SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS 4 rue Léon Jost – 75017 PARIS
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Dossier n° 5452
D^r A
Séance du 4 mars 2025
Lecture du 8 avril 2025
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES
MEDECINS,
Vu la procédure suivante :
Le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical du
Finistère et le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère ont porté plainte contre le D^r A, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie, devant la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de Bretagne de l’Ordre des médecins.
Par une décision n° 19-2-02 du 5 octobre 2020 la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de Bretagne a infligé au D^r A la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de trois mois, assortie du sursis, en application des articles L. 145-1 et L. 145-2 du code de la sécurité sociale.
Par une requête, enregistrée le 7 décembre 2020, le D^r A a demandé à la cour administrative d’appel de Nantes d’annuler cette décision. Par une ordonnance du 14 janvier 2021, le président de cette chambre a renvoyé l’affaire devant la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins. Par une ordonnance du 14 janvier 2021, le président de cette juridiction a renvoyé l’affaire devant la section des assurances sociales du conseil national de l’ordre des médecins. Par un mémoire, intitulé « requête d’appel », enregistré le 22 février 2021, le D^r A demande :
1° D’annuler la décision attaquée et de rejeter la plainte ;
2° De mettre à la charge du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical du Finistère et la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère la somme de 5000 euros chacun au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.
Il soutient que :
- il n’a jamais fait l’objet d’une plainte ni n’a été mis en cause pour des complications postopératoires ;
l’analyse d’activité a été entachée d’irrégularités ; il n’a pas reçu la liste des patients que le service médical entendait interroger ; le service du contrôle médical a refusé d’organiser un entretien respectant le principe du contradictoire et les droits de la défense ; l’ensemble 1 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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- des documents demandés, dont ceux relatifs au sapiteur, ne lui ont pas été transmis ; la formation restreinte a reconnu l’absence d’insuffisance professionnelle et la conformité de ses pratiques aux données acquises de la science ;
la charge de la preuve incombe aux plaignants et en cas de versions discordantes le doute doit lui profiter ; les griefs tirés de pratiques non conformes aux données acquises de la science ne sont pas fondés ; les auditions de patients et avis sapiteurs, dépourvus de caractère probant, doivent être écartés des débats car ayant été recueillis en violation des règles déontologiques et des règles de procédure régissant l’analyse d’activité ; le grief tiré de l’absence de proposition d’alternative thérapeutique à la pose d’une prothèse est infondé ; il présente systématiquement les différentes alternatives, avec les bénéfices et les risques ; la plupart des patients souffraient de gênes et de douleurs depuis longtemps, avaient suivi des traitements symptomatiques sans succès, refusaient les solutions alternatives, comme les actes de chirurgie conservatrice (ostéotomie tibiale) , et étaient demandeurs quant à la pose d’une prothèse ; par suite, en jugeant qu’il n’aurait pas proposé d’alternative thérapeutique pour les dossiers 43, 78 et 79, les premiers juges ont commis une erreur de fait et irrégulièrement inversé la charge de la preuve ;
le grief tiré de la mise en œuvre de pratiques prématurées est infondé ; il intervient toujours en seconde intention, après échec des alternatives thérapeutiques telles que la chirurgie conservatrice, les traitements ou la perte de poids ; selon la HAS, le jeune âge n’est pas une contre-indication à la pose d’une prothèse ; en retenant le grief pour les patients des dossiers 43, 78 et 79 les premiers juges ont entaché leur décision d’erreur de fait et d’erreur d’appréciation ;
le grief tiré de la mise en œuvre de pratiques abusives est infondé ; il ne peut lui être reproché une insuffisance de prescriptions de rééducation, alors qu’il recommande systématiquement des exercices à réaliser au domicile et que l’apport de la rééducation et des médecines manuelles n’est pas concluant, selon l’AAOS, et une absence de prescriptions de traitement médical, alors que les patients avaient suivi des traitements par lui ou d’autres patriciens, ou de préconisations de perte de poids, alors que tous les patients n’étaient pas en surpoids, que l’activité physique n’est pas toujours possible, que l’AAOS ne fait pas de la perte de poids une préconisation majeure dans le traitement de l’arthrose du genou et que les autres praticiens n’avaient pas fait de recommandation sur ce point ;
les reproches relatifs au délai court entre la première consultation et l’intervention et à l’insuffisance du délai entre le traitement symptomatique et la prothèse sont infondés ; le premier délai est largement suffisant pour permettre aux patients de décider, après avoir recueilli d’autres avis, étant précisé qu’il procède pour réévaluation à une ultime consultation huit jours avant ; le deuxième délai est également largement suffisant, les recommandations de la HAS évoquant une période d’observation de quelques semaines à quelques mois et les patients ayant suivi des traitements, soldés par des échecs, parfois durant des années ;
le reproche selon lequel il ne tiendrait pas compte des facteurs psychologiques est dépourvu de fondement ; la patiente du dossier 79 a été très satisfaite ; il a constaté qu’elle avait des troubles anxieux liés à une pathologie auto-immune ;
sa pratique n’entraîne aucun surcoût significatif pour l’assurance maladie, y compris dans les dossiers 77, 78 et 79, pour les raisons qu’il indique ;
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- il justifie la pertinence de ses soins au regard des critiques plaignants dans les dossiers 43, 78 et 79.

Par un mémoire en défense, enregistré 10 mai 2021 au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins, le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical du Finistère et le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère demandent de rejeter la requête du D^r A et de confirmer la décision des premiers juges.
Ils soutiennent que :
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- contrairement à ce qui est soutenu, le dépôt de plainte fait suite à une analyse d’activité au cours de laquelle a été recueilli un ensemble d’éléments de preuve et documents objectifs et diversifiés qu’il liste, y compris un avis sapiteur du D^r B, permettant d’établir la matérialité des griefs ; l’argumentation tendant à critiquer la procédure d’enquête préalable au regard des droits de la défense ne peut qu’être écartée ;
le grief tiré de la mise en œuvre de pratiques prématurées et donc abusives au regard des données acquises de la science, dans les dossiers 43, 78 et 79, est fondé au vu des éléments médicaux qu’ils fournissent ; si le praticien excipe de certains référentiels médicaux en cherchant à brouiller les faits, ils rappellent que les critères essentiels avant de poser l’indication d’une prothèse du genou partielle ou totale sont l’existence d’une arthrose, soit une dégénérescence progressive du cartilage par fissures puis érosion pouvant aboutir à la mise à nu de l’os sous chondral et son caractère évolué ou non ; comme le soulignent les recommandations de la HAS, la prothèse est une chirurgie fonctionnelle et de dernier recours dans le traitement d’une affection articulaire, après une période d’observation de quelques semaines à quelques mois ; l’obésité, qui peut constituer une contre-indication, doit être prise en compte ; le praticien n’a donc pas tenu compte des bonnes pratiques médicales en l’espèce ; il n’y a eu ni proposition d’alternative thérapeutique ni concertation pluridisciplinaire ; cette pratique est contestable s’agissant de patients fragiles qui peuvent avoir l’impression que la prothèse est la seule solution et qu’elle est urgente ;
le praticien a ainsi méconnu l’article R. 4127-35 du code de la santé publique sont rappelées les situations cliniques des patients 43, 78 et 79 ;
il n’y a pas eu de préconisation de perte de poids transparaissant des dossiers des patients pour les patients qu’il mentionne les pratiques médicales du D^r A exposent ses patients à des conséquences sociales inéluctables, telles que des arrêts de travail prolongés, des pertes d’emploi, sans préjudice des complications postérieures du fait de l’usure de la prothèse et de son changement ; cela génère des dépenses importantes pour l’assurance maladie qui pourraient être évitées par des traitements conservateurs et médicamenteux ; est cité un nouveau cas illustratif, lors d’un contrôle d’arrêt de travail en 2021.

Vu, l’ordonnance en date du 8 janvier 2025 par laquelle le président de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins informe les parties de ce que la date de clôture de l’instruction de l’affaire est fixée au 28 février 2025, à 12 3 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Un mémoire en défense, présenté par Le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical du Finistère et le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère et non communiqué, a été enregistré le 3 mars 2025, après la clôture de l’instruction.
Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;
Vu le code de la santé publique notamment ses articles R. 4127-1 et suivants ;
Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L. 145-1 à L. 145-9 et R 1454 à R 145-68 ;
Vu le code de justice administrative ;
Après avoir entendu en séance publique :
-Le D^r Laubignat en la lecture de son rapport ;
-M^e Meot pour le D^r A en ses explications ;
-Maître Rhamouni et le D^r Guias en leurs explications pour la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère et le service médical.
APRES EN AVOIR DELIBERE,
Considérant ce qui suit :
1. Il ressort des pièces du dossier qu’à l’occasion de la vérification d’arrêts de travail de patients du Dr
A, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie, le service du contrôle médical a été conduit à s’interroger sur la conformité des gestes chirurgicaux d’arthroplastie de hanches et de genoux au regard des bonnes pratiques médicales telles qu’elles ressortent notamment des recommandations des autorités de santé. Après analyse de l’activité du médecin, le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical du Finistère et le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère ont porté plainte contre le D^r A, devant la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de Bretagne de l’Ordre des médecins. Cette plainte porte sur 8 des 27 dossiers retenus initialement (21, 25, 43, 77, 78, 79, 80 et 84), pour lesquels les faits ne sont pas forclos. Par une décision du 5 octobre 2020 la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance, après avoir écarté 3 dossiers en raison d’un possible conflit d’intérêt des assurés concernés avec les parties et estimé que les manquements n’étaient pas constitués dans 2 dossiers (80 et 84), a infligé au D^r A la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée 4 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 de trois mois, assortie du sursis, en application des articles L. 145-1 et L. 145-2 du code de la sécurité sociale. Le D^r A relève appel de cette décision.
Sur la régularité de la procédure de contrôle préalable :
3. Aux termes du premier alinéa du IV de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, le service du contrôle médical « (…) procède également à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article
L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret ». A ce titre, les dispositions des articles
R. 315-1-1 et R. 315-1-2 ainsi que les articles D. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale prévoient les conditions dans lesquelles le professionnel de santé est, durant l’analyse de son activité, informé de son déroulement et de ses conclusions et mis à même de présenter toutes observations utiles à sa défense, notamment, s’il le demande, lors d’un entretien avec le service du contrôle médical. Lorsque, à l’issue de cette analyse d’activité ainsi que de ces éventuels échanges, il est estimé que le professionnel de santé n’a pas respecté les dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles ou les règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d’appliquer dans leur exercice, l’organisme de sécurité sociale ou le médecin-conseil peuvent engager des poursuites disciplinaires contre le professionnel de santé, notamment, en portant plainte contre lui devant la juridiction du contrôle technique. Il incombe au service du contrôle médical, lorsqu’il procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en vertu du IV de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, de mettre en œuvre les règles procédurales définies par le pouvoir réglementaire en vue de garantir le respect des droits de la défense, conformément à ce qu’exigent les dispositions de cet article du code de la sécurité sociale. Si le respect de ces exigences procédurales par le service du contrôle médical pendant la phase d’analyse préalable à la saisine de la juridiction du contrôle technique ne constitue pas une condition de recevabilité de la plainte et si cette phase d’analyse préalable ne constitue pas un élément de la procédure suivie devant la juridiction, de sorte que l’éventuelle irrégularité de cette phase préalable ne saurait par ellemême entacher d’irrégularité la procédure juridictionnelle, le professionnel de santé poursuivi devant la juridiction du contrôle technique peut toujours se prévaloir de circonstances antérieures à l’engagement des poursuites disciplinaires de nature à affecter la régularité de la procédure juridictionnelle suivie ou le bien-fondé de la sanction susceptible d’être infligée.
En particulier, il peut utilement faire valoir que, pendant la phase d’analyse préalable, il aurait été porté par avance une atteinte irrémédiable au respect des droits de la défense pendant la procédure juridictionnelle ou que des irrégularités ayant entaché cette phase d’analyse préalable affectent la valeur probante des éléments produits lors de l’instance juridictionnelle ou conduisent à remettre en cause l’existence matérielle ou la qualification des faits dénoncés dans la plainte.
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 4. Il résulte de ce qui a été dit au point précédent qu’il appartient au juge du contentieux du contrôle technique, lorsque sont contestées devant lui les conditions de déroulement de l’enquête préalable, de s’assurer de l’absence d’une atteinte irrémédiable aux droits de la défense et d’apprécier la valeur et la portée des éléments en provenant dans le cadre de la procédure contradictoire qui se déroule devant lui. En cause d’appel, le praticien critique de nouveau certains éléments de la procédure d’analyse d’activité, en faisant notamment valoir qu’il n’a pas reçu la liste des patients que le service médical entendait interroger, que le service du contrôle médical a refusé d’organiser un entretien respectant le principe du contradictoire et les droits de la défense et que l’ensemble des documents demandés, dont ceux relatifs au sapiteur, ne lui ont pas été transmis. Il ne résulte toutefois pas de l’instruction que puisse être en l’espèce caractérisée une atteinte irrémédiable aux droits de la défense. En particulier, il ne ressort des pièces du dossier ni que la procédure concernant le praticien poursuivi aurait été partiale, ni que l’intéressé, qui a refusé de participer à l’entretien contradictoire qui lui a été proposé alors qu’il disposait manifestement des éléments pertinents pour assurer sa défense, y compris la liste des assurés susceptibles d’être entendus, avec un tableau de concordance, n’aurait pas été mis à même de présenter utilement ses observations sur les manquements reprochés. L’argumentation tendant à critiquer les conditions de déroulement de la procédure d’enquête préalable au regard du principe du contradictoire et des droits de la défense et le caractère probant des éléments recueillis à cette occasion ne peut, par suite, sous réserve des dossiers 21, 25 et 77 écartés des débats au point 11 de la décision attaquée, par des motifs qui ne sont pas contestés en cause d’appel, qu’être rejetée.
Sur les griefs :
5. La présente juridiction ne peut que constater que les plaignants n’ont pas repris de façon explicite dans leurs écritures d’appel les griefs qui ont été écartés par la chambre disciplinaire de première instance, en tant qu’ils concernent les dossiers 21, 25, 77, 80 et 84.
Eu égard à la teneur de leur argumentation, souvent confuse, ils doivent être regardés comme ne reprenant que les griefs relatifs au caractère prématuré des actes critiqués au regard des données acquises de la science et au défaut d’information préalable suffisante des patients, dans les dossiers 43, 78 et 79.
6. Aux termes de l’article R. 4127-32 du code de la santé publique : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents. ». Aux termes de l’article R. 412735 du code de la santé publique : « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. ».

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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 7. il résulte de l’instruction que, dans les dossiers 43, 78 et 79, le praticien a réalisé des actes chirurgicaux d’arthroplastie du genou, en l’absence d’atteinte articulaire suffisante pour justifier médicalement un tel acte et sans avoir préalablement proposé ou mis en œuvre les thérapeutiques alternatives, telles que la perte de poids ou les traitements médicamenteux, préconisées par la HAS ou les sociétés savantes, lesquelles soulignent que l’arthroplastie ne peut être qu’une intervention de dernier recours. Les opérations critiquées étaient donc prématurées et, dès lors, non conformes aux données acquises de la science. Si le praticien soutient qu’il a préalablement informé ses patients des thérapeutiques alternatives précitées, aucun élément versé au dossier ne permet de confirmer, de manière tracée, ces allégations.
Le praticien a, par suite, méconnu les exigences rappelées au point 6.
Sur la sanction :
8. Les faits ci-dessus retenus à l’encontre du D^r A sont susceptibles de justifier le prononcé d’une sanction en application de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale. Il en sera fait une juste appréciation en prononçant à l’encontre du praticien, la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de deux mois, assortie d’un entier sursis.

Sur les conclusions relatives aux frais de l’instance :
9. Les dispositions de l’article L 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de l’échelon local du service médical du Finistère et de la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère, qui ne sont pas partie perdante dans la présente instance, la somme que demande le D^r A au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.
PAR CES MOTIFS,
D E C I D E:
Article 1er : La sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de deux mois, assortie d’un entier sursis, est prononcée à l’encontre du
D^r A.
Article 2 : Le surplus des conclusions des parties est rejeté.
Article 3 : La décision du 5 octobre 2020 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de Bretagne de l’ordre des médecins est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.
Article 4 : La présente décision sera notifiée au Dr
A, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical du Finistère, à la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de Bretagne, au conseil départemental du Finistère de l’Ordre des médecins, au directeur général de l’Agence régionale de santé de 7 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47
Bretagne, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.
Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 4 mars 2025 où siégeaient M. Delion, Conseiller d’Etat Honoraire, président ; M. le D^r Deseur, membre titulaire et M. le D^r Guerrier membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; et Ms les D^r Hue et Laubignat membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.
Lu en séance publique le 8 avril 2025
LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE
PRESIDENT DE LA SECTION DES
ASSURANCES SOCIALES DU
CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES
MEDECINS
F. DELION
LE SECRETAIRE DE LASECTION
DES ASSURANCES SOCIALES
M-A DESEUR 8