CTX PROTECTION SOCIALE MINUTE N°:

18 Mai 2026

N° RG 20/00546 – N° Portalis DB3U-W-B7E-LUJ4

88A Contestation d’une décision d’un organisme portant sur l’affiliation ou un refus de reconnaissance d’un droit

[T] [N] [M]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL D’OISE

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE PONTOISE

LE POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE PONTOISE, ASSISTÉ DE DOMINIQUE LE MEITOUR, GREFFIERE A PRONONCÉ LE DIX HUIT MAI DEUX MIL VINGT SIX, LE JUGEMENT DONT LA TENEUR SUIT ET DONT ONT DÉLIBÉRÉ :

Madame Nathalie COURTEILLE, Vice-Présidente

Madame Marine LACAILLE, Assesseur

Monsieur Akim BOUNABI, Assesseur

Date des débats : 12 Mars 2026, les parties ont été informées de la date à laquelle le jugement sera rendu pour plus ample délibéré et mis à disposition au greffe.

— -==o0§0o==--

DEMANDEUR

Monsieur [T] [N] [M]

[Adresse 1]

[Localité 1]

non comparant, non représenté

DÉFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL D’OISE

[Adresse 2]

[Adresse 3]

[Localité 2]

rep/assistant : M. [X] [J], audiencier, dûment mandaté

— -==o0§0o==--

EXPOSÉ DU LITIGE

Faits et procédure :

[T] [N] [M] se voyait placé en arrêts de travail au titre de la législation sur le risque professionnel entre le 21 octobre 2016 et le 26 juillet 2019. Il a perçu au titre de cette période des indemnités journalières versées par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Val d’Oise.

A la suite d’un contrôle opéré par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Val d’Oise, celle-ci lui a notifié par un courrier en date du 28 janvier 2020 une pénalité financière de 12.872 euros, ainsi qu’une créance au titre de l’indu d’un montant de 94.515,58 euros par un courrier recommandé en date du 13 octobre 2020.

Par une requête en date du 22 août 2020, [T] [N] [M] a saisi le pôle social du Tribunal judiciaire de Pontoise afin de contester ladite pénalité financière.

[T] [N] [M] a saisi la commission de recours amiable par un courrier en date du 11 décembre 2020 afin de contester l’indu réclamé. Par une décision en date du 13 mai 2021, la Commission de recours amiable a maintenu la décision de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Val d’Oise du 13 mai 2021.

Par un jugement du 18 décembre 2023, le pôle social du Tribunal judiciaire de Pontoise a ordonné le sursis à statuer dans l’attente de la décision du Tribunal judiciaire de Nanterre sur le bien fondé de l’indu.

Par un jugement en date du 4 septembre 2024, le Tribunal judiciaire de Nanterre a condamné [T] [N] [M] à payer la somme correspondant à l’indu d’indemnités journalières sur la période du 21 octobre 2016 au 26 juillet 2019.

Par un arrêt en date du 5 février 2026 rendu par la chambre sociale, la cour d’appel de Versailles a confirmé le jugement rendu par le Tribunal judiciaire de Nanterre.

C’est dans ce contexte, que les parties étaient appelées à l’audience du

12 mars 2026, date à laquelle l’affaire était plaidée.

Prétentions et moyens des parties

1/ En demande :

[T] [N] [M], non comparant et non représenté, n’a pas présenté d’observations écrites.

2/ En défense :

Lors de l’audience, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, dûment représentée et reprenant oralement ses conclusions écrites, requiert un jugement au fond, sur le fondement de l’article 468 du code de procédure civile, et sollicite que le Tribunal :

Dise bien fondée la pénalité financière de 12.872 euros prononcée à l’encontre de [T] [N] [M] ;Confirme la décision de la Caisse du 28 janvier 2020 notifiant une pénalité financière de 12.872 euros à [T] [N] [M] ;Accueille la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Val d’Oise en sa demande reconventionnelle ;Condamne [T] [N] [M] à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Val d’Oise la somme de 12.872 euros au titre de la pénalité financière ;Déboute [T] [N] [M] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions. Au soutien des ses prétentions, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie fait valoir qu’après un signalement de service recours contre tiers de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, la Caisse s’est aperçu que [T] [N] [M] avait exercé une activité professionnelle dissimulée au sein de l’entreprise [1] à [Localité 3], qu’il avait transmis à la Caisse de faux documents afin de percevoir des indemnités journalières à la suite d’un accident de la voie publique déclaré comme accident du travail. La Caisse affirme que les déclarations liées à l’emploi au sein de l’entreprise [1] et à l’accident du travail en date du 21 octobre 2016, notamment le bulletin de salaire et le contrat de travail mentionnant une embauche au 1er octobre 2016 et un salaire mensuel brut s’élevant à 3.600 euros, ne reflètent pas la réalité de la situation de [T] [N] [M] au moment de l’accident. La Caisse indique que l’embauche de [T] [N] [M] ne figurait pas sur le site de déclaration préalable à l’embauche, et qu’il ressort de l’analyse de ses relevés bancaires qu’aucun paiement de salaire correspondant au bulletin d’octobre 2016 n’a été effectué. La Caisse précise ainsi que les bulletins de paie, l’attestation de salaire, le contrat de travail et la déclaration d’accident du travail fournis par [T] [N] [M] sont des faux établis dans le seul but de percevoir indument des indemnités journalières.

