Minute n° : 25/00001

N° RG 23/00433 – N° Portalis DBYF-W-B7H-I76Q

Affaire : [X]-CPAM D’INDRE ET LOIRE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE TOURS

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PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 10 FEVRIER 2025

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DEMANDERESSE

Madame [B] [X],

demeurant [Adresse 2]

Non comparante, représentée par M^e ASSOHOUN de la SAS DUVIVIER & ASSOCIES, avocats au barreau de TOURS

DEFENDERESSE

CPAM D’INDRE ET LOIRE,

[Adresse 1]

Représentée par Mme [Y], conseillère juridique du service contentieux, munie d’un mandat permanent depuis le 29 septembre 2023

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DES DEBATS ET LORS DU DELIBERE :

Président : Madame P. GIFFARD

Assesseur : M^me K. RAGUIN, Assesseur employeur/travailleur indépendant

Assesseur : M. H. ONFRAY, Assesseur salarié

DÉBATS :

L’affaire ayant été appelée à l’audience publique du 06 janvier 2025, assisté de A. BALLON, faisant fonction de greffier, puis mise en délibéré pour être rendue ce jour, par mise à disposition au greffe de la juridiction ;

Le Tribunal a rendu le jugement suivant :

RAPPEL DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE :

Madame [B] [X], infirmière libérale, a fait l’objet par la CPAM d’Indre et Loire d’un contrôle de facturation portant sur la période du 1er octobre 2021 au 31 mars 2022.

Par courrier du 25 octobre 2022, la CPAM d’Indre et Loire a relevé plusieurs anomalies de facturation au regard de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et lui a notifié un indu d’un montant de 11.221,94 €.

Par courrier du 26 décembre 2022, Madame [X] a saisi la Commission de recours amiable en contestation de cette décision. En séance du 12 septembre 2023, le recours a été rejeté.

Par requête déposée le 16 novembre 2023, Madame [X] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de TOURS en contestation de la décision de rejet de la CRA .

Les parties ont été convoquées à l’audience du 22 janvier 2024. Plusieurs renvois ont été successivement demandés par les parties.

A l’audience du 6 janvier 2025, Madame [X] sollicite de :

— la juger recevable

— réformer la décision de la CRA du 12 septembre 2023 reçue le 20 septembre 2023

— juger mal fondée la réclamation des sommes suivantes dans la notification de l’indu du 25 octobre 2022 :

—  2.816,37 € au titre de la facturation d’actes avec taux de prise en charge erroné

—  7.947,21 € au titre de la facturation d’actes sans accord préalable

—  174,90 € au titre des actes non remboursables hors nomenclature

—  176 € au titre du non-respect de la règle de décote du second acte facturé au cours d’une même séance

—  101,70 € au titre de la facturation d’actes réalisés par une ordonnance « obsolète »

— condamner la CPAM d’Indre et Loire à prendre en charge l’ensemble des actes litigieux dont elle sollicite le remboursement à savoir :

—  2.816,37 € au titre de la facturation d’actes avec taux de prise en charge erroné

—  7.947,21 € au titre de la facturation d’actes sans accord préalable

—  174,90 € au titre des actes non remboursables hors nomenclature

—  176 € au titre du non respect de la règle de décote du second acte facturé au cours d’une même séance

—  101,70 € au titre de la facturation d’actes réalisés par une ordonnance « obsolète »

S’agissant de l’erreur de cotation pour un montant de 5,76 € et la facturation d’actes réalisés par une ordonnance « obsolète » pour un montant de 101,70 €, il est demandé au pôle social du tribunal de :

Prononcer l’effacement de l’indu au regard de la bonne foi de Madame [X]

Si par impossible votre tribunal ne faisait pas droit aux demandes de Madame [X] : prendre acte que Madame [X] sollicite d’ores et déjà en cas de condamnations éventuelles un échéancier de règlement en 10 mensualités en tenant compte du fait que cette dernière devait au 3 mai 2024 la somme de 10.938,48 €.

La CPAM d’Indre et Loire sollicite du tribunal de débouter Madame [X] de toutes ses demandes et de confirmer l’indu d’un montant de 11.221,94 €.

MOTIVATION DE LA DÉCISION :

Sur la facturation d’actes avec un taux de prise en charge erroné :

Madame [X] soutient que les actes facturés concernant Madame [P], Monsieur [R], Monsieur [D], Monsieur [K] étaient en lien avec une pathologie d’affection de longue durée (ALD), prise en charge à 100 % et qu’il s’agissait de la pose de pansements avec compression. Selon elle, la CPAM dispose de toutes les attestations de prise en charge à 100 % au titre de l’ALD pour ces patients.

