AFFAIRE : N° RG 18/02798

N° Portalis DBVC-V-B7C-GFMS

Code Aff. :

ARRET N°

C.P

ORIGINE : Décision du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de CAEN en date du 30 Août 2018 – RG n° 2015.0440

Décision du Tribunal Judiciaire de Caen en date du 15 mars 2021

COUR D’APPEL DE CAEN

2ème chambre sociale

ARRET DU 23 JANVIER 2025

APPELANT :

Monsieur [N] [U]

[Adresse 2]

[Localité 4]

Représenté par M^e Franck MICHELET, avocat au barreau de REIMS

INTIMEE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par Mme [J], mandatée

DEBATS : A l’audience publique du 28 novembre 2024, tenue par Monsieur LE BOURVELLEC, Conseiller, Magistrat chargé d’instruire l’affaire lequel a, les parties ne s’y étant opposées, siégé en présence de M. GANCE, Conseiller, pour entendre les plaidoiries et en rendre compte à la Cour dans son délibéré

GREFFIER : M^me GOULARD

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M^me CHAUX, Présidente de Chambre,

M. LE BOURVELLEC, Conseiller,

M. GANCE, Conseiller,

ARRET prononcé publiquement le 23 janvier 2025 à 14h00 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, le délibéré ayant été initialement fixé au 6 février 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile et signé par M^me CHAUX, présidente, et M^me GOULARD, greffier

La cour statue sur les appels régulièrement interjetés par :

— M. [U] d’un jugement rendu le 30 août 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Caen dans un litige l’opposant à la caisse primaire d’assurance maladie Calvados,

— la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados d’un jugement rendu par le tribunal judiciaire de Caen le 15 mars 2021 dans le litige l’opposant à M. [U].

FAITS ET PROCEDURE

A la suite du contrôle de son activité initié le 26 septembre 2013, M. [N] [U], chirurgien dentiste, a reçu notification le 13 octobre 2014 par le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados (la caisse) des griefs suivants, retenus à son encontre :

— actes non médicalement justifiés,

— actes réalisés de façon non conforme aux données acquises de la science,

— facturations non conformes à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP),

— doubles facturations.

Par courrier du 6 janvier 2015, la caisse a informé M. [U] que les suites réservées au contrôle consisteraient en une mise en garde, confirmée par courrier du 16 janvier 2015 et la récupération des sommes indûment perçues, récapitulée dans un tableau notifié le 8 janvier 2015 fixant à 4 433,62 euros le montant de l’indu.

Cette décision a été confirmée par la commission de recours amiable de la caisse en sa séance du 28 avril 2015.

Contestant cette décision, M. [U] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Calvados le 4 juin 2015.

Par jugement du 30 août 2018, cette juridiction a :

— déclaré recevable l’action introduite par M. [U] à l’encontre de la décision rendue par la commission de recours amiable de la caisse le 28 avril 2015,

— constaté que la procédure diligentée par le service médical de la caisse est régulière,

Avant dire droit :

— ordonné une expertise médicale sur pièces et désigné M. [V], expert, pour y procéder,

— fixé la rémunération de l’expert à 400 euros,

— dit que la caisse supportera les frais d’expertise,

— renvoyé l’examen de l’affaire à l’audience du 27 mai 2019,

— rappelé que la procédure est gratuite et sans frais.

M. [U] a interjeté appel de cette décision par déclaration du 28 septembre 2018 (RG n°18/2798).

L’expert a déposé son rapport le 26 novembre 2019.

Par jugement du 15 mars 2021, le tribunal judiciaire du Caen, auquel a été transféré le contentieux relevant du tribunal des affaires de sécurité sociale à compter du 1er janvier 2019, a :

Vu le jugement du 30 août 2018,

Vu le rapport de l’expert en date du 15 octobre 2019,

— annulé l’expertise du docteur [V], désigné en qualité d’expert par jugement du 30 août 2018,

— infirmé la décision de rejet de la commission de recours amiable du 28 avril 2015,

— débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires,

— débouté M. [U] de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile,

— laissé les dépens à la charge de la caisse, en ce compris les frais d’expertise.

La caisse a interjeté appel de cette décision par déclaration du 6 avril 2021 (RG n°21/992).

Les deux dossiers ont été joints sous le numéro de répertoire général le plus ancien.

Par arrêt du 24 mars 2022, la présente cour a :

Statuant dans les limites des appels :

— constaté que les dispositions du jugement en date du 30 août 2018 ne sont pas remises en cause

— infirmé le jugement du 15 mars 2021 sauf en ce qu’il a annulé l’expertise de M. [V],

Statuant à nouveau :

— condamné M. [U] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados la somme de 907, 97 euros au titre des griefs 3, 4, 5 et 6 de la notification du 8 janvier 2015 (facturation non conforme à la NGAP, actes non remboursables, facturation non conforme à la NGAP, double facturation et actes non réalisés),

— rejeté la fin de non-recevoir tirée de la nouveauté de la demande d’expertise,

Avant dire droit sur l’indu réclamé par la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados au titre des griefs 1 et 2,

— ordonné une expertise médicale sur pièces et désigné pour y procéder M. [T] [P], expert judiciaire près la cour d’appel de Paris, demeurant [Adresse 6] avec la mission de :