Le tribunal a mis son jugement en délibéré au 18 mai 2026.

Pour plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l’audience, conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

MOTIFS

L’article 468 du code de procédure civile dispose que si, sauf motif légitime, le demandeur ne comparaît pas, le défendeur peut requérir un jugement sur le fond qui sera contradictoire.

1/ Sur la pénalité financière

L’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose que :

« I.- Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L.215-1 ou L.215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L.861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L.251-1 du code de l’action sociale et des familles.

(…)

II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limité de 70% de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

(…)

VI.- Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire ».

L’article R.147-11 du même code précise :

« Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause (…) »

En l’espèce, [T] [N] [M] a déclaré l’accident survenu sur la voie publique le 21 octobre 2016 au titre de la législation sur les risques professionnels, et a à cette occasion déclaré une embauche auprès de l’entreprise [1] au 1er octobre 2016, ainsi qu’un salaire mensuel brut s’élevant à 3.600 euros.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Val d’Oise verse aux débats son enquête administrative effectuée après avoir constaté plusieurs anomalies remettant en cause la véracité des déclarations de [T] [N] [M].

Il ressort de l’enquête administrative que l’embauche de [T] [N] [M] par l’entreprise [1] ne figure pas sur le site de déclaration préalable à l’embauche. Par ailleurs, les relevés bancaires de l’assuré ne laissent apparaître aucun paiement de salaire hormis ceux de Pôle emploi ainsi que de l’Assurance Maladie sur le dernier trimestre de l’année 2016.

En outre, l’enquête administrative démontre que les circonstances entourant l’accident survenu le 21 octobre 2016 restent floues. En effet, plusieurs incohérences sont relevées. La Caisse indique que les secours n’ont pas été appelés et ne sont pas intervenus sur le lieu de l’accident malgré la gravité de la lésion décrite par [T] [N] [M]. Par ailleurs, alors que la gravité de la lésion aurait demandé une intervention chirurgicale immédiate, il ressort de [T] [N] [M] s’est rendu seul à l’hôpital, plus de trois heures après la survenue de l’accident. De même, il n’y a aucun témoin de cet accident permettant de corroborer la version donnée par [T] [N] [M].

Enfin, il ressort que l’ensemble des protagonistes impliqués dans l’accident survenu le 21 octobre 2016 se connaissent. La Caisse relève dans son courrier de notification de l’indu en date du 28 janvier 2020 que [T] [N] [M] avait déclaré ne pas connaître [O] [Z] [Y], le tiers responsable déclaré de l’accident du 21 octobre 2016, alors qu’une étude des relevés bancaires ont attesté d’un virement émis par [T] [N] [M] au tiers responsable d’un montant de 300 euros le 20 février 2017.

Par ailleurs, le bien fondé de l’indu réclamé par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Val d’Oise pour un montant de 94.515,58 euros a été reconnu par le Tribunal judiciaire de Nanterre dans un jugement en date du

4 septembre 2024, confirmé en appel par la chambre sociale de la cour d’appel de [Localité 4] le 5 février 2026.

En conséquence, au vu de la fraude démontrée, la pénalité financière réclamée par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Val d’Oise est justifiée.

S’agissant du montant de la sanction, il y a lieu de prendre en considération le montant de l’indu frauduleux sur le fondement duquel la pénalité financière a été prononcée, à savoir 94.515,58 euros, mais également la gravité des faits reprochés à [T] [N] [M], à savoir la production de faux et l’usage de faux aux fins de se voir verser des indemnités journalières indues. Au vu de ces éléments, la fixation de la pénalité financière pour un montant de 12.872 euros apparaît proportionnée.

En conséquence, il y a lieu de confirmer la fixation de la pénalité financière à 12.872 euros et d’accueillir la demande reconventionnelle de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Val d’Oise à condamner [T] [N] [M] au paiement de ladite pénalité.

2/ Sur les dépens et sur l’exécution provisoire

En vertu de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce, [T] [N] [M] succombant à l’instance, il en supportera les dépens.

Aux termes de l’article R.142-10-6 du Code de la Sécurité Sociale, le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions.

En l’espèce, au vu de l’ancienneté du litige, il y a lieu de prononcer l’exécution provisoire de la présente décision.

Jugement rédigé avec l’aide de [L] [B], assistante de justice

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant publiquement par jugement réputé contradictoire rendu en premier ressort, mis à disposition au greffe le 18 mai 2026,

CONFIRME le montant de la pénalité financière à la somme de

12.878 euros ;

ACCUEILLE la demande reconventionnelle de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Val d’Oise ;

En conséquence, CONDAMNE [T] [N] [M] au paiement de la somme de 12.872 euros au titre de la pénalité financière ;

CONDAMNE [T] [N] [M] aux entiers dépens ;

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision ;

LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,

Dominique LE MEITOUR Nathalie COURTEILLE