La CPAM fait valoir qu’en matière d’ALD, le médecin traitant établit un protocole de soins qui définit les actes et les prestations nécessitées par le traitement de l’affection et qu’il en résulte que la prescription médicale doit clairement mentionner que l’acte en question est effectué en lien avec l’ALD, ce qui n’est pas le cas des ordonnances transmises.

Madame [X] prétend que la CPAM était informée que ces patients étaient sous ALD, sans le démontrer. Ainsi s’agissant de Monsieur [R], elle produit une prescription du 16 mars 2021 pour des pansements complexes des deux jambes tous les jours alors qu’elle produit une demande d’entente préalable du 16 mars 2022.

Il est établi que les prescriptions médicales qu’elle produit ne contiennent pas la mention ALD.

Dès lors l’indu est fondé pour 2.816,37 €.

Sur la facturation d’actes sans accord préalable

Aux termes de l’article L 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, « la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral (…) à l’exception des prestations mentionnées à l’article L 165-1 du Code, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article (…) . Elle peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’ à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation.

L’article 7 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels prévoit que « la caisse d’assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution des prestations (…) Lorsque l’acte est soumis à cette formalité, le praticien qui dispense cet acte est tenu, préalablement à son exécution, d’adresser au contrôle médical une demande d’accord préalable remplie et signée. (…) le silence gardé par l’organisme pendant plus de 15 jours sur la demande de prise en charge vaut décision d’acceptation ».

Madame [X] indique qu’à l’ouverture de son cabinet en juillet 2019, elle a effectué tous les accords préalables pour ses patients courants dès lors qu’une entente préalable était requise.

Elle précise qu’en 2020, 2021, elle a été confrontée à une suractivité médicale due à l’épidémie de Covid 19, ce qui a généré des retards de traitements administratifs, qu’elle a régularisés, pour certains de ses patients en septembre 2022 ( Monsieur [M], Monsieur [F], Monsieur [R], Monsieur [V]).

S’agissant de Messieurs [S] et [K], elle indique que le premier ne fait plus partie de sa patientèle (et qu’elle n’a pu accéder à son dossier) et que le second est décédé.

En tout état de cause, elle indique l’absence de décision d’accord vaut décision tacite d’acceptation que la CPAM n’a jamais protesté sur le fait que les actes ne pouvaient être pris en charge.

Il appartient toutefois à Madame [X], qui se prévaut d’une décision tacite d’acceptation, de justifier qu’elle a effectivement adressé au contrôle médical une demande d’accord préalable remplie et signée en temps utile, et ce par tout moyen.

Or elle ne produit aucun justificatif s’agissant de Messieurs [S] et [K] de l’envoi d’une demande d’accord préalable .

S’agissant de Monsieur [M], Monsieur [F], Monsieur [R], Monsieur [V], elle produit (pièces 8 à 11) des copies de demande d’accord préalable établies en 2022, postérieures aux actes qu’elle a effectués :

— ainsi la demande d’accord préalable ( DAP) concernant Monsieur [M] est en date du 10 octobre 2022 alors que les actes visés dans l’indu ont été effectués du 2 août 2021 au 31 janvier 2022

— la demande d’accord préalable (DAP) concernant Monsieur [F] est en date du 8 novembre 2022 alors que les actes visés dans l’indu ont été effectués du 2 août 2021 au 31 janvier 2022

— la demande d’accord préalable (DAP) concernant Monsieur [R] est en date du 16 mars 2022 alors que les actes visés dans l’indu ont été effectués du 2 août 2021 au 31 janvier 2022

— la demande d’accord préalable (DAP) concernant Monsieur [V] est en date du 8 juillet 2022 alors que les actes visés dans l’indu ont été effectués du 2 août 2021 au 31 janvier 2022

Dès lors, Madame [X] ne justifie pas avoir adressé des demandes d’accord préalables pour les patients précités se rapportant à des actes commis entre le 2 août 2021 et le 31 janvier 2022.

L’indu notifié à hauteur de 7.947,21 € est justifié.

Sur le non respect de la règle de décote du second acte facturé au cours d’une même séance :

En application de l’article 11 b des dispositions de la NGAP qui impose une décote du second acte pratiqué sur un même malade par le même praticien au cours d’une même séance, la CPAM réclame une somme de 176 €

Madame [X] soutient toutefois qu’il existe des dérogations à cette règle notamment pour les perfusions et qu’en conséquence les perfusions réalisées sur Monsieur [A] échappaient à la règle de décote.

