SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS 4 rue Léon Jost – 75017 PARIS
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Dossier n° 5463
D^r A
Séance du 22 novembre 2024
Lecture du 24 janvier 2025
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE
L’ORDRE DES MEDECINS,
Vu la procédure suivante :
En date du 11 juillet 2022, le médecin-conseil régional du service médical, directrice régionale du service médical du Grand Est et le directeur de la Caisse primaire d’assurance maladie des Ardennes ont l’une et l’autre déposé plainte au secrétariat de la section des assurances sociales de Grand Est de l’Ordre des médecins à l’encontre du D^r A, médecin spécialiste en psychiatrie, exerçant à CharlevilleMézières (Ardennes).
Par décision rendue publique le 22 juin 2023, la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance Grand-Est de l’Ordre des médecins a infligé au D^r A la sanction de l’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pour une durée d’un an à compter du 1er septembre 2023, dont neuf mois avec sursis et a condamné le D^r A à verser à la caisse primaire d’assurance maladie la somme correspondant au montant des consultations trop remboursées effectuées au-delà du seuil de quarante consultations par jour. Elle a également décidé l’affichage pendant un an de cette décision dans les locaux administratifs ouverts au public de la caisse primaire d’assurance maladie des Ardennes.
I – Par une requête enregistrée à la Section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins en date du 16 août 2023, le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie des Ardennes interjette appel de cette décision. Il demande à la présente juridiction de prononcer une sanction plus sévère ; de confirmer le reversement à l’Assurance maladie du trop remboursé correspondant à l’intégralité des consultations facturées lors des journées de soins dépassant le seuil de quarante consultations par jour, soit la somme de 381 155,58 € ; d’ordonner la récupération du trop remboursé de 545 consultations de durée incompatible avec des soins conformes aux standards de la profession soit 22 994,47€ ; de condamner le docteur A aux dépens.
Il soutient que :
- la sanction n’est pas assez sévère puisque la durée du sursis représente 75% de la période d’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux, alors que le D^r A a eu une activité atypique, importante en volume avec 167 journées, soit 70% de son 1 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 activité, dépassant le seuil de quarante actes journaliers sur une amplitude de 13 heures et qu’elle a facturé des consultations aux participants d’un groupe de parole au sein d’une association, activité qui ne relève pas d’une prise en charge par l’assurance maladie ;
- l’obligation de remboursement mise à la charge du D^r A par les premiers juges doit être plus précise.
II- Par une requête enregistrée à la Section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins en date du 21 août 2023, le médecin conseil régional du service médical du Grand Est interjette appel de cette décision. Il demande à la présente juridiction de prononcer une sanction plus sévère que celle prononcée en première instance.
Il soutient que :
- la sanction ne prend pas en compte la gravité des actes commis par le D^r A, qui a facturé 13000 actes en 2019 et 14000 en 2020 alors que la moyenne régionale s’élève à 2480 actes ;
- la facturation des personnes participant à un groupe de parole est irrégulière ;
- si sur la période août 2022 – mars 2023, le docteur A a cessé de surfacturer les
CNPSY en CNPSY 1.5, elle n’a pas remis en cause son mode de fonctionnement puisqu’elle a effectué 8226 actes de consultations en neuf mois ;
- des CNPSY facturées n’ont pas été réalisées :
- au total, le préjudice subi par la caisse primaire d’assurance maladie est de 404 150€.
III- Par une requête et deux mémoires enregistrés à la Section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins en date du 23 août 2023 et 4 novembre 2024, Maître Blocquaux interjette appel de cette décision pour le D^r A. Il demande à la présente juridiction d’infirmer la décision de la section des assurances sociales de la Chambre disciplinaire de première instance et de rejeter les plaintes du service du contrôle médical de l’assurance maladie et de la caisse primaire d’assurance maladie des Ardennes.
Il soutient que :
- le grief faisant état de trois CNPSY facturés 1,5 CNPSY doit être écarté puisque le docteur A a reconnu cette erreur due à une méconnaissance de la nomenclature générale des actes professionnels et a régularisé le préjudice de 5 540,95€ le 19 janvier 2023 ;

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- le D^r A a répondu aux besoins d’une population déshéritée, à laquelle elle a apporté des soins de qualité, et ne pouvait pas effectuer une consultation d’une durée moyenne de 32 minutes établie par une étude de la DREES ;
- le grief de réunion du groupe intitulé « séance de psycho-éducation » dont la facturation à chaque participant ne relevait pas d’une prise en charge par l’assurance maladie au titre d’une CNPSY a été formulé à l’initiative d’une patiente qui est hostile au D^r A ;
- aucune norme administrative ne fixe le nombre d’actes que peut effectuer un psychiatre libéral.
