Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

Par une requête, enregistrée sous le n° 2200595, M^me B A et M. D F ont demandé au tribunal administratif de Toulon de condamner solidairement le centre hospitalier (CH) de la Dracénie et la société Lloyd’s Insurance Company, son assureur, à payer la somme de 1 395 351,32 euros à M^me A, en réparation des préjudices qu’elle estime avoir subis à la suite de son accouchement le 2 août 2019 et celle de 24 000 euros à M. F, en réparation de son préjudice moral, et d’assortir ces sommes des intérêts au taux légal à compter de l’avis de la commission de conciliation et d’indemnisation de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (CCI PACA) du 16 décembre 2021.

Par un jugement n° 2200595 du 9 janvier 2025, le tribunal administratif de Toulon a condamné solidairement le CH de la Dracénie et la société Lloyd’s Insurance Company à payer à M^me A la somme de 573'622,40 euros et celle de 6 400 euros à payer à M. F, ces sommes étant assorties des intérêts au taux légal à compter du 14 janvier 2021.

Procédure devant la cour :

Par une requête et un mémoire, enregistrés le 4 février 2025 et le 4 avril 2025, le centre hospitalier de la Dracénie et son assureur, la société Lloyd’s Insurance Company, représentés par la SELARL Abeille avocats, agissant par M^e Zandotti, demandent à la cour, dans le dernier état de leurs écritures :

1°) d’annuler le jugement du tribunal administratif de Toulon du 9 janvier 2025 ;

2°) de rejeter la requête de M^me A et M. F ;

3°) à titre subsidiaire, d’ordonner, avant dire droit, une nouvelle expertise médicale ;

4°) à titre très subsidiaire, de réduire le taux de perte de chance dans d’importantes proportions et de ramener l’indemnisation de préjudices à de plus justes proportions ;

5°) de déduire des sommes qui seront allouées à M^me A le montant de la créance des organismes sociaux ;

6°) de débouter la demande de M^me A tendant à ce que les condamnations soient assorties des intérêts au taux légal à compter du 14 janvier 2021 ;

7°) de mettre à la charge de M^me A la somme de 3 000 euros en application de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Ils soutiennent que :

— aucun manquement à l’obligation n’a été commis, si bien que la responsabilité du centre hospitalier ne peut être engagée ;

— subsidiairement, il y a lieu d’ordonner une expertise médicale pour statuer tant sur sa responsabilité que sur la réalité des préjudices allégués par M^me A ;

— encore subsidiairement, le taux de perte de chance devrait être considérablement réduit ;

— encore subsidiairement, l’indemnisation des préjudices allégués par M^me A devra être réduite à de plus justes proportions.

Par un mémoire, enregistré le 27 février 2025, l’office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, représenté par la SCP Saidji et Moreau, agissant par M^e Saidji, demande à la cour :

1°) de dire qu’aucune demande n’est formulée à son encontre ;

2°) de prendre acte de ce qu’il s’en remet à la cour quant à l’appréciation du devoir d’information et de ses conséquences ;

3°) de dire que les conditions d’indemnisation au titre de la solidarité nationale ne sont pas réunies ;

4°) en conséquent, de confirmer le jugement du tribunal administratif de Toulon du 9 janvier 2025 en ce qu’il l’a mis hors de cause ;

5°) de mettre à la charge de toute partie succombante la somme de 1 500 euros en application de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Il fait valoir que :

— les victimes n’ont formulé aucune demande à son encontre ;

— il n’existe aucun lien de causalité direct et certain avec un acte de soins et l’absence d’accident médical non fautif, d’affection iatrogène et d’infection nosocomiale grave ;

— en vertu du principe de subsidiarité, son intervention est exclue en cas de faute commise par un professionnel ou un établissement de santé, l’office n’intervenant qu’à titre subsidiaire en l’absence de faute commise par un acteur de santé.

Par des mémoires, enregistrés le 18 avril 2025 et le 6 mai 2025, M^me A et M. F, représentés par M^e Godefroy, demandent à la cour :

1°) de confirmer le jugement du tribunal administratif de Toulon du 9 janvier 2025 en ce qu’il a reconnu le centre hospitalier de la Dracénie responsable des conséquences dommageables subis par M^me A au titre de l’article L. 1111-2 du code de la santé publique, en ce qu’il a retenu un taux de perte de chance de 80 % et en ce qu’il a mis à la charge solidaire de l’établissement et de son assureur la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article L. 761-1 du code de justice administrative ;

2°) de rejeter la demande d’expertise judiciaire ;

3°) de condamner solidairement le centre hospitalier de la Dracénie et son assureur à payer la somme de 1 426 180,10 euros à M^me A et celle de 24 000 euros à M. F, assorties des intérêts au taux légal à compter du 4 janvier 2021 ;

4°) d’accorder l’indemnisation des préjudices sous forme de capital ;

5°) de mettre à la charge du centre hospitalier de la Dracénie la somme de 5 000 euros à verser à M^me A en application de l’article l. 761-1 du code de justice administrative ;

6°) de déclarer l’arrêt commune à la MGEN du Var.

Ils font valoir que :

— la responsabilité du centre hospitalier et de son assureur doit être engagée en raison du manquement à l’obligation d’information commis lors de la prise en charge de M^me A pour l’accouchement intervenu le 2 août 2019 ;

— le lien de causalité entre le manquement fautif du centre hospitalier et les dommages résultant de l’accouchement par voie basse est établi à hauteur d’un taux de perte de chance de 80 % ;

— l’ensemble des préjudices extrapatrimoniaux et patrimoniaux doivent être réparés à ce titre ;

— la demande d’expertise formée par le centre hospitalier et son assureur n’est pas justifiée.

Par lettre du 18 juin 2025, les parties ont été informées, en application des dispositions de l’article R. 611-7 du code de justice administrative, de ce que l’arrêt était susceptible d’être fondé sur le moyen relevé d’office tiré de l’irrecevabilité des conclusions de M. D F tendant à la condamnation solidaire du centre hospitalier de La Dracénie et de la société Lloyd’s Insurance Company à lui verser la somme de 24 000 euros au titre des préjudices résultant du manquement du centre hospitalier à son obligation d’information de M^me B A lors de son accouchement le 2 août 2019, en raison de l’absence de liaison préalable du contentieux.

Une réponse au moyen d’ordre public a été présentée par le centre hospitalier de la Dracénie et son assureur, la société Lloyd’s Insurance Company, représentés par la SELARL Abeille avocats, agissant par M^e Zandotti, le 20 juin 2025.

Une réponse au moyen d’ordre public a été présentée par M^me A et M. F, représentés par M^e Godefroy, le 20 juin 2025.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

— le code de la santé publique ;

— le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique :

— le rapport de M^me Rigaud ;

— les conclusions de M. Gautron, rapporteur public ;

— les observations de M^e Bellanger, représentant le centre hospitalier de la Dracénie et la société Lloyd’s Insurance Company, et celles de M^e Godefroy, représentant M^me A et M. F.

Considérant ce qui suit :

1. Le centre hospitalier (CH) de la Dracénie et son assureur, la société Lloyd’s Insurance Company, relèvent appel du jugement du 9 janvier 2025 par lequel le tribunal administratif de Toulon les a solidairement condamnés à indemniser M^me A et M. F des préjudices résultant de l’accouchement par voie basse intervenu le 2 août 2019. M^me A et M. F demandent, par la voie de l’appel incident, une meilleure indemnisation.

Sur la responsabilité du CH de la Dracénie :

2. Aux termes de l’article L. 1111-2 du code de la santé publique : « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. () Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel. () En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen ».

3. La circonstance que l’accouchement par voie basse constitue un événement naturel et non un acte médical ne dispense pas les médecins, en application de l’article L. 1111-2 du code de la santé publique, de l’obligation de porter, le cas échéant, à la connaissance de la femme enceinte les risques qu’il est susceptible de présenter eu égard notamment à son état de santé, à celui du fœtus ou à ses antécédents médicaux, et les moyens de les prévenir. En particulier, en présence d’une pathologie de la mère ou de l’enfant à naître ou d’antécédents médicaux entraînant un risque connu en cas d’accouchement par voie basse, l’intéressée doit être informée de ce risque ainsi que de la possibilité de procéder à une césarienne et des risques inhérents à une telle intervention.