— convoquer les parties en cause ainsi que leur conseil et leur médecin conseil,

— prendre connaissance de tous les documents utiles,

— se faire remettre si nécessaire tous les dossiers médicaux des patients soignés dont le dossier est litigieux (dossiers 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11 et 12) soignés par M. [U], détenus par celui-ci et la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados,

— dire si les actes fondant les griefs sont médicalement justifiés ou non ou ont été réalisés sans être conformes aux données acquises de la science (griefs 1 et 2),

— faire toute observation utile pour éclairer la cour dans la solution du litige,

— dit que les parties et tout tiers détenteur, en ce compris le service médical de la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados, devront remettre sans délai à l’expert tout document qu’il estimera utile à l’accomplissement de sa mission,

— dit qu’en cas d’empêchement ou de refus de l’expert, il sera procédé à son remplacement par ordonnance,

— dit que l’expert devra accomplir sa mission conformément aux dispositions des articles 263 et suivants du code de procédure civile notamment en ce qui concerne le caractère contradictoire des opérations,

— dit que l’expert est autorisé à s’adjoindre tout spécialiste de son choix sous réserve d’en informer le magistrat désigné pour suivre les opérations d’expertise,

— dit que l’expert devra déposer son rapport définitif et sa demande de rémunération au greffe de la deuxième chambre sociale dans un délai de quatre mois à compter de l’acceptation de sa mission, sauf prorogation dûment autorisée,

— fixé la consignation à valoir sur la rémunération de l’expert à la somme de 1400 euros,

— dit que la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados réglera cette consignation avant le 24 avril 2022,

— désigné M^me Acharian, conseillère, pour suivre les opérations d’expertise,

— dit que l’examen de l’affaire sera renvoyé à l’audience du 24 novembre 2022 à 9 heures, en la salle habituelle des audiences de la deuxième chambre sociale de la cour d’appel de Caen, [Adresse 7] à [Localité 5], la présente décision valant convocation des parties,

— réservé les dépens et frais irrépétibles.

M. [U] a formé un pourvoi contre cet arrêt .

Par arrêt du 6 juin 2024, la Cour de cassation a, en application de l’article 1014 alinéa 1er du code de procédure civile, dit n’y avoir lieu de statuer par décision spécialement motivée sur ce pourvoi et l’a rejeté. M. [U] a été débouté de sa demande formée au titre de l’article 700 du code de procédure civile, condamné à payer la somme de 3000 euros à la caisse sur ce même fondement et condamné aux dépens.

M. [T] [P], expert, a déposé son rapport le 20 février 2023.

Par conclusions reçues au greffe le 1er juillet 2024 et soutenues oralement à l’audience, M. [U] demande à la cour de :

Vu la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados en date du 28 avril 2015 notifiée le 6 mai 2015

Vu le jugement avant dire droit en date du 30 août 2018,

Vu l’arrêt en date du 22 mars 2022,

Confirmer la décision dont appel,

Vu le rapport du Docteur [P],

— dire n’y avoir lieu à répétition de l’indu,

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados à lui payer la somme de 9000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— statuer ce que de droit quant aux dépens.

La caisse primaire d’assurance maladie du Calvados, par la voix de sa représentante, sollicite oralement :

— l’homologation du rapport d’expertise et le paiement de la somme initialement réclamée au titre de l’indu

— que les frais d’expertise soient mis à la charge de M. [U]

— le rejet de la demande présentée par M. [U] au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle fait observer que le pourvoi de M. [U] a été rejeté, que l’expertise est favorable à la caisse, que les frais d’expertise sont plus importants que la somme initialement réclamée par la caisse, que l’analyse d’activité portait sur 36 patients et que le litige porte maintenant uniquement sur 11 patients. Elle 's’en rapporte à ses conclusions déposées antérieurement'.

Il est fait référence aux écritures des parties pour l’exposé des moyens présentés à l’appui de leurs demandes.

SUR CE, LA COUR

La cour ayant constaté, par arrêt du 24 mars 2022, que les dispositions du jugement du 30 août 2018 ne sont pas remises en cause et le pourvoi interjeté par M. [U] contre cet arrêt ayant été rejeté, le jugement du 30 août 2018 est définitif.

Il appartient dès lors à la cour de statuer sur l’appel interjeté par la caisse du jugement rendu le 15 mars 2021 par le tribunal judiciaire de Caen.

Seul est aujourd’hui en cause l’indu réclamé par la caisse au titre des griefs 1 et 2 : actes non médicalement justifiés et actes réalisés de façon non conforme aux données acquises de la science.

Il convient préalablement d’expliciter quelques éléments relatifs à la nomenclature des actes professionnels au titre des années 2010 – 2012:

SC 34 : pulpectomie coronaire et radiculaire avec obturation des canaux et soins consécutifs à un gangrène pulpaire (traitement global) groupe molaires.

SC 20 : pulpectomie coronaire et radiculaire avec obturation des canaux et soins consécutifs à un gangrène pulpaire (traitement global) groupe prémolaires.

4° soins de la pulpe et des canaux (ces soins ne peuvent être remboursés que si l’obturation a été effectuée à l’aide d’une pâte radio- opaque).

SPR 50 : couronne dentaire faisant intervenir une technique de coulée métallique, quand la dent ne peut être reconstituée de façon durable par une obturation.

Le ou les clichés radiographiques pré – opératoires, dont la nécessité médicale est validée scientifiquement, sont conservés dans le dossier du patient

ou

couronne dentaire unitaire à infrastructure céramique quand la dent ne peut être reconstituée de façon durable par une obturation.

Le ou les clichés radiographiques pré – opératoires, dont la nécessité médicale est validée scientifiquement, sont conservés dans le dossier du patient

SPR 57 : conception, adaptation et pose d’une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée à ancrage radiculaire (inlay -core).

L’expert a précisé que sa mission consistait en une analyse sur documents des dossiers des 11 patients pour lesquels les griefs ont été retenus par la caisse et non une analyse médico légale directe des patients, qu’il n’existait donc aucune possibilité d’évaluer les symptomatologies cliniques préalables aux soins, que les notes du service médical se référaient quasi – exclusivement à une analyse de clichés radiologiques.

Dossier n°1 :

Dents concernées par les griefs :

15 : actes non médicalement justifiés : SC 20 + SPR 50 (traitement endodontique, couronne)

17: acte non conforme aux données acquises de la science : SC 34 + SPR57 + SPR50 (traitement endodontique, inlay core et couronne)

Dent 15 : Le rapport d’expertise mentionne que :

— selon le service médical de la caisse et des clichés rétroalvéolaires du 1//7/2011, 29/7/2011 et 15/5/2012, la prémolaire ne nécessitait pas de traitement endodontique, ni de restauration prothétique par inlay core et couronne.

— griefs de la caisse : actes non médicalement justifiés : SC 20 + SPR 50 (traitement endodontique, couronne).

M. [U] a exposé, en cours d’expertise, qu’il avait dû faire face à une symptomatologie pulpaire en urgence. Devant la cour, il produit aux débats l’attestation de sa patiente exposant qu’elle est venue en avril 2012 consulter en urgence pour de très fortes douleurs sur la deuxième prémolaire supérieure droite.

Cependant, l’expert, en réponse aux dires du praticien, rétorque que l’attestation de la patiente, datée du 9 octobre 2014 qui cite une très forte douleur et avec exactitude sur la deuxième prémolaire supérieure droite est en contradiction avec la faible image d’atteinte coronaire distale. Il ajoute que dans le document du service médical, il n’est pas fait mention de l’urgence par le praticien et qu’en tout état de cause, la reconstitution prothétique n’était pas indiquée en première intention sauf à délabrer de manière considérable la dent, ce qui a été fait, non par nécessité d’un accès occlusal à la chambre palpaire mais sur une taille périphérique à visée prothétique et ce avant même la fin du traitement endodontique.

Ainsi, il est établi que les actes SC 20 + SPR 50 sont médicalement non justifiés, que les griefs exposés par le service médical de la caisse sont fondés, ce qui représente un indu de 33,74 euros et 75,25 euros soit 108,99 euros.

Dent 17 : Le rapport d’expertise mentionne que :

— selon le service médical de la caisse et le cliché rétroalvéolaire du 8/10/13, absence d’obturation de la racine disto – vestibulaire et défaut d’adaptation cervicale distal.

— grief de la caisse : actes non conformes aux données acquises de la science: SC 34 + SPR57 +SPR 50 (traitement endodontique, inlay core et couronne)

En cours d’expertise, M. [U] invoquait la présence d’une radio- opacité meilleure du TE (traitement endodontique) des canaux MV et P , ce qui est une amélioration du traitement.

L’expert rétorque que la reprise de ce traitement, actes SC 34 et SPR 50 (traitement endodontique et couronne) ne correspondent pas aux données acquises de la science, que les griefs exposés par le service médical sont justifiés mais que l’inlay core ( SPR 57 ) ne peut être retenu en grief ici.

Dès lors, il convient, conformément au tableau produit par la caisse, de retenir l’indu SPR 50 pour un montant de 75,25 euros.

Total indu pour le dossier n° 1 : 108,99 + 75,25 = 184,24 euros

Dossier n° 2 :

Dents concernées par les griefs :

18 : acte non médicalement justifié : SPR 50 (couronne)

25 : acte non médicalement justifié : SPR 50 (couronne)

27 : acte non médicalement justifié : SPR 50 (couronne)

34 : acte non médicalement justifié : SPR 50 (couronne)

44 : acte non médicalement justifié : SPR 50 (couronne)

Dent 18 : Le rapport d’expertise mentionne que :

— selon le service médical de la caisse et un cliché rétroalvéolaire du 11/3/2018, la molaire était porteuse d’une petite obturation occlusale à l’amalgame.

— grief de la caisse : acte non médicalement justifié : SPR 50 (couronne)

M. [U] fait valoir que la patiente, bruxomane, présentait une double infiltration mésiale et sous amalgame, justifiant le traitement et produit une attestation de celle – ci, datée du 12 octobre 2014, confirmant une douleur sur cette dent.

L’expert rétorque que le grief ici n’est pas le traitement endodontique mais la prothèse, qu’aucun délabrement antérieur avec perte de substance coronaire nécessitant une reconstruction prothétique au sens de la nomenclature et de l’indication médicale n’est présent.

Au vu de ces éléments, il convient de retenir que le grief d’acte non médicalement justifié est fondé, justifiant l’indu d’un montant de 75,25 euros.

Dent 25: Le rapport d’expertise mentionne que :

— selon le service médical de la caisse et un cliché rétroalvéolaire du 24/ 11/2011, la prémolaire était porteuse d’une petite obturation occlusale à l’amalgame.

— grief de la caisse : acte non médicalement justifié : SPR 50 (couronne)

Le docteur [U] invoque une symptomatologie pulpaire et une infiltration du gros amalgame.

L’expert relève l’absence de toutes images radiographiques pré-endodontiques sur laquelle serait visible une lésion sous obturation coronaire à l’amalgame. Il ajoute que la destruction coronaire initiale ne justifie pas d’une reconstruction aussi délabrante.

M. [U] souligne que la photo fournie montre un amalgame infiltré, qu’il était impossible de prévoir sur ces seuls éléments l’étendue de l’extension carieuse, qui, au moment du curetage, s’est avérée suffisamment profonde pour devoir réaliser le traitement endodontique , que la dent 25 participe à la fonction du groupe postérieur, ce qui appuie l’indication du traitement endodontique et des protections prothétiques.

L’expert maintient ses conclusions initiales, aucun élément factuel n’étant en faveur d’une reprise de carie sous obturation et l’argument, nouveau et non documenté de la fonction de groupe, ne justifiant pas un tel traitement.

Il convient au vu de ces éléments, de retenir que le grief d’acte non médicalement justifié est fondé. L’indu d’un montant de 75,25 euros sera retenu.

Dent 27 : Le rapport d’expertise mentionne que :

— selon le service médical de la caisse et un cliché rétroalvéolaire du 24/ 11/2011, la molaire était porteuse d’une obturation occlusale à l’amalgame.

— grief de la caisse : acte non médicalement justifié : SPR 50 (couronne)

M. [U] invoque une symptomatologie pulpaire et une infiltration du gros amalgame.

L’expert relève l’absence de toutes images radiographiques pré-endodontiques sur laquelle serait visible une lésion sous obturation coronaire à l’amalgame. Il ajoute que la destruction coronaire initiale ne justifie pas d’une reconstruction aussi délabrante par inlay core et couronne, que la fêlure de la mince crête marginale mésiale ne justifie que d’un soin conservateur et en rien un traitement endodontique de première intention.

M. [U] rétorque qu’il est difficile d’affirmer que seul un traitement restauratif était indiqué.

L’expert réplique que la fêlure de la seule crête marginale mésiale ne nécessitait aucunement de reconstruire en première intention par une couronne.

Le grief d’acte non médicalement justifié est donc fondé, justifiant un indu de 75,25 euros.

Dent 34 :

Le rapport d’expertise mentionne que :

— selon le service médical de la caisse, cette prémolaire ne nécessitait pas un traitement endodontique et de telles restaurations prothétiques, que seule la couronne a été facturée.

— grief de la caisse : acte non médicalement justifié : SPR 50 (couronne)

M. [U] invoque une symptomatologie pulpaire et douleurs après pose de composites.

L’expert relève l’absence de toutes images radiographiques pré-endodontiques sur laquelle serait visible une lésion sous obturation coronaire au composite . Il ajoute que la destruction coronaire initiale ne justifie pas d’une reconstruction aussi délabrante par inlay core et couronne, que le grief exposé par le service médical est justifié.

Il convient donc de retenir l’indu mentionné ( SPR 50 ) au tableau pour un montant de 75,25 euros.

Dent 44 : Le rapport d’expertise mentionne que :

— selon le service médical de la caisse, cette prémolaire, porteuse de deux petits composites ne nécessitait pas un traitement endodontique et de telles restaurations prothétiques, que seule la couronne a été facturée.

— grief de la caisse : acte non médicalement justifié : SPR 50 (couronne)

M. [U] invoque une symptomatologie pulpaire et douleurs après pose de composites.

L’expert relève l’absence de toutes images radiographiques pré-endodontiques sur laquelle serait visible une lésion sous obturation coronaire au composite . Il ajoute que la destruction coronaire initiale ne justifie pas d’une reconstruction aussi délabrante par inlay core et couronne, que le grief exposé par le service médical est justifié.

Il convient donc de retenir l’indu mentionné ( SPR 50 ) au tableau pour un montant de 75,25 euros.

Le montant total de l’indu pour le dossier n° 2 s’élève donc à la somme de 376,25 euros.

Dossier n° 3 :

Dents concernées par les griefs :

16 : actes non médicalement justifiés : SC 34 + SPR 57 + SPR 50 (traitement endodontique , inlay core et couronne)

18 : acte non conforme aux données acquises de la science : SPR 50 (couronne non adaptée en cervical mésial)

48 : actes non médicalement justifiés : SC 34 + SPR 57 + SPR 50 (traitement endodontique, inlay core et couronne)

Il convient de relever que le tableau produit par la caisse retient, s’agissant de la dent 18, le grief n° 3 : facturation non conforme à la NGAP – acte non remboursable, représentant un indu de 75,25 euros, inclus dans la somme de 907,97 euros que M. [U] a été condamné à payer par arrêt du 24 mars 2022.

Dès lors, il n’y a pas lieu d’examiner l’indu au titre de cette dent.

Dent 16 : Le rapport d’expertise mentionne que :

— selon le service médical de la caisse et un cliché rétroalvéolaire du 31 mai 2012, la molaire était porteuse d’une obturation occlusale à l’amalgame.

— grief de la caisse : actes non médicalement justifiés : SC 34 + SPR 57 + SPR 50 (traitement endodontique, inlay core et couronne)

M. [U] invoque une symptomatologie pulpaire au froid sous amalgame, lésion endo – parondontale localisée distale et atteinte de la furcation sur la réponse initiale, complétée ultérieurement par fêlure vestibulo- linguale et présence d’un délabrement coronaire ne pouvant être reconstitué durablement par une autre méthode.

L’expert relève que les signes cliniques 'symptomatologie pulpaire’ rapportés par le docteur [U] sont vagues et ne constituent pas un diagnostic. Il souligne une absence d’atteinte endo- parondontale en contradiction avec la note du praticien, que les zones septales mésiale et distale sont intactes, que les images de ligament desmodontal sont intactes, qu’on ne retrouve aucune parodontolyse de la zone de furcation ni de signes périphériques, de sorte que l’acte n’est pas médicalement justifié. Il ajoute qu’il n’existe aucune justification clinique à l’inlay core et la couronne, la perte initiale liée à une dépose de l’amalgame ne justifiant que d’une reconstitution en résine composite ou en méthode indirecte par onlay.

Il convient donc de retenir l’indu d’un montant de 57,36 euros + 85,79 euros + 75,25 euros soit 218,40 euros.

Dent 48 : Le rapport d’expertise mentionne :

— selon le service médical de la caisse et un cliché rétroalvéolaire, la molaire était porteuse d’une obturation à l’amalgame occluso- vestibulaire.

— grief de la caisse : actes non médicalement justifiés : SC 34 + SPR 57 + SPR 50 (traitement endodontique, inlay core et couronne)

L’expert a conclu que pour cette dent, les actes susvisés étaient médicalement justifiés, du fait de la symptomatologie, de la localisation et de l’étendue vestibulaire de l’atteinte carieuse.

L’indu sollicité par la caisse à ce titre d’un montant de 57,36 euros + 85,79 euros + 75,25 euros soit 218,40 euros ne sera donc pas retenu.

L’indu de la caisse au titre du dossier n° 3 s’élève à la somme de 218,40 euros.

Dossier n° 4 :

Dents concernées par les griefs :

14 : actes non médicalement justifiés : SC 20 + SPR 57 + SPR 50 (traitement endodontique, inlay core et couronne)

16 : acte non conforme aux données acquises de la science : SPR 50 (couronne non adaptée en cervical mésial)

36 : actes non médicalement justifiés : SC 34 + SPR 57 + SPR 50 (traitement endodontique, inlay core et couronne)

Dent 14 : Le rapport d’expertise mentionne que :

— selon le service médical de la caisse et un cliché rétroalvéolaire du 8 décembre 2011, la prémolaire était porteuse d’une obturation occluso- distale à l’amalgame et ne nécessitait pas un traitement endodontique.

— griefs de la caisse : actes non médicalement justifiés : SC 20 + SPR 57 + SPR 50 (traitement endodontique, inlay core et couronne).

M. [U] a invoqué en cours d’expertise une symptomatologie pulpaire et fêlure mésiale, infiltration et perte d’étanchéité sous amalgame occluso distale. Dent asymptomatique : nécrose pulpaire.

L’expert maintient qu’aucun élément objectif ne permet de justifier l’état pulpaire invoqué par le praticien. Il expose que sur les clichés fournis par le docteur [U] datés du 8 décembre 2011, il n’existe aucune atteinte carieuse décelable sous l’amalgame, que la nécrose pulpaire ne correspond pas à l’image, qu’il n’y a aucune lésion apicale décelable, que sur le cliché du 3 janvier 2012, la couronne de 14 est mise à plat, sans aucune justification clinique, les parois palatine et vestibulaire étant non infiltrées initialement.

Il en déduit que les actes ne sont pas médicalement justifiés.

Au vu de ces éléments , il convient de retenir l’indu visé par la caisse pour un montant de 85,79 euros et 75,25 euros soit la somme de 161,04 euros.

Dent 16 : Le rapport d’expertise mentionne :

— Amalgame mésio – occlusal, radiographie du 31/1/2012.

— grief de la caisse : actes non médicalement justifiés : SC 34 + SPR 57 + SPR 50 (traitement endodontique , inlay core et couronne).

M. [U] a invoqué auprès de l’expert une carie mésiale sous gingivale et symptomatologie au froid outre un saignement pulpaire à l’ouverture de la chambre.

L’expert maintient une absence de diagnostic endodontique. Il souligne que la symptomatologie au froid récuse la nécrose pulpaire et est évocatrice d’une pulpite réversible dont la prise en charge n’est pas endodontique en première intention. Le protocole académique est l’éviction carieuse, la mise en place d’une temporisation avec une protection pulpaire. Il indique que la photographie de la chambre d’accès montre une paroi mésiale parfaitement intacte après nettoyage carieux sans décoloration de dentine infiltrée. Le saignement pulpaire évoqué, une fois la chambre ainsi ouverte,est un truisme .

Il conclut que les actes litigieux ne sont pas médicalement justifiés et que les griefs exposés par le service médical sont justifiés.

Il convient donc de retenir l’indu pour la somme de 57,36 euros + 85,79 euros + 75,25 euros soit la somme de 218,40 euros.

Dent 36 : Le rapport d’expertise mentionne :

— Radiographie du 8/12/2011 amalgame occlusal

— grief de la caisse : actes non médicalement justifiés : SC 34 + SPR 50 (traitement endodontique et couronne)

M. [U] a invoqué auprès de l’expert une carie mésiale et infiltration sous amalgame, dent symptomatique au froid.

L’expert relève que la symptomatologie évoquée est celle d’une pulpite réversible liée à la carie occlusale, que le traitement endodontique n’était pas indiqué, que la restauration prothétique n’était pas indiquée sur l’état initial de perte de substance y compris après une éviction carieuse soigneuse, que l’état de délabrement coronaire visible sur les clichés per – endodontiques sont le fait d’une taille de la dent en périphérie pour une préparation prothétique avec mise à plat de la couronne et ce avant le traitement endodontique réalisé sans le champ opératoire, ces deux critères ne respectant pas les données acquises de la science et les règles de bonne pratique en endodontie.

En réponse, M. [U] expose qu’il est difficile d’évaluer la profondeur, que l’extension carieuse sur le cliché pré – opératoire est en contact avec l’amalgame présent qui est cassé en mésial et très volumineux, qu’il est aussi juxta – pulpaire , que le retrait de la carie et de l’amalgame attenant entraîne sans aucun doute le traitement endodontique.

L’expert souligne le délabrement conséquent de la couronne clinique, par action du praticien en préparant la dent pour une prothèse sans indication au stade du seul traitement endodontique.

Il conclut que les actes litigieux ne sont pas médicalement justifiés et que les griefs exposés par le service médical sont justifiés.

Il convient donc de retenir l’indu pour la somme de 57,36 euros + 75,25 euros soit la somme de 132,61 euros.

Le montant total de l’indu pour le dossier n° 4 s’élève donc à la somme de 512,05 euros.

Dossier 5 :

Dents concernées par les griefs :

13 : acte non conforme aux données acquises de la science: SPR 50

17 : actes non médicalement justifiés : SC 34 + SPR57 + SPR50 ( traitement endodontique, inlay core et couronne )

26 : actes non médicalement justifiés : SC 34 + SPR 57 + SPR50 ( traitement endodontique, inlay core et couronne ). Acte non conforme aux données acquises de la science : SPR 50

27 : actes non médicalement justifiés : SC 34 + SPR 57 + SPR 50 ( traitement endodontique, inlay core et couronne ). Acte non conforme aux données acquises de la science : SPR 50

44 : acte non conforme aux données acquises de la science : SPR 50 .

Dent 13 :

— grief de la caisse : acte non conforme aux données acquises de la science : SPR 50 par non adaptation marginale mésiale de la couronne

L’expert mentionne que le cliché parle de lui -même : absence d’adaptation marginale mésiale confirmée. Il conclut que le grief exposé par le service médical est justifié.

Il est précisé que cette dent a été refaite à titre gracieux et qu’elle est toujours en place.

Ce grief est donc établi. L’indu de 75,25 euros sera donc confirmé.

Dent 17 :

Le rapport d’expertise mentionne que :

— état antérieur : dent traitée endodontiquement, inlay core et couronne depuis 2004

— griefs de la caisse : actes non médicalement justifiés : SC 34 + SPR 57 + SPR 50 ( traitement endodontique, inlay core et couronne) . Reprise des traitements non justifiés

L’expert mentionne qu’aucun élément factuel ne vient en support de ce changement de couronne et des traitements sous – jacents. Il conclut que les griefs exposés par le service médical sont justifiés.

M. [U] soutient devant la cour que le retraitement endodontique était justifié par les publications récentes et ce pour éviter un risque d’échec prothétique ultérieur à la réalisation du retraitement de prothèse.

Il ne produit aucun élément à l’appui de ses allégations.

Le grief retenu par la service médical de la caisse sera donc retenu, pour un montant de 75,25 euros

Dents 26 et 27 :

Griefs de la caisse :

26 : actes non médicalement justifiés : SC 34 + SPR 57 + SPR50 ( traitement endodontique, inlay core et couronne ). Acte non conforme aux données acquises de la science : SPR 50

27 : actes non médicalement justifiés : SC 34 + SPR 57 + SPR 50 ( traitement endodontique, inlay core et couronne ). Acte non conforme aux données acquises de la science : SPR 50

L’expert conclut que ces griefs sont justifiés.

Dans le cadre des dires à l’expert, M. [U] faisait valoir que ces deux dents avaient été traitées pour remise en plan d’occlusion, que les amalgames présents couvraient les 2/3 de la couronne clinique, qu’au retrait de ces amalgames, le traitement endodontique s’imposait, qu’ils entretenaient aussi le poly métallisme et qu’ils étaient infiltrés.

Cependant, l’expert a répliqué que l’argument du poly- métallisme était avancé sans aucun élément d’analyse objectif en support de celui – ci et qu’il n’était présent dans aucun des documents initiaux.

Devant la cour, M. [U] faisait valoir qu’il existait une infiltration autour de ces amalgames qui ont engendré un délabrement important de ces dents.

Cependant, en l’absence d’élément de nature à remettre en cause les conclusions de l’expert, il convient de retenir que les griefs de la caisse sont justifiés, représentant un indu de (85,79 x 2 )+ ( 75,25 x 2 ) = 171,58 + 150,50 = 322, 08 euros.

Dent 44 :

Grief de la caisse : acte non conforme aux données acquises de la science : SPR 50

L’expert fait état d’un état antérieur : prémolaire dévitalisée porteuse d’un traitement endodontique, d’un inlay core, d’une couronne céramo – métallique.

L’expert retient une absence d’adaptation cervicale marginale distale de la couronne céramo- métallique sur cette dent 44 visible sur le cliché du service médical, de sorte que le grief exposé par le service médical est confirmé.

Il est d’ailleurs précisé que la protection prothétique a été refaite en acte gracieux.

L’indu de la caisse d’un montant de 75,25 euros est donc justifié.

Le montant total de l’indu pour le dossier n° 5 est donc de 547,83 euros.

Dossier 6 :

Griefs de la caisse : dent 38: actes non médicalement justifiés : SC 34 + SPR 57 + SPR 50

L’expert conclut que les actes sont médicalement justifiés au regard du contexte médical (fibromyalgie) associé à des prises d’antiépileptiques majeurs, d’antidépresseurs ainsi que d’une bruxomanie qui conduisent à une fragilisation de dents délabrées ou présentant des fêlures même si elles sont incomplètes.

L’indu sollicité par la caisse à ce titre ne sera donc pas retenu.

Dossier 8 :

Dents concernés par les griefs :

24 : acte non médicalement justifié : SPR 57

26 : acte non médicalement justifié : SPR 57

Dents 24 et 26 :

M. [U] conteste ces griefs faisant valoir qu’il existe une infiltration sous amalgame inter proximal distal, nécrose ( asymptomatique au froid ), atteinte du parodonte et donc impossibilité de reconstruire de façon pérenne par une autre technique.

Cependant, l’expert mentionne qu’aucune image ne vient conforter l’état clinique rapporté s’agissant de la dent 24.

S’agissant de la dent 26, il relève que la conservation évidente sur l’image per – opératoire des parois vestibulaire et palatine ainsi que le faible niveau de profondeur des atteintes proximales ne justifie d’employer dans un souci d’économie tissulaire une technique de reconstitution coronaire indirecte et délabrante telle que l’inlay core.

Il en conclut que les actes SPR 57 ne sont pas médicalement justifiés sur les dents 24 et 26.

Il sera fait droit à la demande de la caisse d’un montant de 85,79 euros x 2 = 171,58 euros au titre de ce dossier.

Dossier 9 :

Dent 24 concerné par les griefs: acte non médicalement justifié : SC 20 (traitement endodontique).

M. [U] expose que le test au froid du 10 juin 2013 était positif, que le patient décrivait des sensations de ' battements de coeur dans la dent ' , que cette dent est devenue pilier mésial du bridge 24 25 26 27 avec 25 26 inters ce qui donne une justification médicale supplémentaire à cet acte.

Cependant, l’expert retient que par définition, une dent positive au test du froid est vivante, qu’aucun élément objectif ne permet d’indiquer un traitement endodontique en première intention sans éviction carieuse (qui ne se voit pas sous composite ni en mésial) ni temporisation. Il conclut que le grief exposé par le service médical est donc justifié.

L’indu d’un montant de 33,74 euros en conséquence sera retenu.

L’expert ne fait pas mention du grief SPR 50 visé par la caisse dans son tableau. Ce grief ne sera donc pas retenu.

Dossier 10 :

Dent concernée par les griefs : 47 : actes non médicalement justifiés : SC 34 + SPR 57 + SPR 50 (traitement endodontique, inlay core et couronne).

Le rapport d’expertise mentionne que selon le service médical de la caisse et le cliché rétroalvéolaire du 17/09/2012, la molaire était porteuse d’un petit amalgame occlusal sans reprise de carie et ne nécessitait pas de traitement endodontique ni de restauration prothétique par inlay core et couronne.

M. [U] fait valoir que ce patient était venu le voir pour des douleurs qu’il qualifiait d’intenables, qu’ a été diagnostiqué un symptôme pulpaire irréversible, avec une perte d’attache sur les quatre faces de la racine, présence de fêlures coronaires qui permettent une exposition chronique du PVN aux irritants bactériens et engendrent une altération de ce PVN .

L’expert retient qu’au regard des signes cliniques de douleur intenable, il y a lieu de s’orienter vers une pulpite irréversible pour laquelle le traitement endodontique est parfaitement justifié ( SC 34).

En revanche, il souligne que la destruction, suite à la chambre d’accès endodontique, ne respecte pas les principes de conservation maximale des tissus, qu’elle est particulièrement délabrante et non nécessaire du fait de l’origine occlusale de la lésion, que la fêlure amélaire évoquée n’est pas un cas isolé qui n’indique pas une reconstitution coronaire, que les gestes per opératoires ont détruit plus que nécessaire les tissus amélodentinaires faisant perdre toute chance au patient de pouvoir bénéficier d’une restauration non prothétique.

Il en conclut que le traitement endodontique était justifié mais que l’inlay core et la couronne n’étaient pas médicalement justifiés.

Le grief SC 34 ne sera donc pas retenu.

L’indu de la caisse s’élève à la somme de 85,79 euros + 75,25 euros = 161,04 euros.

Dossier 11 :

Il convient de noter préalablement que le tableau de la caisse ne fait référence qu’à la dent 37.

En conséquence, les développements de l’expert relatifs à la dent 36 ne seront pas exposés.

Dent 37 : griefs de la caisse : actes non médicalement justifiés : SC 34 + SPR 57 (traitement endodontique, inlay core).

