/

REPUBLIQUE FRANCAISE – AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE ST DENIS

MINUTE N°

1ERE CHAMBRE

AFFAIRE N° RG 17/02930 – N° Portalis DB3Z-W-B7B-EYCT

NAC : 63A

JUGEMENT CIVIL

DU 25 MARS 2025

DEMANDEURS

M. [T] [P]

[Adresse 7]

[Localité 3]

Rep/assistant : M^e Frédérique FAYETTE, avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION

M. [R] [P]

[Adresse 2]

[Localité 4]

Rep/assistant : M^e Frédérique FAYETTE, avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION

M. [H] [M] [P]

[Adresse 2]

[Localité 4]

Rep/assistant : M^e Frédérique FAYETTE, avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION

DEFENDERESSE

CLINIQUE DE [Localité 9] GROUPE DE SANTE CLINIFUTUR

[Adresse 1]

[Localité 5]

Rep/assistant : M^e Christel VIDELO CLERC, avocat au barreau de SAINT-PIERRE-DE-LA-REUNION

Rep/assistant : M^e Hélène FABRE de la SELARL FABRE SAVARY FABBRO, avocat au barreau de PARIS

Copie exécutoire délivrée le :25.03.2025

Expédition délivrée le :

à M^e Frédérique FAYETTE

M^e Christel VIDELO CLERC

COMPOSITION DU TRIBUNAL

LORS DES DEBATS :

Le Tribunal était composé de :

Madame Brigitte LAGIERE, Vice-Présidente

Madame Sophie PARAT, Juge,

Madame Dominique BOERAEVE, Juge,

assistées de Madame Isabelle SOUNDRON, Greffier

Les débats ont eu lieu à l’audience tenue le 28 Janvier 2025.

MISE EN DELIBERE

A l’issue des débats, les parties présentes et leurs conseils ont été avisés que le

jugement serait mis à leur disposition le 25 Mars 2025.

JUGEMENT : Contradictoire, du 25 Mars 2025, en premier ressort

Prononcé par mise à disposition par Madame Brigitte LAGIERE, Présidente assistée de M^me Isabelle SOUNDRON, Greffière

En vertu de quoi, le Tribunal a rendu le jugement dont la teneur suit :

EXPOSE DU LITIGE

Le 22 octobre 2014, Madame [U] [A] [X] épouse [P] était hospitalisée dans le service d’oncologie de la clinique de [Localité 9] pour le traitement par chimio intraveineuse d’un cancer du sein avec récidive métastatique.

Elle bénéficiait d’un système d’oxygénation et de perfusion.

Le 9 novembre 2014 à 6 heures, elle était retrouvée sans vie, allongée sur le sol de sa chambre, par Madame [B] [F], infirmière, qui effectuait son tour de garde.

Monsieur [O] [I], médecin de garde, a constaté le décès de Madame [P] par embolie gazeuse, relevant que l’oxygène était branché sur le port à cath ( ci-après [8]) et que le corps était particulièrement déformé.

Il a prévenu la famille et émis l’hypothèse d’un suicide, ce que Monsieur [T] [P], époux de la défunte, a immédiatement réfuté.

Par acte introductif d’instance du 7 août 2017, Monsieur [T] [P] et ses deux fils [R] [P] et [H] [P] ont fait assigner la CLINIQUE DE [Localité 9] GROUPE SANTÉ CLINIFUTUR en responsabilité du décès de leur épouse et mère et en réparation du préjudice subi.

Par jugement rendu le 11 décembre 2019, le tribunal de céans a ordonné une expertise médicale.

L’expert a procédé à ses investigations et a rendu son rapport définitif le 6 mars 2024.

Aux termes de leurs dernières écritures, les consorts [P] font valoir que les conclusions de l’expert ne permettent pas de déterminer avec certitude la cause véritable du décès de Madame [P] ;

que s’il retient que la cause médicale est l’embolie gazeuse suite au forçage du branchement oxygène/PAC, il ne démontre ni techniquement ni scientifiquement la cause de ce forçage ;

qu’en outre, il s’est prononcé sur les causes du décès sans examiner aucun rapport de médecine légale, aucune analyse, uniquement sur les déclarations du personnel hospitalier ;

que l’hypothèse du suicide n’est pas prouvée, d’autant plus que Madame [P] n’était pas dépressive, formulait des projets d’avenir et devait sortir après l’ablation du PAC la semaine suivante ;

qu’elle était très croyante et n’avait aucune connaissance ni médicale ni scientifique sur l’embolie gazeuse et les moyens de la provoquer.