4. Il résulte de l’instruction, et notamment du rapport d’expertise du 17 mai 2021, réalisé par le P^r H, expert en chirurgie et gynécologie-obstétrique et le D^r C, expert en chirurgie générale et viscérale, désignés par la commission de conciliation et d’indemnisation médicaux de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (CCI PACA), que M^me A, née en avril 1991, a donné naissance à son premier enfant le 9 février 2017 par voie basse avec extraction instrumentale et épisiotomie, et qu’elle a subi lors de cet accouchement une déchirure périnéale complète avec lésion du sphincter de l’anus, suturée, ainsi que, dans les suites immédiates, une incontinence anale aux gaz pendant quatre mois. Il en résulte également que, lors de sa seconde grossesse, dont le terme était prévu le 22 août 2019, elle présentait un surpoids initial et un diabète gestationnel diagnostiqué le 28 mais 2019 en raison duquel le médecin qui assurait jusque-là le suivi en cabinet l’a adressée au service de gynécologie-obstétrique du CH de la Dracénie. Le 4 juin 2019 elle a vu en consultation une sage-femme qui a organisé la prise en charge de ce diabète gestationnel. Il résulte des pièces produites par le CH de la Dracénie, plus particulièrement de l’attestation de « consentement suivi de grossesse » signé par M^me A le 4 juin 2019, que le même jour elle a été informée par M^me E des « risques liés à l’accouchement (extraction instrumentale, césarienne, hémorragie) ». Le CH et son assureur soutiennent à ce titre que l’obligation d’information résultant des dispositions précitées de l’article L. 1111-2 du code de la santé publique a été respectée. Il résulte toutefois du rapport d’expertise qu’une macrosomie fœtale a été diagnostiquée par échographie le 9 juillet 2019 et qu’une nouvelle échographie réalisée le 23 juillet 2019 a montré une augmentation de la macrosomie fœtale avec un poids estimé de 3 730 g et 99e percentile. Compte tenu de l’état de santé de la patiente et de celui du fœtus, et du contexte obstétrical, M^me A a été informée, le 25 juillet 2019, de la décision prise en réunion de service d’un déclenchement du travail à 38 semaines d’aménorrhées (SA) dont la technique dépendrait du score de Bishop. Il résulte de l’instruction, plus particulièrement du rapport d’expertise et de l’avis de la CCI, dont les conclusions ne sont pas utilement contredites par l’avis critique rédigé par le D^r G le 16 décembre 2022, par l’avis rendu par la CCI PACA dans un autre dossier et par les extraits de littérature scientifique reproduits dans les écritures du CH et de son assureur, que si M^me A présentait, le 4 juin 2019, d’une part un antécédent de déchirure périnéale avec lésion du sphincter de l’anus (LOSA) et d’autre part un diabète gestationnel, hypothèse pour laquelle la Haute autorité de santé (HAS) et le collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) ne recommandaient pas de proposer la réalisation d’une césarienne systématique, que le diagnostic de macrosomie fœtale posé le 9 juillet 2019 et l’augmentation de cette macrosomie objectivée le 23 juillet 2019, conduisant à une prévision de poids de l’enfant à 38 SA de 4 330 g, faisaient entrer la grossesse de M^me A dans le champ d’application de la recommandation de discussion au cas par cas d’une indication de césarienne programmée émise par la HAS et le CNGOF.

5. Ainsi que cela découle des dispositions et principes cités aux points 2 et 3, l’étendue de l’obligation d’informer la femme enceinte sur les risques d’un accouchement par voie basse et sur la possibilité de procéder à une césarienne ainsi que sur les risques inhérents à une telle intervention est proportionnée aux risques effectivement encourus par la mère et l’enfant à naître. En l’espèce, il résulte de ce qui précède que l’information donnée à M^me A le 4 juin 2019 n’a pas pu tenir compte des données caractérisant son état de santé et de celui de l’enfant à naître objectivées postérieurement et déterminant nécessairement l’étendue de l’information à laquelle l’établissement de santé était tenu. C’est donc à bon droit que les premiers juges ont retenu que cette situation imposait au CH de la Dracénie d’avoir une discussion avec M^me A sur les modalités de son accouchement, en lui présentant les avantages et les inconvénients d’un accouchement par voie basse ou par césarienne propres à sa situation et en l’informant de la possibilité d’envisager une césarienne programmée et que l’établissement ne rapporte pas la preuve, qui lui incombe, que l’intéressée aurait reçu, à l’occasion d’un entretien individuel, les informations quant aux risques propres à sa situation et que la possibilité d’une césarienne programmée aurait fait l’objet d’une discussion avec elle. Ce défaut d’information est constitutif d’une faute médicale de nature à engager la responsabilité du CH de la Dracénie.

Sur le taux de perte de chance :

6. Aux termes de l’article R. 621-1 du code de justice administrative : « La juridiction peut, soit d’office, soit sur la demande des parties ou de l’une d’elles, ordonner, avant dire droit, qu’il soit procédé à une expertise sur les points déterminés par sa décision. () ».

7. Dans le cas où la faute commise lors de la prise en charge ou le traitement d’un patient dans un établissement public de santé a compromis ses chances d’obtenir une amélioration de son état de santé ou d’échapper à son aggravation, le préjudice résultant directement de la faute commise par l’établissement et qui doit être intégralement réparé n’est pas le dommage corporel constaté, mais la perte de chance d’éviter que ce dommage advienne. La réparation qui incombe à l’établissement de santé doit alors être évaluée à une fraction du dommage corporel, déterminée en fonction de l’ampleur de la chance perdue.

8. Le CH de la Dracénie et son assureur contestent le taux de perte de chance de 80 % retenu par les premiers juges. Il résulte de l’expertise, d’une part, que la pratique d’une césarienne programmée présentait des risques propres, en particulier des complications veineuses-thrombo-emboliques, de phlébite et d’embolie pulmonaire pouvant être mortelles, des complications infectieuses et des dangers pour une grossesse ultérieure de la cicatrice utérienne, mais, d’autre part, que la pratique d’un accouchement par voie basse, dans un contexte d’antécédent de LOSA, de diabète gestationnel non équilibré et de macrosomie fœtale, présentait un risque de nouvelle LOSA de l’ordre de 5 à 8 % et, en cas de nouvelle LOSA, un risque d’incontinence anale séquellaire, et enfin que le même risque d’incontinence anale séquellaire en conséquence d’une neuropathie d’étirement du nerf pudendal après une césarienne est « faible ». Toutefois, si, selon le rapport d’expertise et l’avis de la CCI PACA, d’une part, aucune faute médicale n’est caractérisée par le choix d’un accouchement par voie basse au lieu d’une césarienne programmée à 38 SA et, d’autre part, l’absence de la part du CH de la Dracénie d’évaluation de la balance bénéfices/risques d’un nouvel accouchement par voie basse compte tenu des antécédents de la parturiente, de son état de santé et de celui de l’enfant à naître « constitue un manquement aux règles de bonne pratique obstétricale et aux connaissances acquises de la science médicale » « qui est à l’origine d’une perte de chance » évaluée à « 80 % de ne pas présenter d’incontinence anale », la cour n’est, en l’état de l’instruction, pas à même de déterminer le pourcentage de chances que M^me A, si elle avait été informée des risques d’un accouchement par voie basse comparés à ceux d’une césarienne, choisisse la césarienne ainsi que l’ampleur de la chance perdue pour M^me A d’éviter que les dommages qu’elle a subis du fait de l’accouchement par voie basse survenu le 2 août 2019 soient advenus. Il y a lieu, par suite, d’ordonner une expertise afin de déterminer le taux de perte de chance d’échapper aux préjudices en lien direct et certain avec la faute du CH de la Dracénie retenue au point 5 du présent arrêt.

Sur la mise hors de cause de l’ONIAM :

9. En l’absence, comme en l’espèce, de tout accident médical non fautif, l’ONIAM à l’encontre duquel, d’ailleurs, aucune conclusion n’a été formulée, est fondé à demander sa mise hors de cause.

Sur la déclaration d’arrêt commun :

10. Aux termes des dispositions de l’article L. 376-1 du code de la sécurité sociale : « () L’intéressé ou ses ayants droit doivent indiquer, en tout état de la procédure, la qualité d’assuré social de la victime de l’accident ainsi que les caisses de sécurité sociale auxquelles celle-ci est ou était affiliée pour les divers risques. Ils doivent appeler ces caisses en déclaration de jugement commun ou réciproquement. A défaut du respect de l’une de ces obligations, la nullité du jugement sur le fond pourra être demandée pendant deux ans, à compter de la date à partir de laquelle ledit jugement est devenu définitif, soit à la requête du ministère public, soit à la demande des caisses de sécurité sociale intéressées ou du tiers responsable, lorsque ces derniers y auront intérêt () ». Il résulte des termes mêmes de ces dispositions que la caisse doit être appelée en déclaration de jugement commun dans l’instance ouverte par la victime contre le tiers responsable, le juge étant, le cas échéant, tenu de mettre en cause d’office la caisse si elle n’a pas été appelée en déclaration de jugement commun. Le présent arrêt doit dès lors être déclaré commun à la Mutuelle générale de l’éducation nationale (MGEN) et à la caisse primaire d’assurance maladie du Var, lesquelles ont été régulièrement mises en cause et n’ont pas produit de mémoire.

D E C I D E :

Article 1 : Le présent arrêt est déclaré commun à la Mutuelle générale de l’éducation nationale et à la caisse primaire d’assurance maladie du Var.

Article 2 : L’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales est mis hors de cause.

Article 3 : Il sera, avant de statuer sur les autres conclusions de la requête, procédé à une expertise médicale, confiée à un gynécologue obstétricien.

Article 4 : L’expert aura pour mission de :

1°) se faire communiquer tous documents relatifs à l’état de santé de M^me A et, notamment, tous documents relatifs au suivi médical, aux actes de soins, et aux diagnostics pratiqués sur elle lors notamment de sa prise en charge par le centre hospitalier de la Dracénie à l’occasion de son accouchement le 2 août 2019 ; convoquer et entendre les parties et tous sachants ;

2°) préciser à la cour si le choix d’un accouchement par voie basse, pratiqué le 2 août 2019, constitue une faute médicale ;

3°) préciser à la cour les risques envisagés (ceux qui se sont finalement réalisés ainsi que tout autre risque envisageable), au moment où la décision d’un accouchement par voie basse a été prise concernant M^me A, pour un accouchement par voie basse d’une part, et pour une césarienne programmée, d’autre part ;

4°) préciser à la cour, au vu de la littérature médicale, dans quelle mesure, compte tenu, d’une part, des manquements fautifs du centre hospitalier de la Dracénie retenus au point 5 du présent arrêt, d’autre part, des autres causes énoncées au point 6 du présent arrêt qui ont pu contribuer à la survenance des dommages subis par M^me A, si cette dernière a perdu une chance d’échapper aux préjudices subis en lien direct avec la faute du centre hospitalier de la Dracénie ;

5°) chiffrer en pourcentage l’ampleur de la perte de chance perdue ;

6°) de décrire précisément l’état de santé et les pathologies de M^me A à la date de l’expertise ;

7°) de donner tous les éléments permettant d’évaluer les postes de préjudices patrimoniaux et extrapatrimoniaux temporaire et permanents subis par M^me A en lien avec la faute commise par le centre hospitalier de la Dracénie, en précisant les taux et évaluations de ces postes de préjudices ;

8°) de fournir à la cour tous éléments utiles à la solution du litige.

Article 5 : L’expert accomplira la mission définie à l’article 4 dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative. Il pourra recourir à un sapiteur avec l’autorisation préalable du président de la cour administrative d’appel.

Article 6 : L’expertise sera menée contradictoirement entre M^me B A, le centre hospitalier de la Dracénie, la société Lloyd’s Insurance Company, la MGEN, la caisse primaire d’assurance maladie du Var et le ministre de l’éducation nationale.

Article 7 : L’expert déposera son rapport au greffe en deux exemplaires, dans le délai qui sera fixé par le président de la cour. Il en notifiera copie aux personnes intéressées, notification qui pourra s’opérer sous forme électronique avec l’accord desdites parties.

Article 8 : Tous droits et moyens des parties sur lesquels il n’est pas expressément statué par le présent arrêt sont réservés jusqu’à la fin de l’instance.

Article 9 : Le présent arrêt sera notifié au centre hospitalier de la Dracénie, à la société Lloyd’s Insurance Company, à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, à M^me B A, à M. D F, à la MGEN, à la caisse primaire d’assurance maladie du Var et au ministre de l’éducation nationale.

Délibéré après l’audience du 26 juin 2025 à laquelle siégeaient :

— M^me Fedi, présidente de chambre,

— M^me Rigaud, présidente-assesseure,

— M. Danveau, premier conseiller.

Rendu public par mise à disposition au greffe, le 4 juillet 2025.