IV- Par une Ordonnance du 12 septembre 2024, le président de la section des assurances sociales du Conseil national de l’ordre des médecins a fixé la clôture de l’instruction au 6 novembre 2024 à 12 heures.
Un mémoire, enregistré le 14 novembre 2024, après la clôture de l’instruction, a été produit pour la caisse primaire d’assurance maladie des Ardennes ;
Vu la décision attaquée,
Vu le Code de justice administrative,
Vu le Code de la santé publique, notamment ses articles R. 4127-1 et suivants ;
Vu le Code de la sécurité sociale, notamment son article L. 162-2-1 ;
Vu la nomenclature générale des actes professionnels,
- Après avoir entendu en séance publique :
- Le D^r Bourhis en la lecture de son rapport ;
- Le D^r Bothner, médecin-conseil en ses observations pour le service médical de l’échelon local Grand-Est ;
- M^e Vaucois en ses observations pour la caisse primaire d’assurance maladie des
Ardennes ;
- M^e Blocquaux et le D^r A en leurs observations ;
- Le D^r A a été informée de son droit de se taire ;

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- Le D^r A a été invitée à reprendre la parole en dernier.
APRES EN AVOIR DELIBERE,
Considérant ce qui suit :
1.
En date du 11 juillet 2022, le médecin-conseil régional du service médical, directrice régionale du service médical du Grand Est et le directeur de la Caisse primaire d’assurance maladie des Ardennes ont l’une et l’autre déposé plainte au secrétariat de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance Grand-Est de l’Ordre des médecins à l’encontre du D^r A, médecin spécialiste en psychiatrie, exerçant à Charleville-Mézières (Ardennes). Par décision rendue publique le 22 juin 2023, la section des assurances sociales de Grand Est de l’Ordre des médecins a infligé au D^r A la sanction de l’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pour une durée d’un an à compter du 1er septembre 2023, dont neuf mois avec sursis et a condamné le Dr
A, à verser à la caisse primaire d’assurance maladie la somme correspondant au montant des consultations trop remboursées effectuées au-delà du seuil de 40 consultations par jour. Elle a également décidé l’affichage pendant un an de cette décision dans les locaux administratifs ouverts au public de la caisse primaire d’assurance maladie des Ardennes.
2.
Aux termes de l’article L. 145-1 du code de sécurité sociale, « Les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l’exercice de la profession, relevés à l’encontre des médecins, chirurgiens-dentistes ou sage-femmes à l’occasion des soins dispensés aux assurés sociaux, sont soumis en première instance à une section de la chambre disciplinaire de première instance des médecins ou des chirurgiens-dentistes ou des sage-femmes dite section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance et, en appel, à une section de la chambre disciplinaire nationale du conseil national de l’ordre des médecins ou des chirurgiens-dentistes ou des sagefemmes, dite section des assurances sociales du conseil national de l’ordre des médecins ou section des assurances sociales du conseil national de l’ordre des chirurgiens-dentistes ou section des assurances sociales du conseil national de l’ordre des sage-femmes » . Aux termes de l’article L. 145-2 du même code, « Les sanctions susceptibles d’être prononcées par (…) la section spéciale des assurances sociales du conseil national de l’ordre des médecins (…) sont :
1°) l’avertissement ;
2°) le blâme, avec ou sans publication ;
3°) l’interdiction temporaire ou permanente, avec ou sans sursis, du droit de donner des soins aux assurés sociaux ;
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 4°) dans le cas d’abus d’honoraires ou d’actes ou prestations réalisés dans des conditions méconnaissant les règles prévues à l’article L. 162-1-7, le remboursement à l’assuré du trop-perçu ou le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop-remboursé, même s’il n’est prononcé aucune des sanctions prévues ci-dessus.
Les sanctions prévues aux 3° et 4° ci-dessus peuvent faire l’objet d’une publication ».

3.