Les consorts [P] concluent à la responsabilité de la clinique pour manquement à l’obligation de soins, Madame [P] ayant été laissée seule sans surveillance pendant quatre heures ;

que, si l’équipe médicale la pensait suicidaire, c’était une raison supplémentaire pour ne pas la laisser seule ;

que, par ailleurs, les professionnels de santé sont débiteurs d’une obligation de sécurité pour les matériels qu’ils utilisent ;

que, dans ce dernier cas, quand le dommage trouve sa source dans un dysfonctionnement d’un dispositif de santé, la responsabilité de l’établissement est engagée sans qu’il soit besoin de prouver une faute quelconque ;

qu’en l’espèce, le dispositif d’oxygénation couplé au port à cath dont Madame [P] était équipée doit être analysé comme tel et sa défaillance est indiscutable.

Les consorts [P] demandent la condamnation de la Clinique de [Localité 9] à leur payer les sommes suivantes :

—  10.000 euros chacun au titre des souffrances endurées,

—  10.000 euros chacun au titre du préjudice d’impréparation,

—  40.000 euros chacun au titre du préjudice moral.

A titre subsidiaire, ils demandent l’instauration d’une nouvelle expertise.

En tout état de cause, ils réclament la somme de 10.000 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile.

La CLINIQUE [Localité 9] réplique que l’expert judiciaire a formellement exclu que le décès de Madame [P] par embolie gazeuse ait pu résulter d’un branchement accidentel de l’oxygène sur le port à cath, les embouts inadaptés ayant été forcés ;

qu’en outre, les consorts [P] n’ont pas rapporté la preuve que le matériel présentait un défaut de sécurité.

La clinique fait valoir qu’un cathéter central de perfusion ne nécessite pas une procédure de surveillance continue ;

que Madame [P] faisait l’objet de soins attentifs, réguliers et adaptés ;

que la seule hypothèse pouvant expliquer son décès est un acte volontaire de sa part.

La CLINIQUE [Localité 9] conclut au débouté des demandes et réclame la somme de 2.000 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile.

ET SUR QUOI

Il est constant que le 22 octobre 2014, Madame [P], âgée de 41 ans, a été hospitalisée à la clinique de [Localité 9] dans le service d’oncologie pour que soit administrée une chimiothérapie relative à un cancer du sein apparu en 2008 mais depuis généralisé avec récidives métastatiques ;

qu’elle venait d’être traitée le 17 octobre au CHU de [Localité 6] pour une pleurésie métastatique en raison de la présence de cellules tumorales dans la cavité pleurale ;

que, dès le 23 octobre, son état respiratoire s’était aggravé ;

qu’elle était en permanence sous oxygène pour compenser le mauvais état de ses poumons ;

qu’à cet égard, s’agissant d’une personne autonome, elle bénéficiait d’une rallonge à oxygène sur des lunettes à oxygène, ce qui lui permettait de se déplacer seule dans la chambre et la salle de bain ;

que, par ailleurs, un port à cath lui a été implanté au niveau de l’abdomen pour acheminer les médicaments intraveineux de façon répétée sans abîmer les veines périphériques du bras ;

que ce dispositif est, en effet, un moyen permanent d’accès veineux sous forme d’un petit boîtier implanté sous la peau et relié à un cathéter lui-même implanté dans une veine de gros calibre qui l’amène directement à proximité du cœur droit ;

que la tubulure sortant de ce PAC était reliée à une rampe à robinet ;

que, toutefois, il a été décidé de retirer le port à cath en raison d’une mastite purulente thoracique ;

que l’opération était programmée pour le 10 novembre avec la poursuite de la chimiothérapie à domicile.

Il est également constant que Madame [P] était consciente du pronostic extrêmement défavorable de sa maladie ;

que le docteur [L], qui l’a quotidiennement examinée, a déclaré que Madame [P] était bien informée de l’absence de perspectives de guérison ;

que, malgré cela, et ses douleurs intenses qui nécessitaient l’administration de morphine, elle était sereine, souriante et communiquait facilement avec l’équipe médicale ;

que le docteur [L] a également précisé qu’il n’a pas informé ses proches de sa situation médicale, Madame [P] ne lui ayant pas demandé de le faire ;

qu’il est établi que Madame [P] n’a pas informé sa famille de sa situation médicale ;

que Monsieur [P] a pu déclarer « Mon épouse qui ne me cachait rien sur ses bilans de santé ne m’avait rien dit d’alarmant ».

