TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VALENCIENNES

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU SEPT MARS DEUX MIL VINGT CINQ

N° RG 24/00290 – N° Portalis DBZT-W-B7I-GJYW

N°MINUTE : 25/132

Le dix janvier deux mil vingt cinq

Le tribunal judiciaire de Valenciennes, statuant en matière de protection sociale, siégeant au palais de justice de ladite ville, sous la présidence de :

M^me Aurélie LA ROSA, Vice-présidente, assistée de :

M. Pierre AUZERAL, assesseur représentant les travailleurs salariés

M. Alain PAPIN, assesseur représentant les travailleurs non salariés

En présence de M^me Léa PIANET, attachée de justice et de M^me Marie-Luce MAHE, faisant fonction de greffière

A entendu l’affaire suivante :

Entre :

Société [13], demanderesse, dont le siège social est sis [Adresse 18], représentée par Mme [L] [W], gérante

D’une part,

Et :

[11], défenderesse, dont le siège social est sis [Adresse 1], dispensée de comparaitre

D’autre part,

Puis, après avoir avisé les parties de ce que le jugement serait rendu le 07 Mars 2025 par mise à disposition au greffe et en avoir délibéré conformément à la loi, a statué dans les termes suivants :

EXPOSE DU LITIGE

Le 21 décembre 2023, la [2] ([9]) [17] a notifié à la société [13] un indu d’un montant de 182,02€ pour non-respect de la réglementation – délivrance/facturation d’un dispositif médical en dehors des conditions de prise en charge inscrites à la [15].

La société [13] a contesté cet indu le 30 décembre 2023 devant la commission de recours amiable, qui par décision du 08 avril 2024 a rejeté sa demande.

Le pôle social du tribunal judiciaire de Valenciennes a été saisi par lettre recommandée avec accusé de réception du 22 mai 2024.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 10 janvier 2025.

***

En cette circonstance, par observations orales reprenant les termes de ses conclusions, la société [13] demande au tribunal de débouter la [9] Roubaix Tourcoing de ses demandes, fins et conclusion, d’infirmer l’indu de 104,27€ et de condamner la [10] à rembourser la somme de 104,27€.

Pour l’essentiel, la société relève que la caisse lui reproche d’avoir délivré un coussin décubitus latéral de 35cm de large alors que la haute autorité de santé (HAS) préconise un coussin de 45cm de large, se basant sur un document de la [14] de 2011, qui ne représente que des préconisations alors que la société, a facturé en fonction de la nomenclature de la sécurité sociale où il n’est pas mentionné qu’un coussin standard doit faire plus de 45 cm de large.

Elle ajoute que le décubitus latéral est bien référencé au code LPP 6255801, de sorte qu’elle estime avoir délivré un décubitus latéral conforme à la nomenclature et ne peut être tenue responsable de l’éventuelle erreur de référencement du produit par le fabricant et/ou la direction de la sécurité sociale.

A l’audience, elle reconnait avoir effectué une erreur sur le coussin triangulaire et avoir réglé l’indu.

Pour sa part, la [3] Roubaix Tourcoing, dispensée de comparaitre sur sa demande, a transmis au tribunal par courrier réceptionné le 10 décembre 2024 des conclusions par lesquelles elle demande au tribunal de :

— débouter [13] de ses demandes, fins et conclusions,

— confirmer l’indu de 182,02€,

— condamner [13] à lui rembourser la somme de 182,02€,

— condamner le requérant aux éventuels frais et dépens de l’instance.

La caisse expose que selon les dispositions de l’article L.161-37 du code de la sécurité sociale, la haute autorité de santé (HAS) s’est réunie en [8] ([7]) au cours de laquelle ont été définies les conditions de prescriptions et d’utilisation du dispositif d’aide technique à la posture en position allongée.

Elle soutient que la société [13] a délivré et facturé deux coussins de positionnement qui n’étaient pas conformes à la réglementation en ce que d’une part, le coussin triangulaire a été facturé sous le code LPP du coussin modulaire de base alors qu’une base ne peut être prescrite et délivrée sans association avec un plot au minimum et en ce que d’autre part, le coussin de décubitus latéral a été facturé sous le code LPP du coussin de positionnement standard alors que sa largeur étant de 35cm, la facturation n’est pas cohérente avec la largeur minimale de 45cm définie par la [14]. Elle ajoute que ce coussin ne peut être considéré comme un plot car il n’est pas facturé en tant que coussin modulaire et que le médecin conseil a estimé que ce coussin ne correspond pas à la prescription puisqu’il ne permet pas la mise en flexion des genoux et le positionnement en abduction modérée des hanches.

Le délibéré a été fixé au 07 mars 2025.

MOTIFS DU JUGEMENT

À titre liminaire, il convient de relever que la société [13] reconnait avoir bénéficié à tort du remboursement par la caisse du coussin triangulaire d’un montant de 77,75€.

Le bien-fondé de l’indu relatif au remboursement du coussin triangulaire n’étant pas contesté, il convient dès lors de statuer uniquement sur le bien-fondé de l’indu relatif au coussin de décubitus latéral d’un montant de 104,27€.

Sur le bien-fondé de l’indu

L’article L.165-1 du code de la sécurité sociale prévoit que le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17, incluant certaines catégories d’aides techniques à usage individuel favorisant l’autonomie de la personne et dont la fonction n’est pas l’aménagement du logement de l’usager, et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37. L’inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d’indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d’utilisation et de distribution.

L’inscription sur la liste peut déterminer au sein d’une même catégorie de produits ou de prestations une ou plusieurs classes, définies, d’une part, en fonction du caractère primordial du service rendu et, d’autre part, en fonction du rapport entre ce service et le tarif ou le prix envisagé. La classe ou, le cas échéant, l’une au moins des classes déterminées a vocation à faire l’objet d’une prise en charge renforcée, par l’application des dispositions des articles L. 165-2, L. 165-3 ou L. 871-1.

L’inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa des produits répondant pour tout ou partie à des descriptions génériques particulières peut être subordonnée au dépôt auprès de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, par les exploitants ou distributeurs au détail, d’une déclaration de conformité aux spécifications techniques des descriptions génériques concernées. L’inscription de ces produits sur la liste prend la forme d’une description générique renforcée permettant leur identification individuelle. La déclaration de conformité est établie par un organisme compétent désigné à cet effet par l’agence précitée.

La liste des descriptions génériques renforcées mentionnées au troisième alinéa est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, selon une procédure et dans des conditions déterminées par décret en Conseil d’Etat, compte tenu de l’intérêt pour la santé publique que présentent les produits relevant de ces descriptions ou de leur incidence sur les dépenses de l’assurance maladie.

L’inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa peut également être subordonnée, à l’initiative des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, à une procédure de référencement visant à sélectionner les produits et, le cas échéant, les prestations associées pris en charge, selon des critères fondés sur le respect de spécifications techniques, sur la qualité des produits et prestations, sur le volume des produits et prestations nécessaires pour garantir un approvisionnement suffisant du marché ainsi que sur l’intérêt des conditions tarifaires proposées au regard de l’objectif d’efficience des dépenses d’assurance maladie.

La mise en œuvre de la procédure de référencement prévue au cinquième alinéa peut déroger aux articles L. 165-2, L. 165-3, L. 165-3-3 et L. 165-4 dans des conditions précisées par décret en Conseil d’Etat. Les produits et prestations ainsi sélectionnés sont référencés pour une période maximale de deux ans, le cas échéant prorogeable un an, pour une catégorie de produits et prestations comparables. La procédure peut conduire à exclure de la prise en charge, pour la période précédemment mentionnée, les produits ou prestations comparables les moins avantageux au regard des critères de sélection. La procédure de référencement ne peut conduire à placer, pour un produit ou une prestation remboursable, une entreprise en situation de monopole.

Les conditions d’application du présent article, notamment les conditions d’inscription sur la liste, les conditions de mise en œuvre, le cas échéant, de la procédure de référencement, ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission sont fixées par décret en Conseil d’Etat.

La procédure et les conditions d’inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité, leur mode d’utilisation et, le cas échéant, selon le recours à la procédure de référencement.

L’inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa d’un produit ou d’une prestation sous forme de nom de marque ou de nom commercial est subordonnée à la transmission de la certification de conformité à la charte mentionnée à l’article L. 162-17-9 ou à un engagement de l’entreprise à se faire certifier dans un délai et dans des conditions fixés par décret, sauf dans le cas où elle déclare sur l’honneur qu’elle ne diligente pas d’activité visée par la charte et la certification.

En cas de manquement par un exploitant à un engagement mentionné à l’avant-dernier alinéa du présent article, les produits et les prestations inscrits par cet exploitant sont radiés de la liste mentionnée au premier alinéa.

L’article L.161-37 du code de la sécurité sociale prévoit en son alinéa 1 que La Haute Autorité de santé, autorité publique indépendante à caractère scientifique, est chargée de procéder à l’évaluation périodique du service attendu des produits, dont les aides techniques à usage individuel favorisant l’autonomie de la personne, actes ou prestations de santé et du service qu’ils rendent, et contribuer par ses avis à l’élaboration des décisions relatives à l’inscription, au remboursement et à la prise en charge par l’assurance maladie des produits, dont les aides techniques à usage individuel favorisant l’autonomie de la personne, actes ou prestations de santé ainsi qu’aux conditions particulières de prise en charge des soins dispensés aux personnes atteintes d’affections de longue durée. A cet effet, elle émet également un avis sur les conditions de prescription, de réalisation ou d’emploi des actes, produits, dont les aides techniques à usage individuel favorisant l’autonomie de la personne, ou prestations de santé ainsi que sur leur efficience. Elle réalise ou valide notamment les études médico-économiques nécessaires à l’évaluation des actes mentionnés à l’article L. 162-1-8 et des produits, dont les aides techniques à usage individuel favorisant l’autonomie de la personne, et technologies de santé. Un décret en Conseil d’Etat précise les cas dans lesquels cette évaluation médico-économique est requise, en raison notamment de l’amélioration du service attendu de l’acte, de l’amélioration du service médical rendu par le produit ou la technologie et des coûts prévisibles de son utilisation ou prescription, et les conditions dans lesquelles elle est réalisée, notamment les critères d’appréciation et les délais applicables.

En l’espèce, le Docteur [Z] a prescrit par deux ordonnances du 03 décembre 2020 au profit de Mme [H] [R] l'« achat d’un coussin de positionnement des hanches et des genoux pour patient polyhandicapé en position allongée » et l'« achat d’un coussin de positionnement standard pour personne polyhandicapé en position allongée. »

Le 30 juillet 2021, la société [13] a adressé à la [2] une feuille de soins pour le remboursement d’un « coussin triangulaire XL » d’un prix unitaire de 129,58€, pour lequel la société ne conteste pas le remboursement à tort ainsi que d’un « coussin de décubitus latéral 200x35 » d’un prix unitaire de 173,79€ pour lequel, la société conteste en revanche le refus de remboursement.

Le code LPP 6255801 indiqué sur la feuille de soins concernant ce coussin désigne un « coussin série de positionnement, standard, hanches + genoux, Pharmaouest ».

Au soutien de ses prétentions, la caisse fait référence à la définition des conditions de prescription et d’utilisation du dispositif d’aide technique à la posture en position allongée établie par la [7] dans son avis du 08 mars 2011, indiquant que le coussin de série de positionnement, standard ou modulaire, est destiné en position allongée, à la mise en flexion de l’articulation des deux genoux et le positionnement en abduction modérée des hanches et que le coussin standard est constitué de deux éléments dissociables ou non et doit avoir une largeur supérieure ou égale à 45cm.

Il convient néanmoins de rappeler que cet avis n’a pas de valeur réglementaire et par conséquent ne trouve pas à s’appliquer, les conditions de prise en charge figurant dans cet avis n’étant pas reprises sur la [15].

Il est en outre versé aux débats le formulaire enregistré sous le n°518868 déposé le 1er juillet 2019 par la société [16] en vue d’obtenir l’identification de différents produits commercialisés sous la description générique « Titre I / 1220471 [nouvellement sous le code 6255801] Coussin de série de positionnement standard des hanches et des genoux » dont le :

Coussin semi-flowler [5]oussin demi-lune [5]oussin décubitus latéral [5]oussin décubitus slim [5]oussin dorsal [5]oussin Deku têtière [5]oussin demi-lune [6]oussin décubitus latéral [6]oussin dorsal CAREWAVE REVERSOCoussin semi-fowler PHARMATEX POZ’IN’FORMCoussin semi-fowler LENZING POZ’IN’FORMCoussin décubitus semi-latéral PHARMATEX POZ’IN’FORMCoussin décubitus semi-latéral LENZING POZ’IN’FORMCoussin semi-latéral positionnement 30° en viscoélastique FITLEGFITLEG EVOFITLEG ANTIGLISSE + ACCESSOIRE

Le 02 décembre 2019, le bureau des produits de la santé près la Direction de la sécurité sociale informait la société que le dossier susvisé faisait l’objet d’une acceptation : « [votre dossier n°518868 a été accepté (demande de code spécifique pour l’inscription sur la liste des produits et prestations)]

Bonjour, votre dossier n°518868 a été accepté le 02/12/2019. Le code individuel qui vous a été attribué concernant ce dossier est le : 6255801. (…) »

Le coussin décubitus latéral [4] ayant ainsi fait l’objet d’une inscription par le bureau des produits de la santé, sous le code LPP 6255801 – Coussin de série de positionnement standard des hanches et des genoux, il ne pourrait être retenu qu’il ne correspond pas aux conditions de prise en charge prévues sous ce code.

Dès lors, le coussin facturé par la société [13] correspondant aux conditions de prise en charge inscrite à la liste des produits et des prestations et répondant à la prescription établie par le Docteur [Z], il convient de faire droit à la demande de la société [13] et de condamner la [12] au remboursement du coussin décubitus latéral (6255801) figurant sur la feuille de soins du 30 juillet 2021 d’un montant de 104,27€.

*

La [12] qui succombe sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort et prononcé par mise à disposition au greffe le 07 mars 2025,

Condamne la [12] au remboursement du coussin décubitus latéral (6255801) figurant sur la feuille de soins du 30 juillet 2021 d’un montant de 104,27€ (cent quatre euros et vingt-sept centimes) ;

Condamne la [12] aux dépens ;

Précise que le présent jugement est susceptible d’un pourvoi en cassation dans le délai de deux mois à compter de sa notification.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE

N° RG 24/00290 – N° Portalis DBZT-W-B7I-GJYW

N° MINUTE : 25/132