AFFAIRE M. A
Document n° 527-R
Le Rapporteur
I – HISTORIQUE
Le 17 janvier 2005, le conseil régional de l’Ordre des pharmaciens de Rhône-Alpes enregistrait une plainte à l’encontre de M. A, titulaire d’une officine sise …, formée par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Rhône-Alpes (ANNEXE I). Cette plainte fait suite à l’inspection de la pharmacie de M. A ayant eu lieu le 23 novembre 2004 et à l’audition de celui-ci au siège de l’inspection régionale le 9 décembre suivant. Selon le rapport d’inspection, M. A a contrevenu aux articles:
− R. 5132-9, R 5132-10 et R 5132-34 : tenue des registres d’ordonnances non conformes avec, en particulier, des inscriptions à l’ordonnancier antidatées ;
− R 5132-9 et R 5132-19 : absence de justification des entrées et des sorties des médicaments relevant de la réglementation des substances vénéneuses ;
− R 5132-12 : délivrance en une seule fois de médicaments pour des durées supérieures à un mois ;
− R 4235-3, R 4235-9 et R 4235-10 du code de déontologie des pharmaciens.
Il est tout d’abord rappelé dans quelles circonstances l’inspection a été réalisée :
Suite à différentes affaires de détournement du dispositif CYCLAMED, l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) a été chargée par le ministre de la santé et de la protection sociale « d’organiser en lien avec les inspections régionales de la pharmacie, un contrôle sur l’ensemble du territoire du respect des règles applicables au dispositif CYCLAMED, afin d’évaluer l’ampleur du phénomène et les risques sanitaires associés pour la population ». L’IGAS a sollicité les inspections régionales de la pharmacie afin que ces dernières réalisent les enquêtes pour la région Rhône-Alpes. 8 officines ont été choisies selon des critères prédéterminés par l’IGAS :
− officines ayant fait l’objet de plaintes ou de dénonciation ;
− officines ayant un taux de « retour clients » élevé chez un grossiste répartiteur donné ;
− officines participant à un système de préparation de médicaments pour des maisons de retraite et devant déconditionner les médicaments.
S’agissant de l’officine de M. A, le choix a été effectué suite à l’inspection le 19 octobre 2004 de son principal grossiste répartiteur, …, qui a révélé un taux non négligeable de retours de médicaments dont un retour suspect de médicaments sous forme de gouttes buvables « reçues vides », alors que les emballages extérieurs en carton étaient intacts. L’examen des produits en stock le jour de l’inspection n’a pas révélé de pratique suspecte, les anomalies constatées étant soit justifiables, soit non significatives. Un large contrôle des entrées/sorties de certains médicaments a été effectué :
« Sur 2 ans du 1^er novembre 2002 au 31 octobre 2004 :
PRODUIT
DEROXAT
ZOCOR
PAROXETINE
DI DIANTALVIC
MOPRAL
PROZAC
ANDROTARDYL
SUBUTEX 2mg
ENTRÉES 2247 1030 165 6081 1337 1460 48 250
SORTIES 2386 1069 230 6477 1688 1667 48 250
ÉCART 139 39 65 396 351 207 0 0
DIFFÉRENTIEL 6% 4% 39 % 6,5 % 26 % 14 % 0% 0%
Ordre national des pharmaciens Il apparaît des différences très importantes qui ne semblent pas liées à un recyclage de médicaments non utilisés, mais qui pourraient être liées à la surfacturation auprès des caisses. La fiabilité du système informatique a été testée avec l’ANDROTARDYL et le SUBUTEX 2 mg, médicaments surveillés ; elle paraît parfaite. En effet, tout pharmacien d’officine sait que les produits anabolisants potentiellement détournés de leur usage à des fins de dopage comme l’ANDROTARDYL sont très surveillés de nos services. Il en est de même pour le SUBUTEX, médicament de substitution potentiellement détourné à des fins de toxicomanie, ainsi que de tous les médicaments stupéfiants. … »
Sur ce point, la conclusion des inspecteurs a été la suivante :
« L’évaluation de fraudes au dispositif CYCLAMED opérée dans la pharmacie A n’a pas révélé de pratiques suspectes liées à ce dispositif. Elle a révélé, par contre, de nombreuses infractions et des pratiques douteuses hors du champ initial de l’enquête. »
L’examen de l’ordonnancier informatique a révélé de nombreuses inscriptions antidatées, des délivrances en quantité supérieure à un mois, des facturations à l’avance.

Lors de son audition, le 9 décembre 2004, dans les locaux de l’inspection, M. A a fourni un certain nombre d’explications retranscrites sur procès verbal :
« …- concernant les inscriptions antidatées, il s’agit de délivrances pour plusieurs mois car nous avons une clientèle internationale qui réside plusieurs mois à l’étranger et plusieurs mois en France et qui ne trouve pas leurs médicaments dans leurs pays d’origine. Ces produits ne sont pas facturés dès l’inscription, mais au fur et à mesure des dates de renouvellement. Il s’agit uniquement de traitement concernant des pathologies chroniques. Au départ, nous réalisions la procédure prévue par la CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie) de … pour les séjours à l’étranger pour plus d’un mois, mais vu la lourdeur de cette procédure, nous ne la faisons plus systématiquement. De plus, ces délivrances ont été réalisées pendant les mois d’été.
D’ailleurs, je vous remets une copie d’un courrier d’une de mes patientes concernées par ces délivrances multiples. (P.J.2).
− concernant les délivrances pour plus d’un mois, pour la page 12495 où 15 boîtes de
GLUCOPHAGE 1000MG ® sont inscrites, c’est une erreur de procédure car nous aurions dû échelonner les inscriptions comme pour les autres clients qui ont deux lieux de résidence, dont l’un est à l’étranger. C’est la même explication pour le DIANTALVIC ®, le SOPROL ® et le VIRLIX ®. Je ne conteste pas la délivrance, le même jour, des quantités délivrées que vous avez relevées − concernant les facturations à l’avance, c’est le même problème que pour les inscriptions antidatées. Sur le problème de différences entre les entrées et les sorties des spécialités et notamment du DEROXAT ®, du ZOCOR ®, du MOPRAL ® et du PROZAC ®, je pense qu’il s’agit de produits de forte rotation et, par manque de place, nous commandons très fréquemment et les seuils de déclenchement de commandes sont très bas. J’ai plusieurs explications :
− les produits ont été réceptionnés par l’apprentie à l’aide du scanner (douchette), celle-ci maîtrisant mal le logiciel. Cette utilisation depuis plus de deux ans a entraîné des erreurs de gestion. Souvent questionné, la CIP n’a jamais su résoudre les problèmes engendrés par cette douchette. La simplicité apparente d’utilisation de cet appareil a faussé la surveillance de l’opératrice. Le système informatique gérant l’officine évolue en système
Ordre national des pharmaciens d’exploitation UNIX ®, la couchette opère sur une interface WINDOWS ® à partir d’un poste multitâches. De nombreux «bugs» apparaissent plusieurs fois dans la semaine avec cet appareil, cela entraîne des saisies faussées et des erreurs dans le stock exemple : la
PAROXETINE MERCK ® ne présente aucune entrée alors que la facture atteste l’achat.
− le poste bloqué sur la commande à valider, le clavier est inopérant. Nous éteignons la machine, la commande paraît validée, mais les historiques ne sont pas renseignés. Pour rectifier les stocks, de nombreuses manipulations sont réalisées soit par la fiche de stock, soit par le module « entrée-sortie » ;
− un autre problème est apparu, nous avons eu de nombreuses coupures d’électricité à cause d’un problème de climatisation et de chauffage. Tous les postes s’éteignent et les ventes en cours sont perdues et les stocks décrémentés. Je vous remets un document attestant que nous avons changé la climatisation (P.J. n° 3).
− quelquefois, par surplus de travail, les commandes ne sont pas validées et lors de la commande suivante, les commandes de produits sont doublées, ce qui fausse les entrées et le stock est remis à jour informatiquement … »
II – PREMIERE INSTANCE
Le rapport figure en ANNEXE II.
Le 30 juin 2005, le conseil régional de l’Ordre des pharmaciens de Rhône-Alpes décidait de traduire M. A en chambre de discipline (ANNEXE III).
Le 26 septembre 2005, la chambre de discipline du conseil régional de l’Ordre des pharmaciens
Rhône-Alpes prononçait à l’encontre de M. A la peine de six mois d’interdiction d’exercer la pharmacie (ANNEXE IV).

III – APPEL
Cette décision lui ayant été notifiée le 25 octobre 2005, M. A en a interjeté appel. Sa requête sommaire a été enregistrée au secrétariat du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens le 3 novembre 2005 et la motivation de celle-ci le 23 novembre suivant (ANNEXE V).
De son côté, le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Rhône-Alpes, qui a reçu notification de la décision le 26 octobre 2005 et a été informé de l’appel de M. A a, en raison de la gravité des faits, interjeté appel a minima, enregistré comme ci-dessus le 23 novembre 2005 (ANNEXE
VI). M. A motive ainsi son appel par le fait que, le 23 novembre 2004, les inspecteurs se sont acharnés pour découvrir d’hypothétiques manquements. N’ayant rien pu découvrir en ce qui concerne
CYCLAMED et le DEROXAT, ils se sont focalisés sur l’ordonnanciez informatique et certains différentiels entrées/sorties. A cet égard, M. A entend maintenir les explications déjà fournies :
« Nos difficultés de gestion informatique étaient réelles. Elles ont été raillées le jour de l’audience. Les coupures électriques ont été très fréquentes entre 2003-2004 à cause d’un système de climatisation chauffage vétuste, la société …, intervenue à plusieurs reprises, a finalement changé le matériel en octobre 2004. La facture a été transmise le 9 décembre 2004 à la direction régionale des affaires sanitaires et sociales. Un autre facteur a causé des minorations dans les chiffres d’entrée des fiches stock. C’était le blocage du poste de saisie des commandes
Ordre national des pharmaciens fonctionnant en gestion Unix, entraînant une minoration des entrées sur la centrale en gestion
Unix. Le scanner de saisie est depuis débranché. Les mises à jour successives du logiciel n’ont pas été suivies de formation, cela entraîne malheureusement une méconnaissance par tout le personnel des fonctionnalités. A l’audience, j’ai fourni deux arguments confirmant la non fiabilité et la non représentativité de notre gestion informatique :
A) deux attestations de pharmaciens adjoints, remplaçants en août 2005, ayant eu des coupures électriques occasionnant entre autres une double sortie informatique pour une seule vente effective de SUBUTEX.
- un courrier de la CIP, fournisseur du logiciel, confirmant lors d’un arrêt électrique une double décrémentation en sortie pour une vente effective. J’ai donc montré ces 4 pièces, personne n’a été intéressé. Pourquoi tant d’indifférence ? (4 pièces jointes)
B) – j’ai fourni deux factures Merck transmises le 9 décembre 2004 à l’Inspection, mais non mentionnées dans le rapport des deux conseillers rapporteurs (pourquoi deux? — l’article R 4234-3 n’en mentionne qu’un), ces 2 factures expliquant le différentiel de 39 % constaté sur la fiche informatique de la PAROXETINE (deux pièces jointes) et prouvant notre mauvaise gestion informatique. Aucun des confrères présents n’a jugé bon de les examiner. L’article
R. 4234 du code de la santé publique demande que tout élément en faveur de la manifestation de la vérité soit étudié. Pourquoi, par deux fois, mes adjoints n’ont-ils pas été interrogés ? Les inspecteurs ont mis en avant le SUBUTEX et l’ANDROTARDYL pour prouver la fiabilité de l’informatique : l’exemple des soucis sur la fiche SUBUTEX, en août, permet d’émettre des doutes sur cette dite fiabilité. Concernant l’ANDROTARDYL, une vente, voire certains mois zéro vente, ne permet pas d’avoir une représentativité statistique sérieuse. …
/…
En ce qui concerne les délivrances pour plus d’un mois de traitement, elles sont assumées par l’intéressé :
«Oui, l’infraction à l’article R 5132-12 est patente. Nous avons délivré pour deux mois à des patients partant à l’étranger. Nous avions appliqué le courrier du 2 juin 2004 du D^r B, sous la recommandation du ministre de la santé, le médecin de la CPAM permettait une délivrance de deux mois aux patients partant dans des pays où l’offre médicamenteuse est restreinte ou inexistante (1 pièce jointe).
Nous n’avons délivré que des produits essentiels, normolipérniants, anticoagulants, antihypertensifs et antidiabétiques. Aucun psychotrope et hypnotique n’ont été délivrés pour deux mois. L’Inspection m’a reproché de n’avoir pu démontrer le caractère irremplaçable de ces produits dans les pays d’origine de ces patients. Il est difficile de mettre en doute la parole de personnes âgées, originaires d’Afrique, continent connu pour sa pénurie et sa pauvreté…. ». M. A demande un réexamen de son dossier, affirmant avoir été « condamné à 6 mois d’interdiction de travail sur des soupçons », aucun de ces éléments de défense n’ayant été pris au sérieux en première instance.

Le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Rhône-Alpes a adressé un mémoire en réplique enregistré comme ci-dessus le 20 décembre 2005 (ANNEXE VII). Il conteste les explications de M. A. Selon le plaignant, les différences observées s’étalent sur une durée trop longue (2 ans) pour pouvoir être justifiées par des coupures électriques et un blocage de poste informatique.
Par ailleurs, les quantités de SUBUTEX et d’ANDROTARDYL sont jugées suffisantes pour témoigner de la fiabilité de l’informatique. Le plaignant commente ensuite les témoignages en faveur de M. A :
Ordre national des pharmaciens « M. A s’appuie également sur le témoignage de ses adjoints, pourtant liés à lui par un lien de subordination. Le problème majeur de ces témoignages est qu’ils concernent une période nettement postérieure à l’enquête. De plus, le témoignage de M^me C précise qu’elle est embauchée depuis juillet 2003 alors qu’elle ne signale des coupures de courant que pour le mois d’août 2005. En ce qui concerne les délivrances de plus d’un mois, le plaignant note que les faits sont reconnus et que la procédure mise en place par la CPAM n’était pas respectée.»
Un second mémoire en défense de M. A a été enregistré le 21 décembre 2005 (ANNEXE VIII). Il réaffirme notamment que les discordances relevées par l’inspection sont, en quelque sorte, virtuelles puisque les données ayant permis de les établir ont été exclusivement tirées de son système informatique :

« … Pourquoi les inspecteurs n’ont-ils pas consulté toutes les factures fournisseurs?
Deux factures … retrouvées par mes soins permettent d’émettre des doutes sur la qualité de notre gestion informatique. Pourquoi ne pas mentionner que la discordance est informatique et seulement informatique ? Notre mauvaise gestion informatique est confirmée implicitement par l’enquête. Les chiffres d’entrées informatiques ne représentent pas la réalité de notre gestion. J’ai développé dans le mémoire du 17 novembre 2005 les troubles de gestion et les problèmes matériels qui ont engendré des données informatiques inexactes…. » M. A transmet copie de la facture d’intervention de la société … attestant des origines des coupures électriques et leur résolution en novembre 2004, c’est-à-dire correspondant bien à l’époque des faits. Il lui paraît incroyable que personne ne prenne en compte ses explications. Il n’y a, selon lui, rien de ridicule dans l’évocation en défense de coupures d’électricité ou de blocage de poste informatique pour justifier le manque de fiabilité du système informatique dans son entier. Concernant les inscriptions antidatées :

«Il s’agissait de délivrances pour deux mois à des clients partant à l’étranger où l’offre médicamenteuse est rare. L’explication des origines de ces délivrances est faite dans le courrier du 17 novembre 2005, une autorisation faite par la CPAM, sous l’autorité du ministère de la santé. L’inspection évoque de nombreuses inscriptions antidatées. Oui, il y a eu en tout 5 ordonnances antidatées par une maladresse informatique d’un des trois pharmaciens adjoints dont l’un n’est pas imposé par le quota légal. Sur 1200 pages étudiées par les inspecteurs, la pratique n’est pas courante ! Le logiciel offre une mise en attente de la facturation, mais inscrit l’ordonnancier le jour même…. »
M^e LONGUET, conseil de M. A, a adressé un mémoire récapitulatif dans l’intérêt de son client, enregistré comme ci-dessus le 20 janvier 2006 (ANNEXE IX). Sur la tenue des ordonnanciers informatiques et manuels, il est réaffirmé qu’il a été remédié à chacun des griefs retenus par les pharmaciens inspecteurs. M^e LONGUET s’étonne que les explications de M. A sur le manque de fiabilité pendant une certaine période de son système informatique aient été rejetées.
Selon lui, seul un contrôle physique du stock comparé aux factures d’achat aurait pu permettre de caractériser l’infraction. Concernant l’infraction à l’article R 5312-12 du code de la santé publique :

Ordre national des pharmaciens « … De façon tout à fait malicieuse, la direction régionale des affaires sanitaires et sociales multiplie les griefs inscriptions antidatées, facturations antidatées, délivrances pour plus d’un mois, alors qu’il ne s’agit que d’une seule et même infraction. Il est vrai qu’il est arrivé à M. A de ne pas solliciter la procédure auprès de la CPAM permettant la délivrance de médicaments pour plus d’un mois. Il est évoqué, à cet égard, 36 inscriptions antidatées. Or, le conseil de céans constatera qu’il s’agit de 10 clients différents, lesquels attestent, pour la plupart, de la réalité et du bien-fondé de leurs demandes. Il est tout aussi inacceptable de lire dans le mémoire de la direction régionale des affaires sanitaires et sociales : « Il est évident que les médicaments ont été délivrés avant la date annoncée et que le but est de permettre un remboursement par les caisses d’assurance maladie ». M. A est, à cet égard, accusé de facturations antidatées, voire d’escroquerie pure et simple. Force est de constater cependant que les factures ont toujours été émises postérieurement à la délivrance des médicaments. Il est évident que M. A a souhaité rendre service à certains de ses clients, comme ceux-ci en attestent, sans qu’aucun préjudice ne soit à déplorer et sans que des remboursements soient sollicités auprès des caisses de façon anticipée…. ».

En réponse, un courrier du plaignant était enregistré comme ci-dessus le 21 février 2006 (ANNEXE
X). Le directeur régional des affaires sanitaires et sociales faisait remarquer qu’il n’était pas établi que les ordonnanciers étaient désormais conformes, les conseillers rapporteurs de première instance n’ayant seulement constaté qu'« une amélioration de la tenue des registres ». Par ailleurs, il maintenait ses réserves quant aux explications de M. A.
J’ai reçu au siège du Conseil national, le 25 avril 2006, M. A assisté de son conseil. Il a été à nouveau souligné que la condamnation de M. A ne reposait que sur les données d’une gestion de stock informatique n’ayant aucun caractère obligatoire. Seul le DEROXAT a été l’objet d’une vérification manuelle (ANNEXE XI).
Le 4 septembre 2006, a été enregistré comme ci-dessus, l’ultime mémoire de M. A. Celui-ci a repris l’enquête et vérifié sur 6 mois les entrées-sorties de 4 spécialités : MOPRAL ®, PROZAC ®, DI
ANTALVIC ® et DEROXAT ®, en reprenant les factures grossistes du 1^er mai 2004 au 30 octobre 2005 (1350 pages) et les 1500 pages d’ordonnancier informatique correspondant à la même période.
Les tableaux auxquels il convient de se reporter ne font ressortir que des différences insignifiantes d’une dizaine de boîtes pour chacune des spécialités. M. A réaffirme que la gestion informatique des stocks n’était pas fiable, la comparaison, ligne par ligne, établissant une majoration des entrées-sorties des fiches de stock comprise entre 20 et 42 %. En conclusion :

« … Les allégations portées par les inspecteurs sont évidemment erronées ; mettre en avant deux produits surveillés pour justifier de la représentativité du système informatique est une aporie [difficulté d’ordre rationnel paraissant sans issue]. L’exploitation des données informatiques à des fins de contrôle est un contresens, notre système informatique n’est pas représentatif de notre gestion. L’enquête CYCLAMED exempte de toute fraude n’a pas été prise à décharge. Les explications fournies concernant les difficultés de gestion informatique, lesquelles ont été raillées en première instance, sont corroborées par cette vérification. Les résultats de cette enquête apportent la preuve de la sincérité de ma gestion, les accusations d’escroquerie portées par M. D sont inappropriées, injustes et ont gravement influencé la sentence en première instance ; la fragilité de preuves qu’il a portées aurait dû le conduire à plus de prudence dans ses affirmations. Une exigence de vérité m’a entraîné à faire appel. Etre condamné à six mois sur des doutes, des présomptions et des soupçons m’ont profondément ébranlé. Cette étude permet de confirmer la justification des entrées et des sorties, l’infraction à l’article R 5132-9 du code de la santé publique, mise en avant par une copie des écrans informatiques, est mise à plat par une enquête sur documents de six mois, plus de 2800
Ordre national des pharmaciens pages étudiées, non effectuée par l’inspection par manque de temps (ANNEXE XII). »
Le 10 octobre 2006 était enregistré comme ci-dessus un courrier en réplique du plaignant (ANNEXE
XIII).Celui-ci faisait remarquer que, l’enquête ayant été menée par trois pharmaciens inspecteurs, il n’y avait pas lieu de mettre en cause, comme le fait M. A, l’un d’entre eux en particulier. De plus, le directeur régional des affaires sanitaires et sociales précisait que la procédure pénale avait abouti, le 18 avril 2006, à une condamnation en première instance à six mois de prison avec sursis et à 3750 € d’amende. Appel de ce jugement avait été interjeté par l’intéressé et par le parquet.
Compte tenu de ces éléments, il vous appartient de dire la suite devant être réservée aux appels interjetés dans ce dossier par M. A et par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de
Rhône-Alpes.

19 février 2007
Le Rapporteur
Signé
Ordre national des pharmaciens