ARRÊT N° /2025

SS

DU 22 OCTOBRE 2025

N° RG 24/02465 – N° Portalis DBVR-V-B7I-FO52

Pôle social du TJ de [Localité 7]

24/00175

12 novembre 2024

COUR D’APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

SECTION 1

APPELANTE :

Madame [F] [W]

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par Maître Franck MICHELET de la SELARL MCMB, avocat au barreau de REIMS

Dispensé de comparution

INTIMÉE :

[4] prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par Madame [V] [D], régulièrement munie d’un pouvoir de représentation

COMPOSITION DE LA COUR :

Lors des débats, sans opposition des parties

Président : M. LIZET

Siégeant en conseiller rapporteur

Greffier : Madame RIVORY (lors des débats)

Lors du délibéré,

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, l’affaire a été débattue en audience publique du 04 Juin 2025 tenue par M. LIZET, magistrat chargé d’instruire l’affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s’y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Corinne BOUC, présidente, Jérôme LIZET, président assesseur et Dominique BRUNEAU, conseiller, dans leur délibéré pour l’arrêt être rendu le 22 Octobre 2025 ;

Le 22 Octobre 2025, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l’arrêt dont la teneur suit :

Faits, procédure, prétentions et moyens

Le 1er novembre 2023, Mme [F] [W], née le 29 décembre 1978, a sollicité une prolongation d’affection longue durée (ALD) hors liste pour un syndrome d’Ehler Danlos.

Le 1er décembre 2023, la [5] (la caisse) a notifié à Mme [F] [W] une décision de refus au motif qu’elle ne remplissait pas les critères médicaux pour bénéficier de cette prise en charge.

Le 23 janvier 2024, Mme [F] [W] a contesté cette décision par la voie amiable.

Par décision du 26 mars 2024, la commission médicale de recours amiable de la caisse a rejeté son recours.

Le 24 mai 2024, Mme [F] [W] a contesté cette décision devant le pôle social du tribunal judiciaire de Reims.

Par jugement du 12 novembre 2024, le tribunal a':

— déclaré Mme [F] [W] recevable en son recours,

— débouté Mme [F] [W] de sa demande tendant à enjoindre à la [5] de l’admettre au titre du régime exonérateur du ticket modérateur des affections de longue durée 31,

— débouté Mme [F] [W] de sa demande tendant à enjoindre à la [5] de l’admettre au titre du régime exonérateur du ticket modérateur des affections de longue durée 32,

— débouté Mme [F] [W] de sa demande d’expertise,

— débouté Mme [F] [W] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné Mme [F] [W] aux dépens.

Ce jugement a été notifié à Mme [F] [W] par lettre recommandée dont l’accusé de réception a été signé le 18 novembre 2024.

Par acte transmis via le RPVA le 5 décembre 2024, Mme [F] [W] a interjeté appel de ce jugement.

Suivant ses conclusions n° 2 reçues au greffe via le RPVA le 14 mars 2025, Mme [F] [W] demande à la cour de':

— confirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Reims le 12 novembre 2024 en ce qu’il a :

« DÉCLARE Mme [F] [W] recevable en son recours »

— infirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Reims le 12 novembre 2024 en ce qu’il a :

« DÉBOUTE Mme [F] [W] de sa demande tendant à enjoindre à la [5] de l’admettre au titre du régime exonérateur du ticket modérateur des affections de longue durée 31 ;

DÉBOUTE Mme [F] [W] de sa demande tendant à enjoindre à la [5] de l’admettre au titre du régime exonérateur du ticket modérateur des affections de longue durée 32 ;

DÉBOUTE Mme [F] [W] de sa demande d’expertise :

DÉBOUTE Mme [F] [W] de sa demande au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

CONDAMNE Mme [F] [W] aux dépens ».

Statuant à nouveau :

— la juger recevable et bien fondée en son recours.

À titre principal :

— ordonner l’annulation des décisions de la [4] du 1er décembre 2023 et du 27 mars 2024,

— enjoindre à la [4] de l’admettre au titre du régime exonérateur du ticket modérateur des affections de longue durée 31,

À titre subsidiaire :

— ordonner l’annulation des décisions de la [4] du 1er décembre 2023 et du 27 mars 2024,

— enjoindre à la [4] de l’admettre au titre du régime exonérateur du ticket modérateur des affections de longue durée 32,

À titre infiniment plus subsidiaire :

— ordonner, avant dire droit, la désignation de tel expert qu’il plaira à la juridiction de céans de désigner aux fins de la mission suivante :

' dire si elle remplit les conditions prescrites à l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale s’agissant de l’ALD 31,

' dire, dans la négative, si elle remplit les conditions prescrites à l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale s’agissant de l’ALD 32,

— condamner la [4] à lui verser la somme de 2.000 € titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile pour les frais irrépétibles de première instance et d’appel,

— condamner la [4] aux entiers dépens de l’instance.

Mme [F] [W] soutient qu’elle remplit les conditions de ALD 31 (forme grave d’une maladie ou forme invalidante d’une maladie grave, affection nécessitant un traitement supérieur à 6 mois et nécessitant un traitement particulièrement couteux) d’autant qu’il s’agit d’un renouvèlement d’ALD et que son état de santé ne s’est pas amélioré depuis sa prise en charge initiale.

Subsidiairement, elle sollicite une reconnaissance en ALD 32, et plus subsidiairement elle sollicite une expertise.

Suivant ses conclusions reçues au greffe le 30 mai 2025, la caisse demande à la cour de':

— confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Reims le 12 novembre 2024,

Statuant à nouveau,

— juger que Mme [W] [F] est recevable mais mal fondée en sa demande,

— juger que la décision de refus de prise en charge au titre d’une affection longue durée du I er décembre 2023 est fondée,

— juger que Mme [W] [F] n’apporte aucun élément probant, que ce soit d’ordre administratif ou d’ordre médical, permettant de remettre en cause sa décision,

— confirmer la décision de la commission médicale de recours amiable du 27 mars 2024,

— ne pas ordonner de mesure d’instruction,

Si la Cour s’estimait insuffisamment éclairée,

— ordonner une mesure de consultation médicale sur pièces,

En tout état de cause,

— débouter Mme [W] [F] de l’intégralité de ses demandes, fins et prétentions plus amples ou contraires, et notamment de sa demande formulée sur le fondement des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile à hauteur de 2 000 euros,

— condamner Mme [W] [F] aux entiers dépens de l’instance.

La caisse soutient que Mme [F] [W] ne remplit pas conditions lui permettant d’obtenir un renouvellement de son ALD 31 ni d’être prise en charge au titre de l’ALD 32.

Elle s’oppose à une expertise médicale, les arguments de Mme [F] [W] ne permettant pas de mettre en doute l’appréciation médicale concordante de son médecin conseil et de la commission médicale et demande à la cour, en cas de nécessité, de privilégier une mesure de consultation médicale.

Pour l’exposé des moyens des parties, il convient de faire référence aux conclusions sus mentionnées, auxquelles les parties se sont référées lors de l’audience du 4 juin 2025.

L’affaire a été mise en délibéré au 22 octobre 2025.

Motifs de la décision

Sur l’ALD 31 hors liste

Selon l’article 160-14 du code de la sécurité sociale l’ALD hors liste correspond aux critères cumulatifs suivants':

Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée, soit d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, soit de plusieurs pathologies entrainant un état pathologique invalidant';

Un traitement prolongé, d’une durée prévisible supérieure à 6 mois, et particulièrement coûteux en raison du en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

Selon la circulaire n°2009-308 du 8 octobre 2009 le panier de soins est considéré comme couteux en cas de réunion de 3 des 5 critères suivants dont nécessairement le premier cité':

Traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier';

Hospitalisation';

Actes techniques médicaux répétés';

Actes biologiques répétés';

Soins paramédicaux répétés.

Le jugement entrepris, pour rejeter la demande à ce titre, a retenu que madame [W] ne remplissait que deux critères': traitement médicamenteux régulier et soins paramédicaux répétés.

Madame [W] fait valoir que sa pathologie de syndrome d’Ehlers-Danlos constitue bien une pathologie qui remplit le premier critère d’affection grave, ce qui n’est pas contesté.

Il s’agit d’une affection nécessitant un traitement supérieur à 6 mois et elle revendique remplir les critères de traitement médicamenteux ou appareillage régulier, d’actes paramédicaux répétés et d’actes techniques répétés, outre une hospitalisation prévisible.

La caisse soutient qu’à la date de renouvellement d’ALD, soit le 4 novembre 2023, madame [W] ne justifie pas d’un panier de soins coûteux au regard des critères énoncés.

En l’espèce il n’est pas contesté que la pathologie syndrome d’Ehlers-Danlos subie par madame [W] constitue bien une pathologie qui remplit le premier critère d’affection grave.

Il ressort des pièces produites aux débats que l’appelante justifie d’un traitement régulier médicamenteux, ainsi que le tribunal l’a retenu, et alors que la caisse ne porte pas contestation sur ce point.

Les premiers juges ont par ailleurs retenu que madame [W] remplissait le critère de soins paramédicaux répétés, s’agissant de séances de kinésithérapie et de balnéothéraphie.

Madame [W] produit de nombreuses pièces pour en convaincre et la caisse ne porte pas contestation de ce critère.

S’agissant du critère d’actes techniques médicaux répétés le tribunal l’a écarté en retenant la motivation suivante': «'Si Madame [F] [W] soutient que les subluxations répétées qu’elle subit engendrent fréquemment des actes techniques médicaux, force est de constater que le rapport du médecin conseil sur lequel elle s’appuie (') se contente de mentionner des subluxations articulaires à répétition, sans toutefois indiquer que ces subluxations auraient entrainé des actes techniques médicaux.'»

Il relevait en outre que l’exérèse d’un kyste en septembre 2018 était un acte ancien et isolé.

Madame [W] fait valoir':

qu’elle est fréquemment contrainte de bénéficier d’imagerie médicale, dont des IRM du rachis, pour évaluer l’évolution du syndrome dont elle souffre';

que durant l’année 2023 la caisse a pris en charge 2'275 € au titre des actes techniques médicaux'; que sur l’année civile 2024 elle a eu un panier de soins de 738,04 € à raison d’un examen imagerie tous les deux mois';

que les subluxations répétées engendrent fréquemment des actes techniques médicaux d’ablation de kystes';

que plus largement l’hyperlaxité dont elle souffre la contraindra vraisemblablement à de nouvelles opérations.

La caisse fait valoir que seulement deux actes techniques ont été réalisés dans la période d’un an allant des 6 mois précédents et des 6 mois suivants la demande de renouvellement d’exonération, et qu’ainsi il n’est pas certain que ces actes, en dates des 18 janvier 2024 et 9 février 2024 correspondent à la définition d’actes techniques médicaux répétés voulue par la circulaire ou la jurisprudence.

La cour constate que l’IRM du rachis évoquée, a été réalisée le 22 février 2018, dans le cadre de radialgies diffuses dans un contexte de syndrome d’Ehlers-Danlos ( pièce 61).

Elle justifie qu’en 2023 la caisse a pris en charge une somme de 2'275 € au titre d’hospitalisations et actes en hôpital ou en clinique, aux termes d’un relevé annuel dont elle précise qu’elle n’a pas été en mesure de fournir le détail (pièce 64) et qui n’est ni contesté par la caisse ni commenté dans les détails auxquels elle est en mesure d’accéder.

Par ailleurs elle justifie d’un acte d’imagerie réalisé le 18 janvier 2024 au bénéfice du GIE [6] et le 9 février 2024 d’un parcours coordonné d’acte technique médical (pièce 46).

Dès lors, dans le cadre d’une maladie évolutive, antérieurement prise en charge par la caisse au titre de l’ALD, sans explication par la caisse de ce qui permet de comprendre le refus de renouvellement au regard de la prise en charge antérieure, madame [W] justifie du respect du critère d’actes techniques médicaux répétés, et ainsi de la caractérisation d’au moins 3 des 5 critères énoncés par la circulaire en cause.

Ainsi il faut infirmer en toutes ses dispositions le jugement du 12 novembre 2024 du tribunal judiciaire de REIMS sauf en ce qu’il a dit madame [W] recevable en son recours.

Statuant à nouveau il y a lieu d’ordonner à la caisse d’admettre madame [F] [W] au bénéfice du régime exonérateur du ticket modérateur des affections de longue durée 31.

La caisse sera condamnée aux dépens de première instance.

Y ajoutant il y a lieu de condamner la [5] aux dépens d’appel.

Madame [W] forme une demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile à hauteur de la somme de 2'000 €.

La caisse fait valoir que la représentation par avocat, non obligatoire, est une convenance personnelle de l’assurée qui lui incombe d’assumer.

Elle indique qu’elle gère des fonds publics issus des impôts et que la condamner reviendrait à condamner l’ensemble des citoyens à supporter le choix de madame [W] de s’adjoindre un avocat.

Enfin elle fait valoir que sa décision repose sur un avis médical qui s’impose à elle.

En l’espèce il importe de rappeler que les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile sont d’une part applicables à toutes les procédures, y compris celles comme ici sans représentation obligatoire d’avocat, d’autre part qu’elles ne reposent pas sur la caractérisation d’une faute, et enfin qu’elles ne prévoient pas d’exclure de leur application les structures, publiques ou non, qui représentent un collectif potentiellement impacté par leur application.

Madame [W], face à un litige complexe, s’est adressée à l’assistance d’un conseil pour être en mesure de contester, utilement, la décision de la caisse de refuser de lui renouveler le bénéfice de l’ALD.

Il convient de ne pas laisser à sa charge l’ensemble des frais exposés pour parvenir à la détermination de son droit. La caisse sera condamnée à lui verser à ce titre la somme de 1'500 €.

PAR CES MOTIFS

La Cour, chambre sociale, statuant contradictoirement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, après débats en audience publique et après en avoir délibéré,

INFIRME le jugement du 12 novembre 2024 du tribunal judiciaire de REIMS en toutes ses dispositions sauf en ce qu’il a dit madame [W] recevable en son recours';

Statuant à nouveau,

ORDONNE à la [5] d’admettre madame [F] [W] au bénéfice du régime exonérateur du ticket modérateur des affections de longue durée 31';

CONDAMNE la [5] aux dépens de première instance';

Y ajoutant,

CONDAMNE la [5] aux dépens d’appel';

CONDAMNE la [5] à payer à Madame [F] [W] la somme de 1500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Ainsi prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Et signé par Madame Corinne BOUC, Présidente de Chambre, et par Madame Céline PAPEGAY, Greffier.

LE GREFFIER LE PRESIDENT DE CHAMBRE

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