Le 9 novembre 2014, à 6 heures, l’infirmière de garde, ayant des injections à faire, est entrée dans la chambre de Madame [P] et l’a découverte allongée au sol, le mât mobile de perfusion à ses pieds, déformée,méconnaissable, la langue sortant de sa bouche et son corps ayant triplé de volume ;

elle portait toujours ses lunettes à oxygène avec la tubulure installée dans le nez mais avec le prolongateur débranché ;

l’infirmière a constaté le décès ;

les aide-soignants sont immédiatement arrivés sur les lieux et ont constaté le branchement de l’oxygène sur la perfusion ;

ils ont conclu au décès par embolie gazeuse ;

le médecin d’astreinte est arrivé à 7h15 et a effectivement constaté le décès par embolie gazeuse tout en notant,sur le matériel, un branchement complètement inadapté d’un embout conique (oxygène) sur un embout à vis initialement relié au PAC.

Le docteur [L] a précisé que l’air était entré par une veine fémorale et était parvenue au cœur puis aux poumons, ce qui a créé l’embolie gazeuse ;

que Madame [P] est décédée d’asphyxie brutale.

Les consorts [P] soutiennent d’une part que le personnel de l’hôpital a commis une faute en laissant Madame [P] quatre heures sans surveillance la nuit et d’autre part, et surtout, que le dispositif médical était défectueux et n’offrait pas la sécurité à laquelle on peut légitiment s’attendre.

Aux termes de l’article L.1142-1 du Code de la santé publique, les professionnels de santé et les établissements dans lesquels ils réalisent des actes de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables de ces actes qu’en cas de faute.

En l’espèce, l’infirmière de garde qui assurait la surveillance dans le nuit du 8 au 9 novembre 2014 a indiqué avoir vu Madame [P] :

— le 8 novembre à 22 heures 30 pour lui administrer des injections par perfusion directement au niveau de la rampe sans avoir à manipuler le PAC et pour vérifier le débit d’oxygène ainsi que ses pansements,

— le 9 novembre à 1heure, pour lui administrer des morphiniques à sa demande car elle souffrait,

— le 9 novembre à 2 heures pour voir si elle souffrait encore ; elle dormait ; l’infirmière a précisé qu’elle a éteint la télévision et vérifié à nouveau le débit de l’oxygène ainsi que celui de la perfusion,

— le 9 novembre à 6 heures pour des injections et l’a découverte comme indiqué précédemment.

L’expert judiciaire a indiqué qu’un cathéter central de perfusion ne nécessite pas une procédure de surveillance continue.

En effet, seuls les patients dont l’état ou le traitement font craindre la survenue de défaillances vitales bénéficient d’une surveillance constante dans des unités dédiées ou en service de réanimation.

Quant aux pensées suicidaires de Madame [P], si elles existaient, elles n’étaient connues ni du personnel médical qui la décrivait comme une patiente autonome, agréable, toujours souriante, ni de ses proches.

Monsieur [P] a ainsi déclaré aux services de police « Sur son état psychologique, ma femme était forte, elle me disait ne pas souffrir..

En tout cas, une chose est sûre de mon côté, je ne crois pas du tout à l’hypothèse du suicide, jamais ma femme n’a pu se suicider.. »

A cet égard, il convient de rappeler que Madame [P] avait choisi de ne pas informer sa famille sur la gravité de sa maladie.

La surveillance de Madame [P] a donc été normalement attentive et diligente.

Les soins étaient adaptés et conformes à la pathologie de Madame [P].

Aucune faute ne peut être reprochée au personnel soignant.

Par ailleurs, la jurisprudence a instauré un régime de responsabilité sans faute en ce qui concerne les produits et dispositifs médicaux utilisés par le professionnel de santé à l’occasion de son contrat de soins.

Il s’agit d’une obligation de sécurité de résultat.

Toutefois, si la victime est dispensé d’établir une faute du professionnel de santé, il lui appartient de prouver la défectuosité du produit ou du dispositif et son lien de causalité avec le dommage.

Il ressort tant de l’enquête effectuée que de l’expertise judiciaire que les matériels utilisés tant le PAC que l’appareil respiratoire n’étaient ni défectueux ni défaillants et avaient d’ailleurs bien fonctionné pendant les vingt jours qu’a duré l’hospitalisation de Madame [P], et ce, jusqu’au 9 novembre 2014.

Il ne fait pas de doute que l’embolie gazeuse a été exclusivement provoquée par un branchement mortel de l’embout d’oxygène sur le cathéter veineux de perfusion ;

que ce branchement ne peut résulter d’une erreur de manipulation car les embouts sont incompatibles et leur connexion a été rendue possible après les avoir forcés ;

qu’il s’est agi d’un acte volontaire.

Le docteur [E], entendu par les services de police, a indiqué « on ne peut se tromper en réalisant un tel branchement ».

En définitive, aucune faute n’étant relevée à l’encontre du personnel soignant et aucune défaillance du dispositif médical n’étant démontrée, la responsabilité de la clinique [Localité 9] ne saurait être retenue de ces chefs.

Il reste qu’à côté des devoirs du centre hospitalier en matière de soins, il existe des devoirs d’humanisme dont le respect s’impose également.

En effet, l’article R.4127-2 du Code de la santé publique dispose en son alinéa 1 que le médecin, au service de l’individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la personne et de sa dignité ;

C’est dans ce sens que le Conseil d’État a rendu une décision le 12 mars 2019 aux termes de laquelle il a jugé que le manque d’empathie du centre hospitalier avait causé à la famille du défunt une souffrance morale distincte du préjudice d’affection.

En l’espèce, il ressort des diverses déclarations produites aux débats que l’infirmière en service de nuit découvrant le corps sans vie de Madame [P], déformé « Il avait plus que triplé de volume », «  méconnaissable, sa langue sortait de la bouche avec de la bave de couleur orange », est sortie de la chambre en pleurs, en état de crise ;

que le médecin de garde venu rapidement sur les lieux, a téléphoné à Monsieur [P] en lui indiquant que sa femme s’était suicidée ;

que ce médecin a indiqué aux services de police qu’à l’arrivée de la famille « on leur a présenté le dispositif et les branchements inadaptés, on leur a bien fait observer comment on avait retrouvé ce branchement inadapté. La famille réfutait la thèse du suicide , ensuite on s’est rendu en chambre avec la famille. Monsieur [P] , on les avait prévenus que le corps était difforme, on a découvert le visage de Madame [P] et ils ont été choqués par la vue de ce corps totalement déformé, gonflé. » ;

qu’il a ajouté «  par la suite il y a eu une réunion avec la famille qui s’est tenue le 13 novembre, et la famille réfutait toujours la thèse du suicide. Je me suis excusé auprès d’elle de la façon dont je leur avais annoncé le décès » ;

qu’à cet égard, Monsieur [P] a précisé « La préparation ne fut pas suffisante étant donné la vision insupportable à laquelle nous avons dû faire face ce jour là tant elle était méconnaissable ».

/

Ainsi, les proches de Madame [P] ont non seulement souffert de la perte d’un être cher, laquelle est jugée sans lien avec les conditions de sa prise en charge médicale, mais de plus ont été meurtris par l’annonce brutale du décès et par le manque d’empathie du personnel hospitaliers lors de la présentation du corps.

Cette souffrance morale et psychologique constitue un préjudice justifiant l’allocation de dommages et intérêts aux consorts [P] à hauteur de la somme de 5.000 euros à chacun.

Chacune des parties succombant partiellement, il n’apparaît pas inéquitable de laisser à leur charge les frais exposés non compris dans les dépens.

Ceux-ci seront supportés par les requérants ainsi que le coût de l’expertise d’expertise.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort,

VU le jugement rendu le 11 décembre 2019,

VU le rapport d’expertise judiciaire,

DIT que le personnel soignant n’a commis aucune faute,

DIT que le dispositif médical n’était pas défaillant,

DÉBOUTE les consorts [P] de ces chefs de demande à l’encontre de LA CLINIQUE [Localité 9],

CONDAMNE LA CLINIQUE [Localité 9] à payer à chacun des consorts [P] la somme de 5.000 euros en réparation du préjudice constitué par leur souffrance morale et psychologique,

DÉBOUTE les parties de leur demande fondée sur l’article 700 du Code de procédure civile,

LAISSE les dépens à la charge des consorts [P] comprenant les frais d’expertise judiciaire.

EN FOI DE QUOI LA PRÉSIDENTE ET LA GREFFIÈRE ONT SIGNE LE PRÉSENT JUGEMENT.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE