Affaire M. X
Document n°12-R
Le rapporteur :

Le 30 juin 2008, a été enregistrée au siège du conseil régional de l’Ordre des pharmaciens d’Ile-deFrance une plainte formée par M^me A et M^me B, agissant en qualité de particuliers, à l’encontre de M. X, titulaire à l’époque des faits de la pharmacie sise …(ANNEXE I). M. X est aujourd’hui titulaire d’une officine sise Centre commercial C, ….
I – ORIGINE DE LA PLAINTE
Les plaignantes ont porté plainte à l’encontre de M. X à la suite du décès de leur mère, M^me D, le 4 juillet 2002, en raison d’une erreur survenue dans l’élaboration d’une préparation. Celle-ci, soignée pour des troubles de nature digestive, s’est vue prescrire par son médecin une ordonnance de Sulfate de Magnésium, délivrée par la suite par l’officine de M. X. Les plaignantes ont indiqué que cette préparation avait été sous-traitée par ce dernier à M^me E, pharmacien titulaire de la Pharmacie E sise …. Elles ont précisé que le médicament a été dispensé à leur mère sous forme de sachets portant les nom et adresse de M. X ainsi que la teneur du contenu, à savoir du « Magnesium sulfate 50.000.000
Lot 104745, péremption 07-03 ». Les intéressées ont affirmé que lesdits sachets ne présentaient aucune indication quant à M^me E ou à son officine. Les plaignantes ont ajouté que leur mère avait téléphoné à l’officine de M. X avant l’absorption du médicament afin de signaler qu’il n’avait pas le même aspect que celui pris habituellement. L’une des plaignantes, présente au moment des faits, a soutenu que sa mère, rassurée par les informations données par l’officine, avait consommé le médicament avant d’être prise quelques minutes plus tard de vomissements et de difficultés respiratoires. Elle a déclaré que sa mère était décédée quelques heures après la prise du médicament et que l’instruction de l’affaire avait établi que les sachets remis par M. X ne contenaient pas du Sulfate de Magnésium mais du Sulfate de
Manganèse, substance toxique ayant provoqué la mort de M^me D. M^me A et M^me B ont rappelé que, par un jugement en date du 29 novembre 2007, le Tribunal Correctionnel de … a condamné M^me E à douze mois d’emprisonnement avec sursis du chef d’homicide involontaire par violation manifestement délibérée d’une obligation de sécurité et de prudence. Elles ont déclaré que même si aucune poursuite pénale n’a été formée à l’encontre de M. X, il n’en demeure pas moins que ses agissements méritent une sanction disciplinaire. Les plaignantes ont estimé que ce dernier avait recours de façon systématique à la sous-traitance de préparations pour des raisons commerciales et ont fait observer que cette pratique existait entre son officine et celle de M^me E depuis une dizaine d’années, sans qu’aucune convention de sous-traitance n’ait été établie. Elles ont estimé qu’aucune raison ne justifiait la sous-traitance de la préparation destinée à leur mère. Les intéressées ont soulevé le fait que M. X occultait de façon délibérée les noms et adresse de son sous-traitant, de sorte que ces informations n’apparaissaient pas sur l’emballage du médicament. Selon elles, M. X enlevait l’étiquette de la pharmacie E à réception du médicament, pour l’apposer sur son registre de donneur d’ordre. Elles ont par ailleurs soulevé l’absence de contrôle par M. X des conditions dans lesquelles est effectuée la préparation officinale qu’il sous-traite. Par ailleurs, les plaignantes ont estimé que la délivrance d’un médicament portant le nom de M. X, en l’absence d’information sur le sous-traitant, a non seulement privé leur mère de connaître cette information mais a également contribué à lui faire croire que la réponse qui lui a été donnée téléphoniquement par la pharmacie X était fiable et l’a conduite à absorber le médicament en toute confiance. Les plaignantes ont estimé que M. X a manqué aux règles de sécurité et de prudence imputables à un pharmacien dispensateur. Selon elles, la responsabilité de M. X est pleine et entière, « car sans ses fautes et manquements, la vie de M^me E aurait encore pu être sauvée ».
A titre d’information, M^me A et M^me B ont également porté plainte pour les mêmes faits à l’encontre de M^me E. Le 25 janvier 2006, la chambre de discipline du conseil régional de l’ordre des pharmaciens d’Ile-de-France a prononcé à l’encontre de M^me E la sanction de l’interdiction d’exercer la pharmacie pendant deux ans, dont dix-huit mois avec sursis. M^me E a fait appel de cette décision et son affaire, audiencée ce jour, fait l’objet d’un rapport différent.

II – PREMIÈRE INSTANCE Par un mémoire enregistré au greffe du conseil régional de l’Ordre des pharmaciens d’Ile-de-France, le 24 octobre 2008 (ANNEXE II), M. X a rappelé qu’il était en vacances au moment des faits, et qu’il avait choisi de sous-traiter une partie de ses préparations pour éviter des erreurs et parce qu’il ne possédait pas toutes les matières premières en stock. Il a affirmé ne sous-traiter que 30% de ses préparations, en précisant que la préparation de M^me D avait plusieurs fois été exécutée dans son officine et que, s’il arrivait que la pharmacie de M^me E s’en charge, c’était en cas de rupture de sulfate de magnésium. L’intéressé a indiqué prévenir les clients lorsque les préparations sont sous-traitées et a précisé que depuis trois ans, une étiquette est appliquée sur celles-ci, mentionnant le nom de sa pharmacie et celui de la pharmacie sous-traitante. M. X a affirmé contrôler les préparations reçues, notamment en visitant les locaux des sous-traitants, et a souligné la faute grave d’une préparatrice qui, selon lui, s’était trompée de lot. Il a rappelé qu’aucune poursuite pénale n’a eu lieu à son encontre et a exprimé sa surprise quant à la date de la plainte, formée en 2008 alors que la procédure avait débutée en 2003.
Le 27 octobre 2008, les plaignantes ont joint au dossier les rapports d’expertises établis lors de l’instruction pénale (ANNEXE III). Ces derniers concluent que la mort de M^me D est due au surdosage en sulfate de manganèse, poudre fine et légèrement rosée. Ils mentionnent également le fait que le pot de sulfate de magnésium, saisi à la pharmacie de M^me E, contient bien du sulfate de magnésium pur qui n’a pas été utilisé pour les préparations des sachets destinés à M^me D. Les plaignantes ont, par ailleurs, maintenu leurs précédentes écritures.
Par un mémoire enregistré comme ci-dessus le 12 novembre 2008 (ANNEXE IV), M. X a réitéré ses précédents arguments.
Un mémoire en faveur des plaignantes a été enregistré comme ci-dessus le 7 janvier 2009 (ANNEXE
V). L’absence de preuves produites à l’appui des arguments de M. X a été relevée. Selon les plaignantes, ce dernier n’a toujours pas éprouvé la moindre compassion pour leur famille, cinq ans après les faits. Elles ont souligné avoir attendu que le jugement pénal soit prononcé avant de mettre en œuvre des poursuites disciplinaires.
Par un mémoire versé au dossier le 26 janvier 2009 (ANNEXE VI), M. X s’est étonné du changement d’avocat des plaignantes et a rappelé ses précédentes écritures. Il a affirmé avoir appelé la famille de Madame D à la suite de son décès, en précisant que l’équipe de sa pharmacie avait été sous le choc.
L’intéressé a de nouveau affirmé que l’erreur avait été commise par une préparatrice de la pharmacie sous-traitante et qu’il se trouvait en congé au moment des faits. Il s’est enfin interrogé quant à la responsabilité du pharmacien titulaire et du pharmacien adjoint lorsque le titulaire est en vacances et sur l’éventuelle obligation pour lui d’ouvrir et de vérifier systématiquement l’ensemble des préparations sous-traitées reçues.
Le rapport de première instance, en date du 31 mars 2009, figure en ANNEXE VII.
Dans sa séance du 6 avril 2009, le conseil régional de l’Ordre des pharmaciens d’Ile-de-France a décidé de traduire M. X en chambre de discipline (ANNEXE VIII).
Lors de l’audience du 25 janvier 2010, la chambre de discipline du conseil régional de l’Ordre des pharmaciens d’Ile-de-France a prononcé à l’encontre de M. X la sanction de l’interdiction d’exercer la pharmacie pendant douze mois, dont neuf mois avec sursis (ANNEXE IX).
III – APPEL
Cette décision a été notifiée à M. X le 10 février 2010. Celui-ci en a interjeté appel et sa requête a été enregistrée le 1^er mars 2010 au greffe du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens (ANNEXE X).
2 Après avoir rappelé les faits reprochés, M. X affirme de nouveau qu’il était en vacances à cette époque, qu’il ne sous-traitait que 30% de ses préparations et qu’il informait systématiquement ses clients de la sous-traitance par la pharmacie E. Il indique que cette pharmacie fournissait deux étiquettes, l’une collée sur l’ordonnancier et l’autre sur la préparation. L’intéressé déclare reconnaître que son personnel n’a pas, en l’espèce, reporté l’étiquette sur la préparation des sachets de sulfate de magnésium, ni sur l’ordonnancier. Par ailleurs, M. X soutient que ses observations n’ont pas été prises en compte par les premiers juges et rappelle qu’il n’a fait l’objet d’aucune poursuite pénale, le juge d’instruction lui ayant clairement précisé que sa responsabilité n’était pas engagée. L’intéressé pose alors à nouveau la question de la responsabilité du pharmacien adjoint lorsque le titulaire est absent de l’officine. Il affirme avoir ressenti un profond sentiment d’injustice et avoir eu l’impression que la sanction était déjà fixée avant même qu’il ait eu la chance de s’expliquer. M. X estime que sa sanction est lourde en comparaison du blâme prononcé à l’encontre de son adjoint pour les mêmes faits. Il précise que sa sanction est « exactement la moitié de la sanction pénale de M^me E ». L’intéressé déclare que son appel est essentiellement motivé par la différence des sanctions prononcées dans cette affaire.
Par un mémoire enregistré comme ci-dessus le 22 avril 2010 (ANNEXE XI), les plaignantes maintiennent leurs griefs contre M. X, à savoir le recours systématique à la sous-traitance pour des raisons d’ordre commercial, l’absence de convention de sous-traitance entre son officine et la pharmacie E, le caractère occulte et délibéré de l’absence des nom et adresse de son sous-traitant sur l’emballage des médicaments remis aux patients et les manquements aux règles de prudence et de sécurité de la part du pharmacien dispensateur. Sur le quantum de la sanction, les plaignantes affirment qu’au cours de l’instruction pénale, à aucun moment M. X n’a indiqué qu’il était en vacances au moment des faits. Selon elles, il a simplement précisé « qu’il n’était pas là et qu’il avait appris le décès le jour même ou le lendemain ». Les intéressées demandent la confirmation de la sanction prononcée en première instance.
Le 12 mai 2011, j’ai reçu M. X au siège du Conseil national, assisté de son conseil, (ANNEXE XII). M. X déclare que lors de la réalisation de préparations magistrales, il n’a jamais cherché à occulter le nom de la pharmacie sous-traitante et assure que le client était systématiquement prévenu de ce fait. Il affirme que depuis 2000, une note sur la procédure à suivre en matière de préparations était présente dans l’officine et dans l’ordonnancier. M. X regrette que son adjoint, présent dans l’officine au moment de l’accident, n’ait pas eu le réflexe évident de prier la patiente de ne pas consommer la préparation et de la ramener impérativement à l’officine pour vérifier son contenu (caractères organoleptiques). L’intéressé fait remarquer qu’il a mis en place dans la nouvelle officine qu’il exploite des procédures spécifiques pour la réception des appels téléphoniques de demandes des patients, compte tenu de l’accident survenu à M^me D. Il assure que tout appel fait intervenir un pharmacien diplômé. M. X exprime sa compassion pour la famille de la victime.
Le 7 juin 2011, M. X a versé au dossier un mémoire (ANNEXE XIII), par lequel il considère que les premiers juges ont fait une erreur manifeste d’appréciation en estimant que l’absence de la mention de la pharmacie sous-traitante sur la préparation était une faute engageant sa responsabilité disciplinaire.
Selon lui, la sous-traitance était licite et l’indication de cette mention sur le médicament n’était pas obligatoire. Pour le surplus, il maintient ses précédentes écritures et conclut qu’il n’a pas commis de faute dans l’organisation de la pharmacie. Il requiert sa relaxe.
Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, il vous appartient de dire la suite devant être réservée à l’appel interjeté par M. X dans cette affaire.

16 juin 2011
Le rapporteur
Signé 3