Il résulte de l’instruction, comme l’ont relevé les juges de première instance au point 4 de leur décision, que le D^r A a facturé des consultations psychiatriques dont la durée est incompatible avec l’obligation de qualité des soins, en particulier dans 35 dossiers plus de 500 actes, et qu’elle a de plus facturé plus de 40 CNSPY par jour lors de 160 journées. Il résulte aussi de la même instruction, comme l’ont relevé les juges de première instance au point 4 de leur décision, que le D^r A a, en complément de séances de groupes organisées par une association de malades, facturé des consultations psychiatriques contrairement à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) dans quatre dossiers (n° 17-18-24-34). Il résulte encore de la même instruction, comme l’ont relevé les juges de première instance au point 4 de leur décision, que le D^r A a facturé en consultations CNPSY 1,5 des consultations psychiatriques, dans 28 dossiers, à plus de 500 reprises. L’ensemble de ces actes cotés par le D^r A ont été réalisés dans des conditions telles qu’ils doivent être regardés comme une absence de soins.
4.
Ces actes constituent des actes et abus au sens de l’article L. 145-1 du code de la sécurité sociale. La circonstance que le département des Ardennes connaît des difficultés particulières et celle que le D^r A aurait pu faire l’objet d’une animosité personnelle d’une de ses anciennes patientes ne sont pas de nature à l’exonérer de ses responsabilités.
5.
Le grief, soulevé en appel par le médecin-conseil, tiré de l’existence d’actes fictifs n’est pas établi. Il n’est pas retenu.
6.
Eu égard à la nature et au caractère répété des manquements reprochés, il sera fait une juste appréciation des faits en infligeant au D^r A la sanction de douze mois de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux, dont huit mois avec sursis.
D’autre part, aux termes de l’article L.145-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction en vigueur : « Les sanctions susceptibles d’être prononcées par la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance ou par la 5 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 section spéciale des assurances sociales du Conseil national de l’ordre des médecins (…) sont : (…) 4°) Dans le cas d’abus d’honoraires, le remboursement à l’assuré du trop-perçu ou le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop-remboursé ( …) ». Constituent des honoraires abusifs au sens de ces dispositions ceux qui sont réclamés pour un acte facturé sans avoir jamais été réalisé, pour un acte surcoté, pour un acte réalisé dans des conditions telles qu’ils équivalent à une absence de soins, ou encore ceux dont le montant est établi sans tact ni mesure. Il résulte des motifs de la présente décision que les fautes reprochées au D^r A au point 3 constituent des abus d’honoraires au sens du 4° de l’article L 145-2. Dès lors le montant des sommes à rembourser à l’assurance maladie est de 404 150 euros, la caisse primaire d’assurance maladie des Ardennes ayant adressé un décompte précis qui n’a été contesté ni dans les écritures ni à l’audience.
7.
Il est décidé que ces sanctions feront l’objet d’une publication dans les locaux administratifs de la caisse primaire d’assurance maladie des Ardennes pour une durée de quatre mois.
8.
Il n’y pas lieu de mettre à la charge du D^r A les dépens réclamés par la caisse primaire d’assurance maladie des Ardennes.
PAR CES MOTIFS,
DECIDE :
Article 1er : Il est prononcé à l’encontre du D^r A la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une période de douze mois, dont huit mois avec sursis.
Article 2 : L’exécution de la décision prendra effet du 1er mai 2025 à 0 heures et cessera de porter effet le 31 août 2025 à minuit.
Article 3 : Le D^r A devra rembourser la somme de 404 150 euros à la caisse primaire d’assurance maladie des Ardennes.
Article 4 : La décision du 22 juin 2023 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance Grand-Est de l’Ordre des médecins est réformée en ce qu’elle est contraire à la présente décision.

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Article 5 : La présente décision fera l’objet d’une publication dans les locaux administratifs de la caisse primaire d’assurance maladie des Ardennes pour une durée de quatre mois.
Article 6 : La présente décision sera notifiée au D^r A, au médecin-conseil régional de Grand-Est, à la caisse primaire d’assurance maladie des Ardennes l à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance
Grand-Est de l’Ordre des médecins, au conseil départemental des Ardennes de l’Ordre des médecins, à la directrice générale de l’Agence régionale de santé du Grand-Est, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.
Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 22 novembre 2024, où siégeaient M. Gérard, Conseiller d’Etat, président ; M. le D^r Deseur, membre titulaire, et M le D^r Bourhis, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r Laubignat et Mme le D^r Arvis-Souare, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.
Lu en séance publique le 24 janvier 2025
LE CONSEILLER D’ETAT
PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES
SOCIALES DU
CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS
P. GERARD
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. DESEUR 7