La CPAM indique qu’elle ne remet pas en cause la facturation des forfaits de perfusion mais l’acte AMI 4 correspondant à la réalisation d’un pansement d’escarre. Elle ajoute qu’il n’y a pas lieu de prendre en charge les indemnités de déplacement associées.

Il apparaît qu’il n’existe aucune décote pour la réalisation d’un pansement d’escarre et qu’en conséquence l’indu est fondé .

Sur l’erreur de cotation (5,76 €) et la facturation d’actes réalisés avec une ordonnance obsolète (101,70 €) :

Madame [X] indique avoir pris connaissance des observations de la CPAM à savoir que l’intervention auprès de Monsieur [A] aurait dû être facturée selon un AMI 4.1 et non 4.2, de même que les actes réalisés les 25 et 26 septembre 2021 constituaient un dépassement de la durée des soins prescrits : elle sollicite un effacement de l’indu pour les sommes sollicitées dans la mesure où elle a tenté de prodiguer à Monsieur [A] les soins conformes aux dispositions en vigueur.

La CPAM indique qu’en matière d’intervention pour débranchement pour une perfusion sans surveillance continue, en dehors de la séance de pose, il est prévu une cotation AMI 4.1 et non 4.2 (facturé par Mme [X] ). Elle ajoute qu’il a été facturé des actes des 25 et 26 septembre 2021 sur la base d’une prescription médicale du 21 août 2021 pour 4 semaines.

Il apparaît donc que la prescription du 21 août 2021 pour 4 semaines était « périmée » et que Madame [X] a donc facturé des actes au-delà de la validité de la prescription médicale. Elle ne soulève aucun moyen probant et les indus de 5,76 € et de 101,70 € sont donc justifiés.

Sur les prélèvements de Madame [X] :

Madame [X] soutient qu’elle a formé un recours pour contester le paiement de la somme totale de 11.221,94 € et que la CPAM a commencé à la prélever puisqu’elle lui réclame désormais une somme de 10.938,48 €. Elle ajoute que si la caisse prétend désormais qu’il existe une erreur informatique et que l’indu est de 11.221,94 €, elle ne verse aucun élément pour étayer ses allégations.

La CPAM soutient qu’aucun prélèvement ou retenue n’a été effectué, qu’il s’agit d’une erreur informatique et que l’indu est bien de 11.221,94 €.

L’analyse de la pièce 18 révèle que plusieurs indus mentionnés ne correspondent pas à la période de facturation vérifiée, étant largement postérieurs (février 2023 à septembre 2023).

Par ailleurs, les indus constatés les 24 septembre 2021, 8 décembre 2021 et 28 décembre 2021 ne sont pas retrouvés dans la liste des actes indus produite par la CPAM ( pièce 1).

Madame [X] ne justifie pas en tout état de cause avoir réglé la somme globale de 283,46 €.

En conséquence, l’indu s’élève à la somme globale de 11.221,94 € (2.816,37 + 7.947,21 +174,90 +176 + 5,76 + 101,7) que Madame [X] sera condamée à payer à la CPAM d’Indre et Loire.

Sur les délais de paiement :

Madame [X] indique qu’elle sollicite un échéancier sur 10 mois.

Elle devra former sa demande devant le directeur de la CPAM, le tribunal n’ayant pas compétence pour lui accorder des délais de paiement.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant par décision contradictoire mise à disposition au greffe et rendue en premier ressort,

CONDAMNE Madame [B] [X] à payer à la CPAM d’Indre et Loire une somme de 11.221,84 € au titre de l’indu notifié le 25 octobre 2022 ;

DÉBOUTE les parties du surplus de leurs prétentions;

CONDAMNE Madame [B] [X] aux entiers dépens.

ET DIT que conformément aux dispositions de l’article 538 du code de procédure civile, chacune des parties ou tout mandataire pourra interjeter appel de cette décision dans le délai d’UN MOIS à peine de forclusion, à compter de la notification de la présente décision, par une déclaration faite ou adressée par pli recommandé au greffe de la cour : Palais de Justice – Cour d’Appel – chambre sociale – [Adresse 3].

Elle devra être accompagnée d’une copie de la décision.

Ainsi fait et jugé au Tribunal judiciaire de TOURS, le 10 Février 2025.

A.BALLON P.GIFFARD

Faisant fonction de greffier Présidente