Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

16 Septembre 2024

N° RG 23/00213

N° Portalis DBY2-W-B7H-HFSO

AFFAIRE :

[T] [M]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE

Code 88V

Inaptitude – Contestation d’une décision relative à l’inaptitude

Not. aux parties (LR) :

CC [T] [M]

CC CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE

CC M^e FAUCHER

Copie dossier

le

Tribunal JUDICIAIRE d’Angers

Pôle Social

JUGEMENT DU SEIZE SEPTEMBRE DEUX MIL VINGT QUATRE

DEMANDEUR :

Madame [T] [M]

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 2]

représentée par Maître Baptiste FAUCHER, avocat au barreau d’ANGERS, substitué par Maître Emmy BOUCHAUD, avocat au barreau d’ANGERS

DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE

DEPARTEMENT JURIDIQUE

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par Madame [L] [V], Chargée d’Affaires Juridiques, munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Jean-Yves EGAL, Premier Vice-Président

Assesseur : G. NIKIEMA, Représentant des non salariés

Assesseur : M. BRIAND, Représentant des salariés

Greffier : N. LINOT-EYSSERIC, Greffier

DÉBATS

L’affaire a été débattue publiquement à l’audience du 10 Juin 2024.

Vu les articles L.142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale portant organisation du contentieux de la Sécurité sociale,

Après avoir entendu les parties en leurs explications et conclusions, le Président a fait savoir aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au Greffe le 16 Septembre 2024.

JUGEMENT du 16 Septembre 2024

Rendu à cette audience par mise à disposition au Greffe, en application

de l’article 450 alinéa 2 du Code de procédure civile,

Signé par Jean-Yves EGAL, PremierVice-Président en charge du Pôle social, et par N. LINOT-EYSSERIC, Greffier.

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier du 25 octobre 2022, la caisse primaire d’assurance maladie de Maine-et-Loire (la caisse) a informé Mme [T] [M] (l’assurée) de sa décision de ne plus lui verser d’indemnités journalières à compter du 31 octobre 2022 au motif que le médecin conseil a estimé que son arrêt de travail n’était plus médicalement justifié.

Par courrier réceptionné le 19 décembre 2022, l’assurée a saisi la commission médicale de recours amiable qui, en sa séance du 16 février 2023, a confirmé la décision de la caisse.

Par courrier recommandé envoyé le 29 avril 2023, l’assurée a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Angers.

Par jugement avant dire-droit en date du 20 novembre 2023, le tribunal a ordonné une expertise judiciaire et désigné le docteur [U] [F] pour y procéder.

L’expert a rendu son rapport définitif le 29 avril 2024.

Aux termes de ses conclusions du 27 mai 2024 soutenues oralement à l’audience du 10 juin 2024 à laquelle l’affaire a été retenue, l’assurée demande au tribunal de :

— annuler la décision de la caisse en date du 25 octobre 2022 ;

— ordonner à la caisse de régulariser son dossier en tenant compte de l’avis du médecin expert et des arrêts de travail prescrits jusqu’au 30 novembre 2023 ;

— condamner la caisse aux entiers dépens de l’instance.

L’assurée soutient qu’à la date du 31 octobre 2022 elle était dans l’incapacité de continuer ou de reprendre le travail, qu’elle aurait donc dû continuer à percevoir des indemnités journalières, que son médecin traitant lui a prescrit des arrêts de travail jusqu’au 30 novembre 2023.

Aux termes d’un courrier du 3 avril 2024 et de son courriel en date du 6 juin 2024 soutenus oralement à l’audience à laquelle l’affaire a été retenue, la caisse demande au tribunal de confirmer la décision du médecin conseil confirmée par la CMRA selon laquelle la reprise d’une activité professionnelle quelconque était possible à la date du 31 octobre 2022.

La caisse fait valoir que l’état de santé de l’assurée s’est de nouveau dégradé par la suite en raison d’un syndrome anxio-dépressif qui est à distinguer de son état de santé global en lien avec sa pathologie.

Sur quoi, l’affaire a été mise en délibéré au 16 septembre 2024 par mise à disposition au greffe de la juridiction les parties étant informées.

MOTIVATION

L’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, disposait : « L’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l’article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l’incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l’occasion d’une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l’intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret. »

En application de cet article, le versement des indemnités journalières est subordonné à l’incapacité physique de continuer ou de reprendre tout travail quel qu’il soit de manière totale.

Aux termes du III de l’article L. 315-2 du même code, si le service du contrôle médical estime qu’une prestation mentionnée à l’article L. 321-1 n’est pas médicalement justifiée, la caisse, après en avoir informé l’assuré, en suspend le service. En cas de suspension du service des indemnités mentionnées à l’article L. 321-1, la caisse en informe l’employeur. Lorsque le praticien-conseil procède à l’examen du patient et qu’à l’issue de celui-ci il estime qu’une prescription d’arrêt de travail n’est pas ou n’est plus médicalement justifiée, il en informe directement l’intéressé. Sauf si le praticien-conseil en décide autrement, la suspension prononcée par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient a été informé.

