été signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE