ARRÊT N°

R.G. : 11/02837

XXX

TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE DU VAUCLUSE

Jugement du 12 mai 2011

CAISSE DE MUTUALITÉ SOCIALE AGRICOLE ALPES-VAUCLUSE

C/

Z

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 14 JANVIER 2014

APPELANTE :

CAISSE DE MUTUALITÉ SOCIALE AGRICOLE ALPES-VAUCLUSE

XXX

XXX

représentée par Maître Christian DEMBA de la SELARL DEMBA-ICKOWICZ, avocat au barreau de CARPENTRAS

INTIMÉ :

Monsieur C Z

Né le XXX à XXX

XXX

XXX

représenté par Maître Xavier FORTUNET de la SCP FORTUNET ET ASSOCIES, avocat au barreau D’AVIGNON, plaidant par Maître Claire VALENTIN, avocate au même barreau

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Monsieur Gilles ROLLAND, Président,

Monsieur Philippe SOUBEYRAN, Conseiller,

Madame Anne DELIGNY, Vice-Présidente placée,

GREFFIER :

Madame Martine HAON, Greffier, lors des débats et du prononcé de la décision

DÉBATS :

à l’audience publique du 12 Novembre 2013, où l’affaire a été mise en délibéré au 14 Janvier 2014

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, rendu en dernier ressort, prononcé et signé par Monsieur Gilles ROLLAND, Président, publiquement, le 14 Janvier 2014, date indiquée à l’issue des débats.

FAITS PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Monsieur C Z, né le XXX, exerçant la profession d’aide foreur puisatier était blessé lors d’un accident de travail survenu le 17 avril 2008.

Ce jour-là, vers 11 heures, alors qu’il travaillait sur un chantier de forage, un raccord de flexible d’air comprimé, en pression, se déconnectait à hauteur de sa tête. Ce choc lui occasionnait un fracas de la face, une fracture complexe du massif facial, la subluxation et la luxation de plusieurs dents. A la suite de cet accident, il était transporté à l’hôpital, admis en réanimation et subissait plusieurs interventions chirurgicales.

Monsieur C Z contestait la date de consolidation, fixée au 3 novembre 2008, par la Caisse de Mutualité Alpes Vaucluse estimant que les soins relatifs à cet accident, notamment dentaires, n’étaient pas terminés.

En application des articles R 142-33 et R 142-37 du Code de la sécurité sociale, et selon les dispositions spécifiques aux salariés agricoles, le président du Tribunal des affaires de sécurité sociale du Vaucluse désignait un expert en l’absence de conciliation.

Après une première expertise, effectuée dans les conditions de l’article R 149-29, et confiée au docteur X, Monsieur C Z réitérait sa contestation sur ses soins dentaires.

Le tribunal ordonnait alors une nouvelle expertise afin de :

— déterminer le nombre d’implants, à installer en rapport, hors état antérieur, avec les conséquences directes de l’accident de travail du 17 avril 2008,

— évaluer le coût et la durée prévisible du traitement.

Retraçant les doléances de la victime ce second expert le docteur A écrivait dans son rapport :

Monsieur Z se plaint que depuis son accident des dents ont dû être extraites. Il n’a plus de dents en bouche actuellement.

Il porte des appareils complets haut et bas. Ce sont des appareils provisoires qui ne tiennent pas, ce qui le gêne énormément pour manger.

Monsieur Z ne supporte pas du tout l’appareil du bas, ce qui fait qu’il est gêné pour manger et avale sans mâcher.

Pour l’appareil du haut, il le fait tenir en place grâce à de la colle, qu’il doit mettre tous les matins, ce qui l’éc’ure.

De plus, la colle et les pastilles utilisées pour nettoyer l’appareil ont un coût qu’il trouve relativement important.

Parfois, Monsieur Z a des irritations sous la prothèse, au niveau du palais. Il doit donc enlever son appareil quelques jours et utiliser des bains de bouche pour que cela cicatrise.

L’expert concluait ainsi son examen :

Pour retrouver son état initial, il va être nécessaire de remplacer 4 dents.

Lors de son accident Monsieur Z a perdu 4 dents : les 11, 21, 22 et 33.

Une solution implantaire a été proposée par son dentiste.

Les implants à prendre en compte sont les implants remplaçant les dents avulsées

lors de l’accident du travail du 17 avril 2008.

Le coût d’un implant est d’environ 1.000 euros auquel il est nécessaire de rajouter le prix de la prothèse unitaire qui est aussi environ de 1.000 euros.

Le montant sera donc de : 2.000 euros x 4 = 8.000 euros.

Si une greffe osseuse est nécessaire dans le secteur maxillaire, il faut estimer son coût à environ 1.500 euros, qui sera à ajouter au montant des implants et coiffes.

La durée moyenne du traitement peut être estimée à 18 mois.

Le dentiste conseil de l’organisme social s’opposait à cette demande considérant que :

'Ces conclusions évaluent le coût d’acte, d’un traitement et de sa durée ne figurent pas à la nomenclature générale des actes professionnels qui précisent la cotation des actes pris en charge.'

Par jugement du 10 mars 2011 le Tribunal entérinait les conclusions de l’expert et décidait que :

— la Caisse de Mutualité Sociale Agricole de Vaucluse devra prendre en charge les implants remplaçant les dents avulsées lors de l’accident du travail du 17 avril 2008,

— le coût d’un implant étant d’environ 1.000 euros auquel il est nécessaire de rajouter le prix de la prothèse unitaire qui est aussi environ de 1.000 euros le montant total de la prise en charge sera donc de 8.000 euros,

— si une greffe osseuse est nécessaire dans le secteur maxillaire, la Caisse devra également en assumer la prise en charge à savoir environ 1.500 euros qui sera à ajouter au montant des implants et coiffes.

La Caisse a régulièrement relevé appel de cette décision et soutient que :

— l’article L 432-3 du Code de la sécurité sociale dispose que :

«Les tarifs des honoraires et frais accessoires dus par la caisse primaire d’assurance maladie aux praticiens et auxiliaires médicaux, à l’occasion des soins de toute nature, le tarif des médicaments, frais d’analyses, d’examens de laboratoire, des produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l’article L, 165-1 et des prothèses dentaires inscrites sur la liste prévue à l’article L. 162-1-7 concernant les bénéficiaires du présent livre sont les tarifs applicables en matière d’assurance maladie, sous réserve des dispositions spéciales fixées par arrêté interministériel.

Toutefois, les tarifs des produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l’article L, 165-1 et délivrés en application du 7° de l’article L, 431-1 sont majorés par application d’un coefficient déterminé par arrêté dans la limite des frais réellement exposés lorsque leur prix n’est pas fixé conformément à l’article L.165-3. Ce coefficient s’applique également à In cotation des prothèses dentaires établie dans la liste prévue à l’article L. 162-1-7. »

— le refus de prise en charge est donc fondé et le recours doit être rejeté.

En cet état Monsieur C Z a déposé une demande d’examen d’une question prioritaire de constitutionnalité par un écrit distinct et motivé.

Par arrêt distinct la Cour a transmis à la cour de Cassation la question prioritaire de constitutionnalité, tandis que par arrêt en date du 27 novembre 2012 elle a Sursis à statuer au fond sur les demandes des parties ;

Suivant arrêt en date du 28 février 2013, la cour de cassation a dit n’y avoir lieu de renvoyer au Conseil constitutionnel la question prioritaire de constitutionnalité ;

L’affaire revient donc en l’état, compte tenu de la date de renvoi contradictoire fixée à ce jour ;

La MSA du Gard, confirmant ses premières écritures, précise que son médecin conseil a justement contesté les conclusions de l’expert dès lors qu’il se livre à l’évaluation du coût d’actes, traitement et de sa durée qui ne figurent pas à la nomenclature générale des actes professionnels qui précisent la cotation des actes pris en charge ;

Monsieur Z, développant ses conclusions à l’audience, conclut à la confirmation du jugement déféré et fait valoir que :

il accepte les conclusions de l’expert Y, et dont la MSA ne conteste pas la pertinence s’agissant de la mise en place d’implants, compte tenu de ce qu’il ne supporte pas le traitement par prothèse amovible ;

l’article L 432-3 du code de la sécurité sociale, qui ne réglemente pas le tarif des actes désignés, n’est pas exclusif de la prise en charge de traitements différents ;

la convention internationale dite 102 de l’OIT garantit la prise en charge des soins dentaires sans limite ;

La MSA doit donc assurer la prise en charge de ce traitement ;

Il réclame en outre le paiement de la somme de 1.800,00 euros par application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Les dispositions de l’article L 432-3 du Code de la sécurité sociale, rappelées ci dessus, et relatif aux prestations en nature servies dans le cadre de la législation sur les accidents du travail et maladies professionnelles, fait expressément référence à celle de l’article L 162-1-7 du même code et dont il résulte que ' la prise en charge ou le remboursement de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article '

Il en résulte que c’est à tort que les premier juges ont validé le rapport d’expertise du docteur A, qui a analysé la nature des travaux dentaires nécessaires pour la mise en place d’implants jugés nécessaires et évalué leur coût et celui des interventions de chirurgie dentaires subséquentes, tous actes qui ne figurent pas sur la liste des actes pris en charge par l’assurance maladie ;

La convention internationale 102 concernant la sécurité sociale, et spécialement son article 34 énonce la nature des soins médicaux qui doivent être dispensés aux personnes en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle, y inclus les soins dentaires;

Cependant, la généralité de cette exigence, qui constitue une norme minimum, n’est pas exclusive de mesures d’adaptation propres à chaque pays signataire pour fixer la nature des soins et les modalités de prise en charge et ne signifie donc pas que tous les soins quels qu’ils soient doivent être pris en charge;

Dans ces conditions, en subordonnant la prise en charge des prestations en nature au titre de la législation sociale, à leur inscription préalable sur une liste ne présente en aucun cas une violation de la dite convention;

Le jugement doit donc être infirmé et il doit être pris acte de la position du dentiste conseil de la MSA ;

Monsieur Z doit être débouté de sa demande d’application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

LA COUR

Vu l’arrêt de la cour de cassation en date du 28 février 2013 ayant dit n’y avoir lieu de renvoyer au Conseil Constitutionnel la question prioritaire de constitutionnalité ;

— Infirme le jugement déféré, et statuant à nouveau :

— Prend acte de la position du dentiste conseil de la Mutualité Sociale Agricole;

— Rejette la demande d’application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Arrêt signé par Monsieur Gilles ROLLAND, Président, et par Madame Martine HAON, Greffier.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT