Entrée en vigueur le 19 décembre 2008
Modifié par : LOI n°2008-1330 du 17 décembre 2008 - art. 98
Les tarifs des honoraires et frais accessoires dus par la caisse primaire d'assurance maladie aux praticiens et auxiliaires médicaux, à l'occasion des soins de toute nature, le tarif des médicaments, frais d'analyses, d'examens de laboratoire, des produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1 et des prothèses dentaires inscrites sur la liste prévue à l'article L. 162-1-7 concernant les bénéficiaires du présent livre sont les tarifs applicables en matière d'assurance maladie, sous réserve des dispositions spéciales fixées par arrêté interministériel. Toutefois, les tarifs des produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1 et délivrés en application du 1° de l'article L. 431-1 sont majorés par application d'un coefficient déterminé par arrêté dans la limite des frais réellement exposés lorsque leur prix n'est pas fixé conformément à l'article L. 165-3. Ce coefficient s'applique également à la cotation des prothèses dentaires établie dans la liste prévue à l'article L. 162-1-7.
Les praticiens et auxiliaires médicaux ne peuvent demander d'honoraires à la victime qui présente la feuille d'accident prévue à l'article L. 441-5, sauf le cas de dépassement de tarif dans les conditions prévues à l'article L. 162-35 et dans la mesure de ce dépassement.
A la suite d'un accord conclu entre le Gouvernement et les partenaires sociaux qui gèrent la branche accidents du travail, l'article 98 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2009 a contribué à améliorer la prise en charge de certains frais de santé, […] optique, dispositifs médicaux individuels tels que fauteuils roulants pour handicapés). […] L'arrêté du 3 février 2009 portant fixation du montant du coefficient mentionné à l'article L. 432-3 du code de la sécurité sociale, […] à la condition qu'elles soient inscrites sur la liste prévue à l'article L. 161-1-7 du code de la sécurité sociale. […]
Lire la suite…L'arrêté du 3 février 2009 portant fixation du montant du coefficient mentionné à l'article L. 432-3 du code de la sécurité sociale prévoit un remboursement à 150 % sur la base définie par la sécurité sociale. Cette indemnisation concerne certains produits d'appareillage (fourniture, réparation et renouvellement inclus) s'ils se révèlent médicalement justifiés et liés à la nécessité du traitement et s'ils font partie de la « liste des produits et prestations » établie par la sécurité sociale.
Lire la suite…[…] Monsieur C Z contestait la date de consolidation, fixée au 3 novembre 2008, par la Caisse de Mutualité Alpes Vaucluse estimant que les soins relatifs à cet accident, notamment dentaires, n'étaient pas terminés. […] Les dispositions de l'article L 432-3 du Code de la sécurité sociale, rappelées ci dessus, et relatif aux prestations en nature servies dans le cadre de la législation sur les accidents du travail et maladies professionnelles, fait expressément référence à celle de l'article L 162-1-7 du même code et dont il résulte que ' la prise en charge ou le remboursement de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article '
[…] En application des articles L. 431-1 et L. 432-1du code de la sécurité sociale, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie prend en charge la couverture des frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et accessoires liés à un accident du travail et verse directement aux praticiens, pharmaciens et auxiliaires médicaux le montant des prestations ; en application de l'article L. 432-3 du code de la sécurité sociale, les praticiens et auxiliaires médicaux ne peuvent pas demander d'honoraires à la victime qui présente la feuille d'accident et, sauf dépassement de tarif, il n'est pas prévue une participation financière de l'assuré.
Il résulte des dispositions des articles L.200-3, L.221-1 et L.221-4 du code de la sécurité sociale que tout projet de mesure législative ou réglementaire "ayant des incidences sur l'équilibre financier de la branche" accidents du travail et maladies professionnelles, laquelle fait l'objet d'une gestion financière distincte de la branche assurance maladie, doit être soumis pour avis à la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles. La circonstance qu'en application de l'article L. 432-3 du code de la sécurité sociale, les tarifs des prestations en nature concernant les bénéficiaires des dispositions relatives aux accidents du travail et maladies professionnelles soient ceux applicables en matière d'assurance maladie est sans incidence sur cette obligation.
[…] 4°, 6°, 7°, 8° et 13° de l'article L. 311-3 auquel renvoie l'article L. 412-2, le délai imparti à l'employeur ne commence à courir que du jour où il a été informé de l'accident. » En cas de carence de l'employeur, la déclaration à la caisse peut être faite par la victime ou ses représentants jusqu'à l'expiration de la deuxième année qui suit l'accident. ( article L.441-2 alinéa 2 du Code de la sécurité sociale). […] Article L.441-5 du code de la sécurité sociale « L'employeur est tenu de délivrer une feuille d'accident nécessaire à l'indemnisation au titre du présent livre. […] sans préjudice de l'application des dispositions du chapitre Ier du titre IV du livre Ier et de l'article L. 432-6, […]
Lire la suite…