En l’espèce, l’expert a rendu son rapport définitif le 29 avril 2024 aux termes duquel il conclut qu’à la date du 31 octobre 2022 l’assurée n’était pas encore en mesure d’avoir une activité professionnelle, même en emploi sédentaire et même à temps partiel.

L’expert indique que : « l’assurée a un suivi médical comprenant :

— une prise en charge psychologique à raison de 1 à 2 séances par mois et ceci ne s’est pas arrêté

— une consultation de neurologie (de septembre 2022) qui constate l’effondrement psychologique de Mme [M] (…)

— une consultation en décembre 2022 par endocrinologue qui précise : ''(…) Mme [M] conserve une asthénie chronique malgré une hypersomnie et une fatigabilité très importante pour lesquelles je n’ai malheureusement pas de solution.''

— un compte-rendu par psychologue en avril 2023 qui précise : ''depuis plus d’un an, cet état de fatigue perdurant, [T] [M] s’effondre dans un état dépressif. Epuisement chronique, effondrement psychique et perte de l’élan vital : difficulté à effectuer les gestes du quotidien, corps douloureux, essouflement, troubles de l’attention et mémoire défaillante, hypersensibilité au buit, perte de confiance et d’estime de soi (…) Se déprécie dans son état d’épuisement. Son état et les incapacités inhérentes génèrent beaucoup d’anxiété quant à son devenir''

— un suivi en médecine interne au CHU en août 2023 par le Dr [N] qui note : ''(…) La fatigue pourrait s’expliquer par un syndrome anxiodépressif réactionnel et par la perturbation de la fonction thyroïdienne. (…)''.

L’expert relève notamment que “la décision du médecin conseil confirmé par le rapport de la CMRA s’est appuyé sur des données essentiellement biologiques qui montraient des dosages hormonaux corrects. Hors, en matière de troubles hormonaux il n’est pas possible de se baser exclusivement sur ces notions biologiques, la symptomatologie ou retentissement clinique est important et il est très fluctuant selon les patients et ceci est particulièrement le cas en matière de dérèglement thyroïdien. Il n’est donc pas possible de méconnaître le retentissement fonctionnel et psychologique de Mme [M].

Enfin l’expert indique sans ambiguité qu’à la question posée de la possibilité d’avoir une activité professionnelle quelconque, la réponse est difficile puisqu’il y a lieu de différencier les activités manuelles et sédentaires strictes d’une part et d’autre part il y a lieu de distinguer le travail temps plein et temps partiel mais qu’en l’espèce Mme [M] n’était pas encore en mesure d’avoir une activité professionnelle quelconque même en emploi sédentaire et même à temps partiel au 31 octobre 2022. »

Ainsi, bien que l’état de santé de Mme [M] pouvait apparaitre comme stabilisé au 31 octobre 2022 dans sa seule composante liée aux notions biologiques, il ne l’était pas s’agissant des autres aspects cliniques qui ne peuvent être méconnus dans le cas d’un dérèglement thyroïdien ; sur ce point il ne s’agit pas en l’espèce d’une nouvelle destabilisation ultérieure pour des raisons extérieures à la pathologie existante mais de la prise en compte de l’ensemble des conséquences médicales de sa pathologie .

En conséquence, il y a lieu de déclarer que la reprise d’une activité professionnelle quelconque était impossible au 31 octobre 2022, les arrêts de travail ayant été renouvelés sans discontinuité jusqu’au 30 novembre 2023 au regard de l’ensemble des conséquences médicales résultant pour l’assuré de la pathologie initiale qui n’était pas stabilisée dans toutes ses composantes.

La caisse succombant, elle sera condamnée aux entiers dépens, les frais d’expertise demeurant supportés par la CNAM en application des dispositions de l’article l 142-11 et de l’article L 221-1 du Code de la Sécurité Sociale

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal statuant après en avoir délibéré conformément à la loi, publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort :

— DECLARE que la reprise d’une activité professionnelle quelconque par Mme [T] [M] était impossible à la date du 31 octobre 2022 , les arrêts de travail ayant été renouvelés sans discontinuité jusqu’au 30 novembre 2023 par ailleurs ;

— Dit qu’il appartiendra à la CPAM de Maine et Loire de régulariser la situation de Mme [T] [M] s’agissant du versement des indemnités journalières en considération de la présente décision et des arrêts de travail prescrits par le docteur [B] jusqu’au 30 novembre 2023.

— CONDAMNE la caisse primaire de Maine-et-Loire aux entiers dépens de l’instance, la CNAM conservant la charge des frais d’expertise.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an susdits.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

N. LINOT-EYSSERIC Jean-Yves EGAL