RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

ARRÊT N°

N° RG 24/02043 – N° Portalis DBVH-V-B7I-JHKD

POLE SOCIAL DU TJ DE NIMES

16 mai 2024

RG :22/00373

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

C/

[EM]

Grosse délivrée le 11 SEPTEMBRE 2025 à :

— M^e BARNOUIN

— Mme [EM]

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE CIVILE

5e chambre Pole social

ARRÊT DU 11 SEPTEMBRE 2025

Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de Nîmes en date du 16 Mai 2024, N°22/00373

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries, en application de l’article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

GREFFIER :

Monsieur Julian LAUNAY-BESTOSO, Greffier lors des débats, et Madame Delphine OLLMANN, Greffière lors du prononcé de la décision.

DÉBATS :

A l’audience publique du 22 Avril 2025, où l’affaire a été mise en délibéré au 11 Septembre 2025.

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel.

APPELANTE :

LA CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représentée par M^e Christian BARNOUIN de la SELARL FAVRE DE THIERRENS BARNOUIN VRIGNAUD MAZARS DRIMARACCI, avocat au barreau de NIMES substitué par M^e BRUN Mireille

INTIMÉE :

Madame [AE] [TA] [RX] [EM]

née le 01 Avril 1985 à [Localité 9]

[Adresse 3]

[Localité 4]

non comparante ni représentée

ARRÊT :

Arrêt rendu par défaut, prononcé publiquement et signé par M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 11 Septembre 2025, par mise à disposition au greffe de la cour.

FAITS, PROCÉDURE, MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard a procédé à un contrôle sur les facturations effectuées par Mme [AE] [EM], infirmière libérale pour la période du 10 octobre 2017 au 26 janvier 2021.

Le 23 septembre 2021, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard a informé Mme [AE] [EM] qu’elle envisageait de procéder au recouvrement d’un indu d’un montant de 216.035,70 euros concernant des irrégularités en raison d’actes facturés non réalisés, de prescriptions médicales surchargées, du non-respects de la nomenclature générale des actes professionnels, d’anomalies portant sur les prescriptions médicales (durée de validité de la prescription médicale, prescriptions médicales absentes, prescriptions médicales illisibles, prescriptions médicales vierges) et de doubles paiements.

Sur saisine de Mme [AE] [EM] en date du 1er février 2019, la Commission de recours amiable de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard, dans sa séance du 31 mars 2022, a confirmé le montant de l’indu.

Mme [AE] [EM] a contesté cette décision en saisissant le tribunal judiciaire de [Localité 8] – contentieux de la protection sociale par requête déposée le 27 avril 2022.

Par jugement en date du 16 mai 2024, le tribunal judiciaire de Nîmes – contentieux de la protection sociale, a :

— rejeté la demande de Mme [AE] [EM] formulée au titre de la prescription ;

— dit que la notification d’indu du 23 septembre 2021 est annulée pour la somme de 124.418, 02 euros ;

— dit que la notification d’indu du 23 septembre 2021 est validée pour le surplus ;

— condamné, en conséquence, Mme [AE] [EM] à rembourser à la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard la somme de 91 617, 76 euros ;

— rejeté la demande de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard formulée au titre du préjudice de gestion,

— rejeté les autres demandes plus amples ou contraires ;

— rejeté la demande de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile, – dit que chaque partie conservera la charge de ses propres dépens.

Par acte du 13 juin 2024, la CPAM du Gard a régulièrement interjeté appel de cette décision. Enregistrée sous le numéro RG 24/02043.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l’audience, la CPAM du Gard demande à la cour de :

— déclarer son appel recevable et bien fondé,

— infirmer le jugement du tribunal judiciaire de Nîmes n°22/000373 en date du 16 mai 2024 en ce qu’il a :

— Dit que la notification d’indu du 23/09/2021 d’un montant de 216035,78€ est annulée pour la somme de 124 418,02 euros

— Dit que la notification d’indu du 23/09/2021 est validée pour le surplus.

— Condamné en conséquence Madame [AE] [EM] à rembourser à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard du Gard la somme de 91 617,76 euros

— Rejeté la demande de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard formulée au titre du préjudice de gestion

— Rejeté la demande de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard du Gard formulée au Titre de l’article 700 du code de procédure civile

— Rejeté pour le surplus les demandes de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard

Et statuant à nouveau,

— valider la notification d’indu du 23 septembre 2021pour un montant de 216 035,78 euros

En conséquence,

— condamner Mme [AE] [EM] à lui régler la somme 216 035,78 euros correspondant à l’indu notifié le 23/09/2021.

— condamner Mme [AE] [EM] à lui régler la somme de 500 euros au titre du préjudice de gestion,

— condamner Mme [AE] [EM] à lui régler la somme de 3500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner Mme [AE] [EM] aux entiers dépens de première instance et d’appel.

Au soutien de ses demandes, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard fait valoir que :

— les tableaux qu’elle produit au soutien de sa demande sont suffisamment précis pour permettre au professionnel de santé d’y répondre,

— elle s’est fondée sur la NGAP pour déterminer les erreurs de cotations et le montant des indus,

— les anomalies constatées permettent de retenir l’application de la prescription quinquennale applicable en cas de fraude,

— les indus annulés par le jugement déféré sont parfaitement fondés et justifiés et la décision déférée devra être infirmée et l’indu notifié à Mme [AE] [EM] validé en intégralité,

— elle sollicite par ailleurs, outre une condamnation de Mme [AE] [EM] au titre de l’article 700 du code de procédure civile, la somme de 500 euros au titre du préjudice de gestion eu égard à l’importance des anomalies constatées et à la lourdeur des travaux liés aux investigations et à la procédure dans le dossier, la mise en évidence des nombreuses anomalies constatées dans ce dossier implique la mise en place de moyens qui ont un coût qui entre dans l’évaluation du préjudice.

Mme [AE] [EM] ne comparaît pas et n’est pas représentée à l’audience du 22 avril 2025 à laquelle elle a été régulièrement assignée par la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard selon acte d’huissier en date du 16 décembre 2024 signifié à étude.

Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l’audience.

MOTIFS

A titre liminaire, il convient de préciser que seuls les indus annulés par les premiers juges seront examinés par la cour, le jugement déféré étant confirmé en ses dispositions relatives au montant des indus qu’il a validé.

L’article L133-4 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable, dispose qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L162-1-7, L162-17, L165-1, L162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L162-22-1et L162-22-6;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L321-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application des trois alinéas qui précèdent.

Le régime de la preuve propre au contentieux du recouvrement de l’indu engagé par les organismes d’assurance maladie à l’encontre des professionnels et établissements de santé obéit aux principes directeurs suivants :

— il incombe à l’organisme d’assurance maladie qui est à l’initiative de la demande d’indu, de rapporter la preuve du bien fondé de sa demande, et plus précisément, du non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations litigieux par le professionnel ou l’établissement de santé,

— le professionnel ou l’établissement de santé peut discuter les éléments de preuve produits par l’organisme à l’appui de sa demande,

— il appartient, enfin, au juge du fond, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, de se prononcer sur le bien fondé, dans leur principe et dans leur montant, des sommes réclamées.

Il résulte de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations. Les actes professionnels auxiliaires médicaux susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie sont définis par la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) annexée à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

Il est de jurisprudence constante que la NGAP est d’interprétation stricte.

L’article 5 de la NGAP précise que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

a) les actes effectués personnellement par un médecin ;

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu’ils soient de leur compétence ;

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives ou réglementaires dérogatoires) et qu’ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet.

Selon l’article 11 du chapitre I du titre XVI de la NGAP qui concerne les soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, l’acte coté AIS 3 mentionné au paragraphe II de cet article est défini comme suit : séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

En application de l’article 11B de la NGAP, lorsque, au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la Nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie.

Les actes infirmiers sont côtés en AMI ( actes pratiqués par l’infirmier) avec un coefficient allant de 1 à 15, à l’exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à application de la lettre-clé AIS avec un coefficient allant de 1 à 4.

Par dérogation à ces dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers.

Les fractions d’indus qui ont été annulées par les premiers juges concernent différents types d’irrégularités qui seront examinées successivement.

* indus relatifs à des prescriptions médicales surchargées :

— concernant le dossier de M. [O] [CH] :

La décision déférée a annulé l’indu de 6.257,70 euros concernant ce patient au motif que ' la CPAM qui prétend que Mme [AE] [EM] a falsifié des ordonnances ne le démontre pas alors que cette dernière prouve bien que les soins facturés l’ont été conformément à des prescriptions médicales qualitatives et quantitatives comme l’exige la NGAP'.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard produit aux débats les prescriptions qui lui ont été fournies par Mme [AE] [EM] au soutien des demandes de remboursements, en précisant dans ses écritures ' Mme [EM] ne peut nier que les prescriptions communiquées au tribunal ne sont pas celles originellement adressées à la caisse au moment de sa facturation'.

De fait, les prescriptions produites par la Caisse Primaire d’assurance maladie portent des surcharges manuscrites sur les durées de prescription alors que les ordonnances sont établies informatiquement.

Par suite, les surcharges ainsi portées sur les prescriptions adressées à la Caisse Primaire d’assurance maladie au soutien des demandes de remboursement sont irrégulières, les prescriptions rectificatives produites le cas échéant dans le cadre de l’instance judiciaire ne permettant pas de régulariser l’indu correspondant qui sera par suite validé.

La décision déférée sera infirmée sur ce point.

— concernant le dossier de Mme [AT] [L]:

La décision déférée a annulé l’indu de 2.464,45 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM qui prétend que Mme [AE] [EM] a falsifié des ordonnances ne le démontre pas alors que cette dernière prouve bien que les soins facturés l’ont été conformément à des prescriptions médicales qualitatives et quantitatives comme l’exige la NGAP'.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard produit aux débats les prescriptions qui lui ont été fournies par Mme [AE] [EM] au soutien des demandes de remboursements, ainsi qu’un courriel du médecin prescripteur qui confirme ne pas être l’auteur de ces surcharges.

Par suite, les surcharges ainsi portées sur les prescriptions adressées à la Caisse Primaire d’assurance maladie au soutien des demandes de remboursement sont irrégulières, les prescriptions rectificatives produites le cas échéant dans le cadre de l’instance judiciaire ne permettant pas de régulariser l’indu correspondant qui sera par suite validé.

La décision déférée sera infirmée sur ce point.

— concernant le dossier de Mme [NB] [I]:

La décision déférée a annulé l’indu de 1.412,40 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM qui prétend que Mme [AE] [EM] a falsifié des ordonnances ne le démontre pas alors que cette dernière prouve bien que les soins facturés l’ont été conformément à des prescriptions médicales qualitatives et quantitatives comme l’exige la NGAP'. Elle mentionne que la Caisse Primaire d’assurance maladie ne produit pas la prescription falsifiée dont elle se prévaut

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard produit aux débats la prescription litigieuse qui est rédigée informatiquement y compris pour la signature du prescripteur mais porte une surcharge manuscrite sur la date de prescription.

Par suite, les surcharges ainsi portées sur les prescriptions adressées à la Caisse Primaire d’assurance maladie au soutien des demandes de remboursement sont irrégulières.

La décision déférée sera infirmée sur ce point.

— concernant le dossier de Mme [VM] [SL]:

La décision déférée a annulé l’indu de 362,20 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM qui prétend que Mme [AE] [EM] a falsifié des ordonnances ne le démontre pas alors que cette dernière prouve bien que les soins facturés l’ont été conformément à des prescriptions médicales qualitatives et quantitatives comme l’exige la NGAP'. La décision déférée précise que la Caisse Primaire d’assurance maladie ne produit pas les prescriptions litigieuses alors que Mme [AE] [EM] en produit une datée du 10 mars 2020 ne comportant aucune surcharge.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard produit aux débats les prescriptions qui lui ont été fournies par Mme [AE] [EM] au soutien des demandes de remboursements, en précisant dans ses écritures ' Mme [EM] ne peut nier que les prescriptions communiquées au tribunal ne sont pas celles originellement adressées à la caisse au moment de sa facturation'.

De fait, la prescription produite par la Caisse Primaire d’assurance maladie pour l’année 2020 porte des surcharges manuscrites sur la date de prescription alors que l’ ordonnance est établie informatiquement.

Par suite, les surcharges ainsi portées sur la prescription adressée à la Caisse Primaire d’assurance maladie au soutien des demandes de remboursement est irrégulière, les prescriptions rectificatives produites le cas échéant dans le cadre de l’instance judiciaire ne permettant pas de régulariser l’indu correspondant qui sera par suite validé.

La décision déférée sera infirmée sur ce point.

* indus relatifs au non respect de la NGAP- non conformité de la facturation des actes à la prescription médicale :

— concernant le dossier de Mme [IC] [UJ]:

La décision déférée a annulé l’indu de 3.902,30 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Mme [AE] [EM] était adéquates'..

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé à tort 1 AMI 4 par jour pour la période du 05/03/2019 au 18/03/2020 (période de mandatement du 11/04/2019 au 06/04/2020), alors que la prescription médicale ne mentionne pas la nécessité d’un pansement complexe.

Elle produit la prescription correspondante en date du 5 mars 2019 qui mentionne ' soins d’escarre’ sans préciser qu’il s’agit d’un pansement complexe.

De fait, la NGAP ne permet la cotation en AMI 4, c’est-à-dire en pansement complexe pour une escarre que si elle est ' profonde et étendue, atteignant les muscles ou les tendons', ce qui n’est pas le cas en l’espèce.

Par suite, l’indu est justifié pour son entier montant de 3.902,30 euros. La décision déférée sera infirmée sur ce point.

— concernant le dossier de Mme [IF] [YN]:

La décision déférée a annulé l’indu de 3.757,95 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Mme [AE] [EM] était adéquates'.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que sur la période concernée, Mme [AE] [EM] a facturé 1 AMI 4 + 3 AMI 1 + MAU + 2 IFA (+ Majoration dimanche/jour férié) alors qu’elle aurait dû facturer les actes suivants : 2 AMI 1 + 2 IFA (+ Majoration dimanche/jour férié).

Elle en déduit que Mme [AE] [EM] a facturé à tort 1 AMI4 par jour sur la période du 03/09/2018 au 26/01/2021, alors que la prescription médicale ne mentionne pas de pansement lourd, mais un contrôle de glycémie, et verse aux débats la prescription correspondante.

Il en résulte que l’indu de 3.757,95 euros est justifié et sera validé.

La décision déférée sera infirmée sur ce point.

— concernant le dossier de Mme [N] [D]:

La décision déférée a annulé l’indu de 2.599 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Mme [AE] [EM] était adéquates'.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé par jour, pour la période du 08/09/2018 au 10/06/2019 (période de mandatement du 19/10/2018 au 13/06/2019), les actes suivants : 1 AMI 4 + 1 MCI + 1 IFA (+ Majoration dimanche/jour férié) et indique des prescriptions médicales du 07/09/2018, 08/10/2018, 08/11/2018, 08/12/2018, 18/01/2019, 18/02/2019, 18/03/2019, 18/04/2019 qui ne correspondent pas aux prescriptions fournies. Pour exemple, elle observe que Mme [AE] [EM] indique des prescriptions des 18/04/2019 et 18/05/2019 mais fournit une prescription du 18/01/2019.

Par ailleurs, les prescriptions fournies ne mentionnent pas de pansements lourds et complexes.

La Caisse Primaire d’assurance maladie en déduit que Mme [AE] [EM] aurait dû facturer les actes suivants : 1 AMI 2 + 1 IFA (+ Majoration dimanche/jour férié), les cotations AMI4 et MCI ( majoration de coordination infirmier pour des patients en soins palliatifs) ne sont pas dues, la cotation MCI étant associée aux cotations AMI4 de pansement complexe.

De fait, la Caisse Primaire d’assurance maladie justifie par les pièces produites le bien fondé de cet indu de 2.599 euros.

Par suite, la décision déférée qui a annulé cet indu sera infirmée sur ce point.

— concernant le dossier de Mme [Z] [NW]:

La décision déférée a annulé l’indu de 1.474,20 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Mme [AE] [EM] était adéquates', et que l’organisme social ne mentionne pas les cotations appliquées et celles qui auraient dû l’être.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé par jour, pour la période du 05/03/2019 au 21/05/2019 : 2 AIS 3 + 1 IFA + 1 AMI 4 + MCI (+ Majoration dimanche/jour férié) alors que les prescriptions médicales du 05/03/2019, 05/04/2019 et 05/05/2019 ne précisent pas la mention d’un pansement lourd et complexe.

Elle en déduit que Mme [AE] [EM] aurait dû facturer les actes suivants: 2 AIS 3 + 1 IFA (+ Majoration dimanche/jour férié).

De fait, en l’absence de mention dans la prescription d’un pansement complexe, le pansement effectué est inclus dans la cotation en AIS 3 et ne peut donner lieu à une cotation distincte.

Par suite, l’indu de 1.474,20 euros doit être validé et la décision déférée sera infirmée en ce sens.

— concernant le dossier de Mme [AT] [L]:

La décision déférée a annulé l’indu de 1.310,40 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Mme [AE] [EM] était adéquates’ et que l’organisme social ne mentionne pas les cotations appliquées et celles qui auraient dû l’être.

La Caisse Primaire d’assurance maladie qui demande la validation de cet indu n’apporte aucune explication spécifique dans ces écritures sur cette demande, laquelle est uniquement reprise dans le tableau de synthèse.

Par suite, faute pour la Caisse Primaire d’assurance maladie de justifier du bien fondé de cet indu annulé par le premier juge pour ce motif, la décision déférée sera confirmée sur ce point

— concernant le dossier de M. [VP] [KO]:

La décision déférée a annulé l’indu de 1.097,78 euros concernant ce patient au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Mme [AE] [EM] était adéquates’ et que l’organisme social ne mentionne pas les cotations appliquées et celles qui auraient dû l’être.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard rappelle que ' l’article 5bis du chapitre II du titre XVI de la NGAP énonce : Prise en charge à domicile d’un patient insulino-traité – désignation de l’acte Coefficient Lettre clé : AMI 1 Surveillance et observation d’un patient diabétique insulino-traité dont l’état nécessite une adaptation régulière des doses d’insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané, y compris la tenue d’une fiche de surveillance, par séance.

Injection sous-cutanée d’insuline : AMI1".

Elle fait valoir que pour M. [KO], Mme [AE] [EM] a facturé par jour, pour la période du 14/02/2020 au 26/01/2021, 5AMI alors que les prescriptions médicales jointes aux facturations de ces soins mentionnent « Faire pratiquer DEXTRO 3 fois par jour et faire injection d’insuline lente le soir », et en déduit que Mme [AE] [EM] aurait dû facturer uniquement 4AMI1, soit 1 AMI1 facturé à tort par jour.

La Caisse Primaire d’assurance maladie produit la prescription jointe par Mme [AE] [EM] à ses facturations qui est confirme à ces explications.

Par suite, la Caisse Primaire d’assurance maladie justifie du bien fondé de l’indu de 1.097,78 euros relatif à ces prescriptions qui sera validé.

La décision déférée sera infirmée en ce sens sur ce point.

— concernant le dossier de Mme [BT] [YC] :

La décision déférée a annulé l’indu de 772,95 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Mme [AE] [EM] était adéquates'.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé par jour, pour la période du 26/05/2019 au 21/10/2020, les actes suivants :

—  2AIS3 du 26/05/2019 au 25/08/2019 en fournissant une prescription médicale du 26/05/2019 du CH d'[Localité 4])

—  7AMI1 du 26/05/2020 au 21/10/2020 en fournissant deux prescriptions médicales du 26/05 et 26/08/2020 du Dr [WT];

Concernant la prescription médicale du 26/05/2019 jointe aux facturations des soins du 26/05/2019 au 25/08/2019 , la Caisse Primaire d’assurance maladie observe à juste titre qu’elle mentionne «12h Dextro et 19h Dextro », ce qui conformément à l’article 5bis du chapitre II du titre XVI de la NGAP aurait dû être coté en AMI1 pour chaque acte, et non pas en AIS3. Elle en a déduit l’existence d’un indu correspondant à la différence entre la cotation qui aurait dû être appliquée et celle pratiquée par Mme [AE] [EM].

Concernant les prescriptions médicales jointes aux facturations des soins du 26/05/2020 au 21/10/2020, la Caisse Primaire d’assurance maladie observe qu’elles mentionnent « Surveillance dextro et injection d’insuline 3 fois par jour » ce qui conformément à l’article 5bis du chapitre II du titre XVI de la NGAP aurait dû donner lieu à la cotation de 4 AMI1 par jour, et non pas de 7 AMI comme facturé par Mme [AE] [EM]. Elle en déduit à titre d’indu 3AMI1 facturés à tort.

Les prescriptions et facturations auxquelles la Caisse Primaire d’assurance maladie se réfère sont produites aux débats.

Par suite, le bien fondé de l’indu de 772,95 euros est établi et celui-ci sera validé.

La décision déférée sera infirmée sur ce point.

— concernant le dossier de M. [P] [FB] :

La décision déférée a annulé l’indu de 734,70 euros concernant ce patient au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Mme [AE] [EM] était adéquates'.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé par jour, pour la période du29/01/2019 au 27/02/2019 : 1 AMI 4 + MCI( + majorations dimanche et jours fériés), alors que la prescription médicale du 29/01/2019 jointe à la facturation ne précise pas la mention d’un pansement lourd et complexe.

Elle en déduit que Mme [AE] [EM] aurait dû facturer uniquement 1 AMI 2 et produit les prescription et facturations correspondant à cette analyse.

L’indu de 734,70 euros sera en conséquence validé et la décision déférée infirmée en ce sens.

— concernant le dossier de Mme [V] [J]:

La décision déférée a annulé l’indu de 501,30 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Mme [AE] [EM] était adéquates'.

La Caisse Primaire d’assurance maladie qui demande la validation de cet indu n’apporte aucune explication spécifique dans ces écritures sur cette demande, laquelle est uniquement reprise dans le tableau de synthèse.

Par suite, faute pour la Caisse Primaire d’assurance maladie de justifier du bien fondé de cet indu annulé par le premier juge pour ce motif, la décision déférée sera confirmée sur ce point

— concernant le dossier de Mme [XK] [NE]:

La décision déférée a annulé l’indu de 468,03 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Mme [AE] [EM] était adéquates'.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard a regroupé ses explications concernant cette patiente avec l’indu fondé sur le non-respect de la durée de validité des prescriptions, les majorations de nuit facturées à tort et les prescriptions médicales absentes, en détaillant ensuite pour ces trois irrégularités spécifiquement les prescriptions concernées.

S’agissant cependant des facturations non conformes à la prescription médicale, si le tableau annexé à la notification d’indu mentionne sur certaines lignes uniquement ' facturation non conforme à la prescription médicale, il n’en demeure pas moins que la Caisse Primaire d’assurance maladie n’apporte aucune explication sur le caractère non conforme de la prescription et celle à laquelle il aurait dû être procédé le cas échéant.

Par suite, faute pour la Caisse Primaire d’assurance maladie de justifier du bien fondé de cet indu annulé par le premier juge pour ce motif, la décision déférée sera confirmée sur ce point

— concernant le dossier de M. [E] [FE]:

La décision déférée a annulé l’indu de 361,55 euros concernant ce patient au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Mme [AE] [EM] était adéquates'.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé du 24/04/2020 au 08/05/2020 par jour 2 AIS3 sur la base de la prescription du 24/04/2020 du docteur [HR] qui mentionne « Surveillance de traitement » et ne mentionne pas de toilettes, ce qui exclut une facturation en AIS 3.

Elle précise qu’elle a retenu en revanche une facturation en 1 AMI + MAU sur la base de l’article 10 de la NGAP qui permet cette prise en charge.

Elle en déduit un indu correspondant à la différence entre la cotation appliquée et celle qui est justifiée par la NGAP, soit la somme de 361,55 euros qui sera confirmé.

La décision déférée sera infirmée en ce sens.

— concernant le dossier de M. [TS] [MM] :

La décision déférée a annulé l’indu de 226 euros concernant ce patient au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Mme [AE] [EM] était adéquates’ et que l’organisme social ne mentionne pas les cotations appliquées et celles qu’elle estime applicable.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard rappelle les dispositions de l’article 23-2 de la NGAP qui précise que la majoration de coordination Infirmier (MCI) est due lorsque l’infirmier(ère) réalise à domicile un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis ; ou des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.

Cette majoration s’applique donc aux soins, réalisés à domicile, dispensés à des patients en soins palliatifs ou à des patients nécessitant des pansements lourds et complexes. Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention.

La Caisse Primaire d’assurance maladie expose que Mme [AE] [EM] a facturé par jour, pour la période du 25/04/2019 au 23/05/2019 : 1 AMI 4 + 1 MCI alors que les prescriptions médicales du 15 et du 24/04/2019 ne précisent pas la mention d’un pansement lourd et complexe.

Elle en déduit que Mme [AE] [EM] devait facturer son intervention en 1 AMI 2.

Elle produit aux débats les prescriptions des 15 et 24/04/2019 qui mentionnent effectivement 'soins de cicatrice’ et 'pansement’ mais ne portent pas la mention ' complexe', ce qui exclut en l’absence de mention d’un situation de soins palliatifs, la possibilité d’une cotation telle que pratiquée par Mme [AE] [EM].

En conséquence, la réalité de l’indu est démontrée sur ce point et la décision déférée sera infirmée sur ce point, l’indu de 226 euros étant validé.

— concernant le dossier de M. [OZ] [T]:

La décision déférée a annulé l’indu de 124,30 euros concernant ce patient au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Mme [AE] [EM] était adéquates’ et que l’organisme social ne mentionne pas les cotations appliquées et celles qu’elle estime applicables.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé par jour, pour la période du 22/12/2018 au 11/01/2019 : 1 AMI 4 + 1 MCI, alors que la prescription médicale du 20/12/2018 jointe à la facturation ne précise pas la mention d’un pansement lourd et complexe.

Elle en déduit que Mme [AE] [EM] aurait dû facturer uniquement 1 AMI 2.

De fait, la prescription médicale jointe à ces facturations en date du 20/12/2018, désormais produite aux débats, prescrit ' pansement tous les 2 jours’ sans toutefois mentionner qu’il s’agissait d’un pansement complexe, ce qui exclut la cotation en AMI 4.

L’indu de 124,30 euros sera en conséquence validé et la décision déférée infirmée en ce sens.

— concernant le dossier de M. [ZI] [B] :

La décision déférée a annulé l’indu de 117,18 euros concernant ce patient au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Mme [AE] [EM] était adéquates’ et que l’organisme social ne mentionne pas les cotations appliquées et celles qu’elle estime applicables.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé par jour, pour la période du 22/01/2019 au 22/02/2019 : 1 AMI 4 alors que la prescription médicale du 22/01/2019 jointe à la facturation ne précise pas la mention d’un pansement lourd et complexe.

Elle en déduit que Mme [AE] [EM] aurait dû facturer uniquement 1 AMI 2.

De fait, la prescription médicale jointe à ces facturations en date du 22/01/2019, désormais produite aux débats, prescrit ' pansement ombilical de propreté’ sans mentionner qu’il s’agissait d’un pansement complexe, ce qui exclut la cotation en AMI 4.

L’indu de 117,18 euros sera en conséquence validé et la décision déférée infirmée en ce sens.

— concernant le dossier de Mme [IU] [DV] :

La décision déférée a annulé l’indu de 94,56 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Mme [AE] [EM] était adéquates’ et que l’organisme social ne mentionne pas les cotations appliquées et celles qu’elle estime applicables.

La Caisse Primaire d’assurance maladie qui demande la validation de cet indu n’apporte aucune explication spécifique dans ces écritures sur cette demande, laquelle est uniquement reprise dans le tableau de synthèse.

Par suite, faute pour la Caisse Primaire d’assurance maladie de justifier du bien fondé de cet indu annulé par le premier juge pour ce motif, la décision déférée sera confirmée sur ce point

— concernant le dossier de M. [KS] [YR]:

La décision déférée a annulé l’indu de 54,24 euros concernant ce patient au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Mme [AE] [EM] était adéquates’ et que l’organisme social ne mentionne pas les cotations appliquées et celles qu’elle estime applicables.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé par jour, pour la période du 13/02/2019 au 27/02/2019 : 1 AMI 4 + 1 MCI, alors que la prescription médicale du 11/02/2019 jointe à la facturation ne précise pas la mention d’un pansement lourd et complexe.

Elle en déduit que Mme [AE] [EM] aurait dû facturer uniquement 1 AMI 2.

De fait, la prescription médicale jointe à ces facturations en date du11/02/2019, produite aux débats, prescrit ' soins infirmiers tous les 2 jours pendant 15 jours jusqu’à l’ablation des fils’ sans toutefois mentionner qu’il s’agissait d’un pansement complexe, ce qui exclut la cotation en AMI 4 mais correspond effectivement à une cotation en AMI 2 prévue pour ' Ablation de fils ou d’agrafes, dix ou moins, y compris le pansement éventuel'

L’indu de 54,24 euros sera en conséquence validé et la décision déférée infirmée en ce sens.

— concernant le dossier de M. [R] [GH] :

La décision déférée a annulé l’indu de 52,92 euros concernant ce patient au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Mme [AE] [EM] était adéquates’ et que l’organisme social ne mentionne pas les cotations appliquées et celles qu’elle estime applicables.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé par jour, pour la période du 26/02/2019 au 18/03/2019 : 1 AMI 4, alors que la prescription médicale du 18/02/2019 jointe à la facturation ne précise pas la mention d’un pansement lourd et complexe.

Elle en déduit que Mme [AE] [EM] aurait dû facturer uniquement 1 AMI 2.

De fait, la prescription médicale jointe à ces facturations en date du18/02/2019, produite aux débats, prescrit ' pansement jusqu’à cicatrisation – pansement chirurgical avec ablation de points simples et résorbables ' sans toutefois mentionner qu’il s’agissait d’un pansement complexe, ce qui exclut la cotation en AMI 4 mais correspond effectivement à une cotation en AMI 2 prévue pour ' Ablation de fils ou d’agrafes, dix ou moins, y compris le pansement éventuel'

L’indu de 52,92 euros sera en conséquence validé et la décision déférée infirmée en ce sens.

— concernant le dossier de Mme [GZ] [C] :

La décision déférée a annulé l’indu de 50,40 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gardà qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Mme [AE] [EM] était adéquates’ et que l’organisme social ne mentionne pas les cotations appliquées et celles qu’elle estime applicables.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé par jour, pour la période du 27/01/2019 au 03/02/2019 : 1 AMI 4, alors que la prescription médicale du 18/02/2019 jointe à la facturation ne précise pas la mention d’un pansement lourd et complexe.

Elle en déduit que Mme [AE] [EM] aurait dû facturer uniquement 1 AMI 2.

De fait, la prescription médicale jointe à ces facturations en date du18/02/2019, produite aux débats, prescrit ' pansement simple pendant 8 jours ', ce qui exclut la qualification d’un pansement complexe et par suite la cotation en AMI 4 mais correspond effectivement à une cotation en AMI 2 prévue pour ' Ablation de fils ou d’agrafes, dix ou moins, y compris le pansement éventuel'

L’indu de 50,40 euros sera en conséquence validé et la décision déférée infirmée en ce sens.

— concernant le dossier de Mme [FT] [LV]:

La décision déférée a annulé l’indu de 45,20 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard a qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Mme [AE] [EM] était adéquates’ et que l’organisme social ne mentionne pas les cotations appliquées et celles qu’elle estime applicables.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé par jour, pour la période du 21/03/2019 au 30/03/2019 : 1 AMI 4 + 1 MCI, alors que la prescription médicale du 21/03/2019 jointe à la facturation ne précise pas la mention d’un pansement lourd et complexe.

Elle en déduit que Mme [AE] [EM] aurait dû facturer uniquement 1 AMI 2.

De fait, la prescription médicale jointe à ces facturations en date du 21/03/2019, produite aux débats, prescrit ' pansement 3 fois par semaine à domicile pendant 15 jours – ablation des fils à 15 jours ' sans toutefois mentionner qu’il s’agissait d’un pansement complexe, ce qui exclut la cotation en AMI 4 mais correspond effectivement à une cotation en AMI 2 prévue pour ' Ablation de fils ou d’agrafes, dix ou moins, y compris le pansement éventuel'

L’indu de 45,20 euros sera en conséquence validé et la décision déférée infirmée en ce sens.

— concernant le dossier de M. [NT] [AE] [A] [KA]:

La décision déférée a annulé l’indu de 41,58 euros concernant ce patient au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Mme [AE] [EM] était adéquates’ et que l’organisme social ne mentionne pas les cotations appliquées et celles qu’elle estime applicables.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé par jour, pour la période du 16/01/2019 au 05/02/2019 : 1 AMI 4, alors que la prescription médicale du 14/01/2019 jointe à la facturation ne précise pas la mention d’un pansement lourd et complexe.

Elle en déduit que Mme [AE] [EM] aurait dû facturer uniquement 1 AMI 2.

De fait, la prescription médicale jointe à ces facturations en date du14/01/2019, produite aux débats, prescrit ' pansement tous les 2 jours ' sans toutefois mentionner qu’il s’agissait d’un pansement complexe, ce qui exclut la cotation en AMI 4 mais correspond effectivement à une cotation en AMI 2.

L’indu de 41,58 euros sera en conséquence validé et la décision déférée infirmée en ce sens.

* indus relatifs au non respect de la NGAP- facturation d’actes hors nomenclature :

— concernant le dossier de Mme [VM] [SL]:

La décision déférée a annulé l’indu de 1.000 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Mme [AE] [EM] était adéquates’ et que l’organisme social 'ne produit par la ou les ordonnances médicales litigieuses ni ne cite les soins qu’elle(s) mentionne(nt)'.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé par jour, pour la période du 24/11/2018 au 09/06/2020 : 1 AIS 3 + 1 IFA alors que les prescriptions médicales des 22/11/2018, 24/02/2019, 04/06/2019, 10/09/2019 et 04/12/2019 et 04/03/2020 prévoient la distribution de médicament non prise en charge par l’Assurance Maladie.

La Caisse Primaire d’assurance maladie précise que Mme [AE] [EM] indique des dates de prescriptions sur ses factures qui ne correspondent pas aux prescriptions qu’elle annexe comme justificatifs ou que les prescriptions jointes sont illisibles.

De fait, il ressort de l’examen des prescriptions produites aux débats que soit elles sont totalement illisibles pour trois d’entre elles, soit mentionnent uniquement ' préparation des médicaments 1 fois par semaine à domicile’ pour les 6 détaillées par la Caisse Primaire d’assurance maladie dans ses explications.

Il convient en conséquence de valider l’indu correspondant de 1.000 euros et d’infirmer la décision déférée en ce sens.

— concernant le dossier de M. [R] [GH] :

La décision déférée a annulé l’indu de 73,20 euros concernant ce patient au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Mme [AE] [EM] était adéquates’ et que l’organisme social 'ne produit par la ou les ordonnances médicales litigieuses'.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé pour la période du 02/10/2018 au 16/10/2018 sur la base de la prescription du 01/10/2018 du Dr [K] 1 AMI 1 + 1 MAU + 1 IFA alors que celle-ci prévoit un massage de la cicatrice du pied avec une crème cicatrisante, soit une prestation non prise en charge par l’assurance maladie car elle ne figure pas à la NGAP.

La prescription médicale produite aux débats confirme les explications de la Caisse Primaire d’assurance maladie et l’indu correspondant sera validé.

La décision déférée sera infirmée en ce sens.

* indus relatifs au non respect de la NGAP- facturation de la majoration de nuit:

L’article 14 de la NGAP précise que les majorations de nuit ne peuvent être facturées que si la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit.

Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.

— concernant le dossier de M. [VP] [KO] :

La décision déférée a annulé l’indu de 3.205,50 euros concernant ce patient au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les majorations de nuit facturées par Mme [AE] [EM] l’ont été en contradiction avec la législation applicable ' et que l’organisme social 'ne produit par la ou les ordonnances médicales litigieuses ni ne cite les soins qu’elle(s) mentionne(nt)'.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard expose que Mme [AE] [EM] a facturé pour la période du 12/08/2019 au 26/01/2021 des majorations de nuit non prescrites et que de plus, lorsqu’elle fournit des prescriptions annexées à ses facturations, celles-ci sont la plupart du temps des prescriptions avec des dates qui ne correspondent pas à celles mentionnées sur ses facturations.

Au soutien de ces explications, la Caisse Primaire d’assurance maladie produit les prescriptions médicales dont aucune ne précise la nécessité impérieuse d’une dispensation des soins infirmiers la nuit.

Par suite, la Caisse Primaire d’assurance maladie caractérise le bien fondé de cet indu de 3.202,50 euros qui sera confirmé.

— concernant le dossier de Mme [AT] [L]:

La décision déférée a annulé l’indu de 2.507,10 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les majorations de nuit facturées par Mme [AE] [EM] l’ont été en contradiction avec la législation applicable ' et que l’organisme social 'ne produit par la ou les ordonnances médicales litigieuses ni ne cite les soins qu’elle(s) mentionne(nt)'.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé, pour la période du 04/03/2019 au 12/11/2019 (période de mandatement du 22/03/2019 au 14/11/2019), des majorations de nuit et que les prescriptions médicales transmises ne précisent pas la nécessité impérieuse d’une dispensation des soins infirmiers la nuit, et que les dates des prescriptions transmises au soutien des demandes de remboursement ne correspondent pas à celles mentionnées sur les facturations.

La Caisse Primaire d’assurance maladie produit au soutien de ses explications les prescriptions relatives à cette patiente, lesquelles ne mentionnent pas la nécessité de procéder aux soins prescrits de nuit.

Par suite, la Caisse Primaire d’assurance maladie justifie de la réalité de cet indu qui sera confirmé.

La décision déférée sera infirmée sur ce point.

— concernant le dossier de Mme [BT] [YC]:

La décision déférée a annulé l’indu de 1.363,35 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les majorations de nuit facturées par Mme [AE] [EM] l’ont été en contradiction avec la législation applicable ' et que l’organisme social 'ne produit par la ou les ordonnances médicales litigieuses ni ne cite les soins qu’elle(s) mentionne(nt)'.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé, pour la période du 26/05/2020 au 21/10/2020 (période de mandatement du 18/06/2020 au 30/10/2020), des majorations de nuit alors que les prescriptions médicales du 26/05/2020 et 26/08/2020 fournies par l’infirmière comme justificatif de la facturation ne précisent pas la nécessité impérieuse d’une dispensation des soins infirmiers la nuit.

La Caisse Primaire d’assurance maladie produit au soutien de ses explications les prescriptions relatives à cette patiente, lesquelles ne mentionnent pas la nécessité de procéder aux soins prescrits de nuit.

Par suite, la Caisse Primaire d’assurance maladie justifie de la réalité de cet indu qui sera confirmé.

La décision déférée sera infirmée sur ce point.

— concernant le dossier de Mme [X] [JL]:

La décision déférée a annulé l’indu de 860,10 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger si les majorations de nuit facturées par Mme [AE] [EM] l’ont été en contradiction avec la législation applicable ' et que l’organisme social 'ne produit par la ou les ordonnances médicales litigieuses ni ne cite les soins qu’elle(s) mentionne(nt)'.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé, pour la période du 16/08/2019 au 17/11/2019, des majorations de nuit alors que les prescriptions médicales du 15/08/2019 et du 15/11/2019 fournies par l’infirmière comme justificatif de la facturation ne précisent pas la nécessité impérieuse d’une dispensation des soins infirmiers la nuit.

La Caisse Primaire d’assurance maladie produit au soutien de ses explications les prescriptions relatives à cette patiente, lesquelles ne mentionnent pas la nécessité de procéder aux soins prescrits de nuit.

Par suite, la Caisse Primaire d’assurance maladie justifie de la réalité de cet indu qui sera confirmé.

La décision déférée sera infirmée sur ce point.

— concernant le dossier de Mme [IC] [UJ]:

La décision déférée a annulé l’indu de 841,80 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger de juger si les majorations de nuit facturées par Mme [AE] [EM] l’ont été en contradiction avec la législation applicable ' et que l’organisme social 'ne produit par la ou les ordonnances médicales litigieuses ni ne cite les soins qu’elle(s) mentionne(nt)'.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé, pour la période du 05/03/2019 au 04/06/2019, des majorations de nuit alors que la prescription médicale du 05/03/2019 fournie par l’infirmière comme justificatif de la facturation ne précise pas la nécessité impérieuse d’une dispensation des soins infirmiers la nuit.

La Caisse Primaire d’assurance maladie produit au soutien de ses explications la prescription relative à cette patiente, laquelle ne mentionne pas la nécessité de procéder aux soins prescrits de nuit.

Par suite, la Caisse Primaire d’assurance maladie justifie de la réalité de cet indu qui sera confirmé.

La décision déférée sera infirmée sur ce point.

— concernant le dossier de M. [UV] [ZF]:

La décision déférée a annulé l’indu de 814,35 euros concernant ce patient au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger de juger si les majorations de nuit facturées par Mme [AE] [EM] l’ont été en contradiction avec la législation applicable ' et que l’organisme social 'ne produit par la ou les ordonnances médicales litigieuses ni ne cite les soins qu’elle(s) mentionne(nt)'.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé, pour la période du 21/08/2019 au 17/11/2019, des majorations de nuit alors que la prescription médicale du21/08/2019 fournie par l’infirmière comme justificatif de la facturation ne précise pas la nécessité impérieuse d’une dispensation des soins infirmiers la nuit.

La Caisse Primaire d’assurance maladie produit au soutien de ses explications la prescription relative à ce patient, laquelle ne mentionne pas la nécessité de procéder aux soins prescrits de nuit.

Par suite, la Caisse Primaire d’assurance maladie justifie de la réalité de cet indu de 814,35 euros qui sera confirmé.

La décision déférée sera infirmée sur ce point.

— concernant le dossier de M. [PR] [Y]:

La décision déférée a annulé l’indu de 366 euros concernant ce patient au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger de juger si les majorations de nuit facturées par Mme [AE] [EM] l’ont été en contradiction avec la législation applicable ' et que l’organisme social 'ne produit par la ou les ordonnances médicales litigieuses ni ne cite les soins qu’elle(s) mentionne(nt)'.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé, pour la période du 25/06/2018 au 06/01/2019 des majorations de nuit alors que dans son audition par agent assermenté, Mme [Y] [S] a déclaré que son fils [PR] (né le 06/01/2003) a bénéficié de soins infirmiers dispensés le matin ' Heure de passage : « ['] avec [AE] [EM], nous avions instauré à partir de 06h30, une heure limite vers 07h30 maximum car notre fils devait être prêt pour partir à 8h. Pour le samedi et dimanche matin, l’heure était 09h30 ou 10h.'

La Caisse Primaire d’assurance maladie en déduit à juste titre que l’heure à laquelle les soins étaient dispensés ne permet pas de facturer une majoration de nuit.

Ainsi, contrairement à ce qui a été décidé par le premier juge, la réalité de cet indu est caractérisée et la décision déférée sera infirmée en ce sens.

— concernant le dossier de Mme [RU] [CA]:

La décision déférée a annulé l’indu de 146,40 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger de juger si les majorations de nuit facturées par Mme [AE] [EM] l’ont été en contradiction avec la législation applicable ' et que l’organisme social 'ne produit par la ou les ordonnances médicales litigieuses ni ne cite les soins qu’elle(s) mentionne(nt)'.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé, pour la période du 27/03/2019 au 04/04/2019, des majorations de nuit alors que la prescription médicale du 27/03/2019 fournie par l’infirmière comme justificatif de la facturation ne précise pas la nécessité impérieuse d’une dispensation des soins infirmiers la nuit.

La Caisse Primaire d’assurance maladie produit au soutien de ses explications la prescription relative à cette patiente, laquelle ne mentionne pas la nécessité de procéder aux soins prescrits de nuit mais uniquement ' soins infirmiers trois fois par jours'.

Par suite, la Caisse Primaire d’assurance maladie justifie de la réalité de cet indu de 146,40 euros qui sera confirmé.

La décision déférée sera infirmée sur ce point.

— concernant le dossier de Mme [XK] [NE] :

La décision déférée a annulé l’indu de 54,90 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard a qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger de juger si les majorations de nuit facturées par Mme [AE] [EM] l’ont été en contradiction avec la législation applicable ' et que l’organisme social 'ne produit par la ou les ordonnances médicales litigieuses ni ne cite les soins qu’elle(s) mentionne(nt)'.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé, pour la période du 04/03/2019 au 22/04/2019, des majorations de nuit alors que la prescription médicale du 22/01/2019 fournie par l’infirmière comme justificatif de la facturation ne précise pas la nécessité impérieuse d’une dispensation des soins infirmiers la nuit.

La Caisse Primaire d’assurance maladie produit au soutien de ses explications la prescription relative à cette patiente, laquelle ne mentionne pas la nécessité de procéder aux soins prescrits de nuit.

Dès lors, l’indu de 54,90 euros est justifié et la décision déférée sera infirmée en ce sens.

* indus relatifs au non respect de la durée de validité des prescriptions médicales :

— concernant le dossier de M. [O] [CH]:

La décision déférée a annulé l’indu de 16.526,15 euros concernant ce patient au motif que ' la CPAM du Gard qui prétend que Mme [AE] [EM] a facturé des soins au-delà de la date de validité de la prescription médicale ne le démontre pas alors que cette dernière démontre parfaitement que les soins facturés l’ont été conformément à des prescriptions médicales qualitatives et quantitatives comme l’exige la NGAP ' et que ' la dite ordonnance n’est pas versée aux débats par la CPAM du Gard'

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé, pour la période du 01/01/2019 au 07/03/2020 : 3 AIS 3 + 3 MCI + 3 IFA (+ majoration dimanche et jour férié) sur la base d’une prescription médicale du Dr [RF] datée du 07/06/2018 laquelle avait une durée de validité de 6 mois.

La Caisse Primaire d’assurance maladie précise qu’elle a interrogé le médecin prescripteur qui a confirmé par courriel en date du 1er février 2021 que la prescription effectuée le 07/06/2018 était valable 6 mois, soit jusqu’ au 07/12/2019.

La Caisse Primaire d’assurance maladie en a déduit l’existence d’un indu pour les facturations effectuées sur la base de cette prescription au-delà du 7 décembre 2019.

Elle précise que les prescriptions produites dans le cadre de l’instance, établies a posteriori par le médecin prescripteur pour justifier les soins dispensés ne sauraient régulariser la situation au regard de la NGAP qui exige la prescription préalable des actes.

Si le courriel du Dr [RF] n’est pas produit, il n’en demeure pas moins que la prescription fournie par Mme [AE] [EM] au soutien de ses facturations mentionne explicitement qu’elle est délivrée pour 6 mois sans aucune mention de renouvellement.

Par suite, la Caisse Primaire d’assurance maladie justifie du bien fondé de cet indu qui sera confirmé.

La décision déférée sera infirmée en ce sens.

— concernant le dossier de Mme [BT] [YC]:

La décision déférée a annulé l’indu de 12.240 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard qui prétend que Mme [AE] [EM] a facturé des soins au-delà de la date de validité de la prescription médicale ne le démontre pas alors que cette dernière démontre parfaitement que les soins facturés l’ont été conformément à des prescriptions médicales qualitatives et quantitatives comme l’exige la NGAP ' et que ' la dite ordonnance n’est pas versée aux débats par la CPAM du Gard'

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé, pour la période du 26/08/2019 au 25/05/2020 : 4 AIS 3 + 3 IFA (+ majoration dimanche et jour férié) sur la base d’une prescription médicale du Dr [M] datée du 26/05/2019 laquelle avait une durée de validité de 3 mois, soit jusqu’au 25/08/2019.

La Caisse Primaire d’assurance maladie précise à juste titre que les prescriptions produites dans le cadre de l’instance, établies a posteriori par le Dr [WT] pour justifier les soins dispensés ne sauraient régulariser la situation au regard de la NGAP qui exige la prescription préalable des actes.

Par suite, la Caisse Primaire d’assurance maladie justifie du bien fondé de cet indu qui sera confirmé.

La décision déférée sera infirmée en ce sens.

— concernant le dossier de M. [AU] [LG] :

La décision déférée a annulé l’indu de 6.414 euros concernant ce patient au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas la ou les ordonnances litigieuses aux débats ne permet pas au tribunal de juger de juger si Mme [AE] [EM] a facturé des actes au-delà de la validité de la prescription médicale ' et que l’organisme social 'ne précise pas dans quelles mesures, ni ne détaille dans quelles circonstances Mme [AE] [EM] aurait facturé à tort ces actes '.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard fait valoir que Mme [AE] [EM] a facturé, pour la période du 13/03/2020 au 26/01/2021 : 2 AIS 3 +1 IFA (+ majoration dimanche et jour férié) en fournissant des prescriptions médicales qui ne correspondent pas aux soins effectuées.

Plus précisément, la Caisse Primaire d’assurance maladie indique que ' pour la période de soins du 13/03/2020 au 05/10/2020, Madame [EM] a indiqué joindre les prescriptions des 13/03/2020 ,13/06/2020,13/09/2020 et 13/12/2020 du Docteur [OK] et a joint la prescription du 12/09/2019.

Pour la période du 21/12/2020 au 26/01/2021, aussi, Madame [EM] a indiqué fournir une prescription du Docteur [OK] du 13/12/2020 pour toutes les facturations. Or elle produit comme pièce justificative, non pas une prescription du 13/12/2020 mais une prescription dont la date est semble-t-il 12/09/2019"

La Caisse Primaire d’assurance maladie en a déduit l’existence d’un indu faute de disposer des prescriptions nécessaires au remboursement de ces actes, et observe au surplus que des facturations ont été effectuées au-delà de la période de validité des prescriptions.

La Caisse Primaire d’assurance maladie produit à hauteur d’appel les pièces qui justifient du bien fondé de cet indu, lequel sera confirmé.

La décision déférée sera infirmée en ce sens.

— concernant le dossier de Mme [WE] [F]:

La décision déférée a annulé l’indu de 5.937,40 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas la ou les ordonnances litigieuses aux débats ne permet pas au tribunal de juger de juger si Mme [AE] [EM] a facturé des actes au-delà de la validité de la prescription médicale ' et que l’organisme social 'ne précise pas dans quelles mesures, ni ne détaille dans quelles circonstances Mme [AE] [EM] aurait facturé à tort ces actes '.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique sur la base des prescriptions médicales qu’elle produit désormais aux débats que Mme [AE] [EM] a facturé :

— pour la période du 06/08/2019 au 23/12/2019 : 3 AIS 3 + IFA (+ majoration dimanche et jour férié) sur la base d’une prescription médicale du Dr [HN] datée du 06/05/2019 laquelle avait une durée de validité de 6 jours,

— pour la période du 06/11/2019 au 05/02/2020 : 2 AIS 3 + AMI sur la base d’une prescription médicale du Dr [HN] datée du 06/05/2019 laquelle avait une durée de validité de 3 mois.

La Caisse Primaire d’assurance maladie en déduit à juste titre un indu pour les facturations d’actes effectués au-delà de la période de validité des prescriptions.

Par suite, la Caisse Primaire d’assurance maladie justifie du bien fondé de cet indu de 5.937,40 euros qui sera confirmé.

La décision déférée sera infirmée en ce sens.

— concernant le dossier de Mme [IC] [UJ]:

La décision déférée a annulé l’indu de 5.186,70 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas la ou les ordonnances litigieuses aux débats ne permet pas au tribunal de juger de juger si Mme [AE] [EM] a facturé des actes au-delà de la validité de la prescription médicale ' et que l’organisme social 'ne précise pas dans quelles mesures, ni ne détaille dans quelles circonstances Mme [AE] [EM] aurait facturé à tort ces actes '.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé, pour la période du 05/06/2019 au 04/09/2019 : 2 AIS3+IFA+2 AIS 3 + IFA +AMI4(+ majoration dimanche et jour férié) en indiquant sur ses télétransmissions, fournir en pièce justificative les prescriptions médicales datées du 05/06/2019 et 05/07/2019 du Dr [UY] alors qu’elle y a joint une prescription du 05/03/2019 valable 3 mois et qui ne prévoit pas la mention de pansement complexe pour justifier l’AMI 4.

L’examen de la prescription médicale et des demandes de remboursements versées aux débats par la Caisse Primaire d’assurance maladie confirment ces constatations et donc le montant de l’indu qui sera validé.

La décision déférée sera infirmée en ce sens.

— concernant le dossier de Mme [IU] [DV] :

La décision déférée a annulé l’indu de 4.067,60 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas la ou les ordonnances litigieuses aux débats ne permet pas au tribunal de juger de juger si Mme [AE] [EM] a facturé des actes au-delà de la validité de la prescription médicale ' et que l’organisme social 'ne précise pas dans quelles mesures, ni ne détaille dans quelles circonstances Mme [AE] [EM] aurait facturé à tort ces actes '.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard expose que Mme [AE] [EM] a facturé, pour la période du 06/06/2019 au 15/09/2019 : 4 AIS3+IFA (+ majoration dimanche et jour férié) en indiquant sur ses télétransmissions, fournir en pièce justificative les prescriptions médicales datées du 06/06/2019 et 06/09/2019 du Dr [LJ] alors qu’elle y a joint une prescription du 30/09/2018 valable 3 mois.

L’examen de la prescription médicale et des demandes de remboursements versées à hauteur d’appel aux débats par la Caisse Primaire d’assurance maladie confirment ces constatations et donc le montant de l’indu qui sera validé.

La décision déférée sera infirmée en ce sens.

— concernant le dossier de M. [UV] [ZF] :

La décision déférée a annulé l’indu de 4.010,60 euros concernant ce patient au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas la ou les ordonnances litigieuses aux débats ne permet pas au tribunal de juger de juger si Mme [AE] [EM] a facturé des actes au-delà de la validité de la prescription médicale ' et que l’organisme social 'ne précise pas dans quelles mesures, ni ne détaille dans quelles circonstances Mme [AE] [EM] aurait facturé à tort ces actes '.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard expose que Mme [AE] [EM] a facturé, pour la période du 21/11/2019 au 20/02/2020 : 3 AIS3+IFA (+ majoration dimanche et jour férié) en indiquant sur ses télétransmissions, fournir en pièce justificative la prescription médicale datée du 21/11/2019 du CHU [Localité 5] valable 3 mois.

La Caisse Primaire d’assurance maladie en déduit l’existence d’un indu pour les facturations au-delà de la période de validité de la prescription.

L’examen de la prescription médicale et des demandes de remboursements versées aux débats par la Caisse Primaire d’assurance maladie confirme ces constatations, soit des actes facturés conformément à la prescription médicale dans les trois mois de sa validité.

La décision déférée ayant annulé cet indu sera confirmée.

— concernant le dossier de Mme [AE] [L] :

La décision déférée a annulé l’indu de 3.699,60 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas la ou les ordonnances litigieuses aux débats ne permet pas au tribunal de juger de juger si Mme [AE] [EM] a facturé des actes au-delà de la validité de la prescription médicale ' et que l’organisme social 'ne précise pas dans quelles mesures, ni ne détaille dans quelles circonstances Mme [AE] [EM] aurait facturé à tort ces actes '.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé, pour la période du 17/11/2019 au 116/08/2020 : 2 AIS3+IFA (+ majoration dimanche et jour férié) en indiquant sur ses télétransmissions, fournir en pièce justificative les prescriptions médicales datées des 17/11/2019 et 17/05/2020 du Dr [G] alors qu’elle y a joint une prescription du 17/05/2019 valable 3 mois.

L’examen de la prescription médicale et des demandes de remboursements versées aux débats par la Caisse Primaire d’assurance maladie confirment ces constatations et donc le montant de l’indu qui sera validé.

La décision déférée sera infirmée en ce sens.

— concernant le dossier de Mme [IF] [YN] :

La décision déférée a annulé l’indu de 3.521,60 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas la ou les ordonnances litigieuses aux débats ne permet pas au tribunal de juger de juger si Mme [AE] [EM] a facturé des actes au-delà de la validité de la prescription médicale ' et que l’organisme social 'ne précise pas dans quelles mesures, ni ne détaille dans quelles circonstances Mme [AE] [EM] aurait facturé à tort ces actes '.

La Caisse Primaire d’assurance maladie qui demande la validation de cet indu n’apporte aucune explication spécifique dans ces écritures sur cette demande.

Par suite, faute pour la Caisse Primaire d’assurance maladie de justifier du bien fondé de cet indu annulé par le premier juge pour ce motif, la décision déférée sera confirmée sur ce point.

— concernant le dossier de Mme [XK] [NE] :

La décision déférée a annulé l’indu de 2.689,56 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas la ou les ordonnances litigieuses aux débats ne permet pas au tribunal de juger de juger si Mme [AE] [EM] a facturé des actes au-delà de la validité de la prescription médicale ' et que l’organisme social 'ne précise pas dans quelles mesures, ni ne détaille dans quelles circonstances Mme [AE] [EM] aurait facturé à tort ces actes '.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] ' indique justifier ses facturations par des prescriptions du [7] [Localité 4] et CHU [Localité 8] des 20/02/2019, 04/03/2019, 27/03/2019, 20/05/2019,06 et 10/06/2019, 03,17 et 31/07/2019,28/08/2019 et 12 et 16/09/2019 et fournit en pièces justificatives des prescriptions différentes ou qui ne couvrent pas la période de soins.

Les prescriptions médicales ne couvrent pas les périodes facturées et/ou émanent d’autres prescripteurs.

Les dates des soins faisant l’objet de l’indu sont du 20/02/2019 au 09/12/2019 pour des dates de mandatement du 10/04/2019 au 13/12/2019.

Les prescriptions fournies par Madame [EM] ne correspondent pas à celles qui sont indiquées sur les facturations. Par exemple pour les factures 6884 et 6885, Madame [EM] indique fournir des prescriptions du 20/02/2019 et du 04/03/2019 du [6] [Localité 4] et fournit une prescription du 22/01/2019 du CHU de [Localité 8] pour 3 mois qui ne couvre pas la période de soins du 29/04/2019.

Pour la facture 8473, Madame [EM] a facturé des actes les 09,10 et 11/07/2019 alors que la prescription justificative du 03/07/2019 fournie était une prescription de 2 jours à compter du 09/07/2019.

Pour la facture 8477, la prescription jointe du 06/06/2019 ne couvre que les 11 et 12/06/2019 et pas le 13/06/2019.

Pour la facture 8515, Madame [EM] a indiqué fournir une prescription du 17/07/2019 pour des soins du 25/07/2019 et a fourni une prescription du 17/07/2019 ne couvrant les soins que du 23 et 24/07/2019.

Pour la facture 7352, Madame [EM] a indiqué fournir une prescription du 02/01/2019 ne couvrant pas la période de soins facturés et la nature des actes facturés du 28/05 au 05/06/2019.

Pour la facture 8469, Madame [EM] a indiqué fournir une prescription du 28/08/2019 pour des soins du 05/09/2019 et a fourni une prescription du 28/08/2019 ne couvrant pas le soin du 05/09/2019.

Pour la facture 8517, Madame [EM] a indiqué fournir une prescription du 31/07/2019 pour des soins du 08/08/2019 et a fourni une prescription du 31/07/2019 ne couvrant pas le soin du 08/08/2019.'

La Caisse Primaire d’assurance maladie produit au soutien de ces explications les facturations et prescriptions qui y étaient jointes, justifiant ainsi du bien fondé de cet indu.

L’indu de 2.689,56 euros sera en conséquence validé et la décision déférée infirmée en ce sens.

— concernant le dossier de M. [W] [H]:

La décision déférée a annulé l’indu de 2.122,05 euros concernant ce patient au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas la ou les ordonnances litigieuses aux débats ne permet pas au tribunal de juger de juger si Mme [AE] [EM] a facturé des actes au-delà de la validité de la prescription médicale ' et que l’organisme social 'ne précise pas dans quelles mesures, ni ne détaille dans quelles circonstances Mme [AE] [EM] aurait facturé à tort ces actes '.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard ne développe aucune explication dans ses écritures, se contentant de produire des facturations et des prescriptions sans procéder à aucune analyse, mentionnant uniquement le nom du patient et le montant de l’indu dans un tableau de synthèse.

Par suite, la cour ne peut que constater comme le premier juge que la Caisse Primaire d’assurance maladie ne précise pas dans quelles mesures, ni ne détaille dans quelles circonstances Mme [AE] [EM] aurait facturé à tort ces actes.

La décision déférée qui a annulé cet indu sera confirmée sur ce point.

— concernant le dossier de M. [P] [UG]:

La décision déférée a annulé l’indu de 1.718,40 euros concernant ce patient au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas la ou les ordonnances litigieuses aux débats ne permet pas au tribunal de juger de juger si Mme [AE] [EM] a facturé des actes au-delà de la validité de la prescription médicale ' et que l’organisme social 'ne précise pas dans quelles mesures, ni ne détaille dans quelles circonstances Mme [AE] [EM] aurait facturé à tort ces actes '.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard ne développe aucune explication dans ses écritures, se contentant de produire, des facturations et des prescriptions sans procéder à aucune analyse, mentionnant uniquement le nom du patient et le montant de l’indu dans un tableau de synthèse.

Par suite, la cour ne peut que constater comme le premier juge que la Caisse Primaire d’assurance maladie ne précise pas dans quelles mesures, ni ne détaille dans quelles circonstances Mme [AE] [EM] aurait facturé à tort ces actes.

La décision déférée qui a annulé cet indu sera confirmée sur ce point.

— concernant le dossier de Mme [ZX] [XZ]:

La décision déférée a annulé l’indu de 1.369,20 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas la ou les ordonnances litigieuses aux débats ne permet pas au tribunal de juger de juger si Mme [AE] [EM] a facturé des actes au-delà de la validité de la prescription médicale ' et que l’organisme social 'ne précise pas dans quelles mesures, ni ne détaille dans quelles circonstances Mme [AE] [EM] aurait facturé à tort ces actes'.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard ne produit aux débats aucune pièce ou explication.

La cour comme le premier juge ne peut que constater que la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard ne justifie pas du bien fondé de cet indu qui a justement été annulé.

La décision déférée sera confirmée sur ce point.

* indus relatifs à l’absence de lisibilité des prescriptions médicales

— concernant le dossier de Mme [WE] [F]:

La décision déférée a annulé l’indu de 2.864 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger de juger si Mme [AE] [EM] a facturé des actes alors qu’elle n’aurait pas dû’ et que l’organisme social ' ne produit pas l’ordonnance médicale litigieuse '.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé à tort un montant total de 2.864,00 pour la période du 06/02/2020 au 05/05/2020 en fondant sa demande sur une pièce justificative illisible.

La cour ne peut que constater qu’aucune pièce n’est produite par la Caisse Primaire d’assurance maladie au soutien de cette demande de validation d’indu, les seules pièces produites pour cette patiente ( pièce n° 3-32 du bordereau de communication de pièce de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard ) concernent l’année 2019.