Le rapport d’expertise relate que le cliché rétroalvéolaire du 30 août 2011 montre un amalgame occlusal au sein d’une cavité en partie vide de petit diamètre, qu’il n’y a aucune image lésionnelle apicale en faveur d’une nécrose pulpaire, que cette dent méritait une éventuelle dépose de l’amalgame et une temporisation pulpaire et non un traitement endodontique de première intention du fait de l’importante distance par rapport à la chambre et aux cornes pulpaires. Il retient une absence d’image en faveur d’une atteinte tissulaire justifiant une inlay core et une couronne. Il ajoute que l’analyse de la photographie clinique est plus plus évocatrice d’une lésion carieuse et aucunement d’une fêlure dentinaire profonde, contrairement à ce qu’invoque M. [U].

En l’état de ces éléments, les griefs de la caisse seront donc retenus.

L’indu de 57,36 euros et 85,79 euros soit 143,15 euros est donc fondé.

Dossier 12 :

Dents concernées par les griefs :

26 : actes non médicalement justifiés : SC 34 + SPR57 + SPR50 ( traitement endodontique, inlay core et couronne)

24 : actes non médicalement justifiés : SPR 57 + SPR50 (traitement endodontique et couronne)

25 : actes non médicalement justifiés: SPR 57 + SPR 50 ( traitement endodontique et couronne)

Dents 24 et 25 :

La caisse vise, pour chacune de ces dents, un indu au titre d’un acte SC 20 . En l’absence d’élément afférent à cet acte dans le rapport d’expertise, l’indu réclamé à ce titre par la caisse ne sera pas retenu.

Le rapport d’expertise mentionne, au titre de l’état antérieur, que le cliché du 17 novembre 2011 montre un amalgame occluso distal, une absence d’images lésionnelles apicales, une absence de ligne radioclaire justifiant d’une reprise de lésion carieuse sous obturation.

— griefs de la caisse : actes non médicalement justifiés : SPR 57 + SPR50 (traitement endodontique et couronne)

Tant devant l’expert que devant la cour, M. [U] soutient s’agissant des deux dents que l’amalgame était infiltré et qu’il y avait des symptômes pulpaires.

Dent 24 :

Le rapport d’expertise expose que le cliché alvéolaire du 17 novembre 2011 montre une lacune occluso distale sans doute anciennement porteuse de composite, qu’il n’existe en revanche aucune image lésionnelle apicale en faveur d’une nécrose pulpaire, aucune ligne radioclaire justifiant d’une reprise de lésion carieuse extensive et très à distance de la zone pulpaire, que néanmoins, l’importance de la perte de substance ne justifie pas d’une reconstruction par inlay core.

Il conclut que les actes SPR 57 et SPR 50 facturés par M. [U] n’étaient pas justifiés.

L’indu de 85,79 + 75,25 euros = 161,04 euros sera retenu.

Dent 25 :

Le rapport d’expertise mentionne que le cliché alvéolaire du 17 novembre 2011 montre un amalgame occluso distal, qu’il n’y a aucune image lésionnelle apicale de nécrose dentaire, aucune ligne radioclaire justifiant d’une reprise de lésion carieuse sous obturation, aucune atteinte en périphérie de l’amalgame. Il souligne que ce qui est présenté par le docteur [U] comme étant une carie proximale mésiale n’est en réalité qu’un artefact radiographique lié à la technique rétro – alvéolaire ou burn out radiologique, que le praticien a fait une erreur d’interprétation .

Au vu de ces éléments, les griefs de la caisse sont établis.

L’indu de 85,79 + 75,25 euros = 161,04 euros sera retenu.

Dent 26 :

Le rapport d’expertise mentionne, au titre de l’état antérieur, que le cliché rétroalvéolaire du 17 novembre 2011 montre un amalgame occluso distal, une absence d’images lésionnelles apicales, une absence de ligne radioclaire justifiant d’une reprise de lésion carieuse sous obturation.

— griefs de la caisse : actes non médicalement justifiés : SC 34 + SPR 57 + SPR50 (traitement endodontique, inlay core et couronne)

Tant devant l’expert que devant la cour, M. [U] invoque des symptômes et une carie cervicale sous amalgame.

Cependant, l’expert expose qu’il s’agit là encore d’une erreur d’interprétation de sa part, la carie proximale mésiale n’étant en réalité qu’un artefact radiographique lié à la technique rétroalvéolaire ou burn out radiologique .

L’expert expose que l’importance de la perte de substance ne justifie pas d’une reconstruction par inlay core et qu’au vu des clichés examinés les griefs de la caisse sont établis.

En conséquence, il convient de retenir un indu de 57,36 + 85,79 + 75,25 soit la somme de 218,40 euros.

L’indu au titre du dossier n° 12 s’élève donc à la somme de 161,04 + 161,04 + 218,40 = 540,48 euros.

En conséquence, l’indu de la caisse au titre des griefs n° 1 et 2 s’élève à la somme totale de 2888,76 euros.

M. [U] sera donc condamné à payer cette somme à la caisse.

— Sur les autres demandes

M. [U] qui succombe partiellement, supportera les dépens d’appel et de première instance en ce compris les frais de l’expertise diligentée par M. [P] et sera débouté de sa demande présentée au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS,

La cour,

Vu l’arrêt rendu par la présente cour le 24 mars 2022,

Statuant dans les limites des appels,

Condamne M.[N] [U] à payer la somme de 2888,76 euros à la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados, au titre des griefs 1 et 2 de la notification du 8 janvier 2015,

Condamne M. [N] [U] aux dépens de première instance et d’appel, en ce compris les frais de l’expertise diligentée par M. [P],

Déboute M. [U] de sa demande présentée au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

E. GOULARD C. CHAUX