Par suite, la décision déférée qui a annulé cet indu sera confirmée.

— concernant le dossier de M. [P] [UG] :

La décision déférée a annulé l’indu de 1.786,10 euros concernant ce patient au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger de juger si Mme [AE] [EM] a facturé des actes alors qu’elle n’aurait pas dû’ et que l’organisme social ' ne produit pas l’ordonnance médicale litigieuse '.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard fait valoir que Mme [AE] [EM] a facturé à tort un montant total de 1 786,10 euros pour la période du 21/02/2019 au 20/05/2019 dès lors qu’elle produit au soutien de sa demande de remboursement une prescription illisible.

L’examen des demandes de remboursements et prescriptions produites par la Caisse Primaire d’assurance maladie au soutien de cette demande ( pièce n° 3-34 du bordereau de communication de pièce de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard ) confirme le caractère illisible de la prescription, mais les demandes de paiement produites concernent :

— la période du 25/04/2019 au 29/04/2019 pour un montant de 100,50 euros

— la période du 27/02/2020 au 03/03/2020 pour un montant de 118,90 euros

— la période du 04/03/2019 au 13/03/2019 pour un montant de 192,50 euros

L’indu sera en conséquence validé à hauteur de ces montants, soit la somme de 411, 90 euros.

La décision déférée sera infirmée en ce sens.

* indus relatifs à l’absence d’élément d’identification du patient et des soins sur la prescription médicale

— concernant le dossier de Mme [DG] [LY] :

La décision déférée a annulé l’indu de 17,73 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger de juger si Mme [AE] [EM] a facturé des actes alors qu’elle n’aurait pas dû’ et que l’organisme social ' ne produit pas l’ordonnance médicale litigieuse '.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard explique que Mme [AE] [EM] a facturé à tort la somme de 17,73 euros pour des soins effectués le 9 avril 2019, la prescription transmise ' ne comporte aucun élément d’identification de l’assuré, ni le détail des soins à réaliser. L’ordonnance n’est ni datée ni signée par le médecin prescripteur.'

La cour comme le premier juge ne peut que constater que la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard ne produit aucun élément pour justifier du bien fondé de ses allégations.

La décision déférée ayant annulé cet indu sera confirmée.

* indus relatifs à des doubles paiements

— concernant le dossier de Mme [DY] [U]:

La décision déférée a annulé l’indu de 6.414 euros concernant cette patiente au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger de juger si Mme [AE] [EM] a facturé des actes alors qu’elle n’aurait pas dû’ et que l’organisme social ' ne produit aucun élément aux débats au soutien de ses allégations'.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard indique dans ses écritures ' Madame [EM] a facturé à la CPAM du Gard plusieurs fois les mêmes séances, lui permettant ainsi de bénéficier de remboursements multiples.

Madame [EM] a facturé à tort un montant total de 6 414,10 € à la CPAM du Gard pour les soins réalisés du 07/12/2019 au 21/12/2020"

De fait, la cour ne peut que constater que la Caisse Primaire d’assurance maladie procède par affirmation sans donner aucune explication sur les facturations litigieuses et les irrégularités qu’elle invoque, et sans aucun renvoi dans ses écritures à des pièces qu’elle produit.

Par suite, c’est à juste titre que le premier juge a annulé cet indu et la décision déférée sera confirmée sur ce point.

— concernant le dossier de M. [UV] [ZF] :

La décision déférée a annulé l’indu de 4.128,50 euros concernant ce patient au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger de juger si Mme [AE] [EM] a facturé des actes alors qu’elle n’aurait pas dû’ et que l’organisme social ' ne produit aucun élément aux débats au soutien de ses allégations'.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard indique dans ces écritures ' Madame [EM] a facturé à la CPAM du Gard plusieurs fois les mêmes séances, vous permettant ainsi de bénéficier de remboursements multiples.

Madame [EM] a facturé à tort un montant total de 4 128,50 € à la CPAM du Gard pour les soins réalisés du 01/10/2020 au 09/12/2020"

De fait, la cour ne peut que constater que la Caisse Primaire d’assurance maladie procède par affirmation sans donner aucune explication sur les facturations litigieuses et les irrégularités qu’elle invoque, et sans aucun renvoi dans ses écritures à des pièces qu’elle produit.

Par suite, c’est à juste titre que le premier juge a annulé cet indu et la décision déférée sera confirmée sur ce point.

— concernant le dossier de M. [PR] [Y] :

La décision déférée a annulé l’indu de 191,80 euros concernant ce patient au motif que ' la CPAM du Gard à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas l’ordonnance litigieuse aux débats ne permet pas au tribunal de juger de juger si Mme [AE] [EM] a facturé des actes alors qu’elle n’aurait pas dû’ et que l’organisme social ' ne produit aucun élément aux débats au soutien de ses allégations'.

Pour justifier du bien fondé de cet indu, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard indique dans ces écritures ' Madame [EM] a facturé à la CPAM du Gard plusieurs fois les mêmes séances, lui permettant ainsi de bénéficier de remboursements multiples.

Madame [EM] a facturé à tort un montant total de 191,80 € à la CPAM du Gard pour les soins réalisés du 14/06/2018 au 17/06/2018 "

De fait, la cour ne peut que constater que la Caisse Primaire d’assurance maladie procède par affirmation sans donner aucune explication sur les facturations litigieuses et les irrégularités qu’elle invoque, et sans aucun renvoi dans ses écritures à des pièces qu’elle produit.

Par suite, c’est à juste titre que le premier juge a annulé cet indu et la décision déférée sera confirmée sur ce point.

* demande de dommages et intérêts

La Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard demande la condamnation de Mme [AE] [EM] à lui verser la somme de 500 euros de dommages et intérêts ' au titre du préjudice de gestion eu égard à l’importance des anomalies constatées et à la lourdeur des travaux liés aux investigations et à la procédure dans le dossier. En effet, la mise en évidence des nombreuses anomalies constatées dans ce dossier implique la mise en place de moyens qui ont un coût qui entre dans l’évaluation du préjudice. Pour établir l’entier préjudice de la CPAM il y a lieu de tenir compte de l’incidence de tels faits sur la gestion de l’organisme et son coût. Les coûts induits par les mesures internes des CPAM les amenant à mettre en place une gestion leur permettant de rechercher les fautes et fraudes commises et de lutter contre constituent un préjudice. Il est certes difficile à évaluer mais il existe et il y a donc lieu d’en tenir compte et de le fixer à une somme forfaitaire de 500€'

Ceci étant, le premier juge a justement considéré que la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard ne produisait aucun élément permettant d’apprécier le préjudice dont elle se prévaut, le contrôle administratif des demandes de remboursement des professionnels de santé étant dans son domaine de compétence.

La décision déférée qui a débouté la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard de cette demande sera confirmée.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt rendu par défaut et en dernier ressort ;

Confirme le jugement rendu le 16 mai 2024 par le tribunal judiciaire de [Localité 8] – Contentieux de la protection sociale en ce qu’il a :

— rejeté la demande de Mme [AE] [EM] formulée au titre de la prescription ;

— dit que la notification d’indu du 23 septembre 2021 est partiellement annulée,

— dit que la notification d’indu du 23 septembre 2021 est validée pour le surplus ;

— condamné, en conséquence, Mme [AE] [EM] à rembourser à la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard le montant de l’indu validé;

— rejeté la demande de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard formulée au titre du préjudice de gestion,

— rejeté les autres demandes plus amples ou contraires ;

— rejeté la demande de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile, – dit que chaque partie conservera la charge de ses propres dépens

et statuant à nouveau sur les éléments infirmés,

Juge que la notification d’indu en date du 23 septembre 2021 est annulée pour la somme de 29.605,07 euros correspondant aux indus relatifs aux patients suivants dans la limite des montants indiqués, soit

— Mme [AT] [L]: 1.310,40 euros

— Mme [XK] [NE]: 468,03 euros

— Mme [IU] [DV] : 94,56 euros

— M. [W] [H]: 2.122,05 euros

— M. [P] [UG]: 1.718,40 euros

— M. [UV] [ZF] : 4.010,60 euros

— Mme [IF] [YN] : 3.521,60 euros

— Mme [WE] [F]: 2.864 euros

— Mme [DG] [LY] : 17,73 euros

— Mme [ZX] [XZ]: 1.369,20 euros

— Mme [DY] [U]: 6.414 euros

— M. [UV] [ZF] : 4.128,50 euros

— M. [PR] [Y] : 191,80 euros

— M. [P] [UG] : 1.374,20 euros

Valide la notification d’indu en date du 23 septembre 2021 pour le surplus, soit la somme de 186.430,71 euros,

Condamne en conséquence, Mme [AE] [EM] à rembourser à la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard la somme de 186.430,71 euros,

Condamne Mme [AE] [EM] à verser à la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard la somme de 1.000 euros par application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

Rejette les demandes plus amples ou contraires,

Condamne Mme [AE] [EM] aux dépens de la procédure d’appel.

Arrêt signé par le président et par la greffière.

LA GREFFIERE LE PRÉSIDENT