Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

03 Mars 2025

N° RG 24/00228 – N° Portalis DBY2-W-B7I-HQTE

N° MINUTE 25/00148

AFFAIRE :

[K] [C] épouse [L]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE

Code 88G

Autres demandes contre un organisme

Not. aux parties (LR) :

CC [K] [C] épouse [L]

CC CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE

CC Monsieur [I] [L]

Copie dossier

le

Tribunal JUDICIAIRE d’Angers

Pôle Social

JUGEMENT DU TROIS MARS DEUX MIL VINGT CINQ

DEMANDEUR :

Madame [K] [C] épouse [L]

née le 04 Décembre 1944 à PORTUGAL

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par M. [I] [L], fils, muni d’un pouvoir de représentation.

DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE

DEPARTEMENT JURIDIQUE

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par Madame MOUAMMINE, chargée d’affaires juridiques, munie d’un pouvoir.

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Emilie DE LA ROCHE SAINT ANDRE, Vice-Présidente

Assesseur : E. CHUPIN, Représentant des non salairés

Assesseur : D. VANOFF, Représentant des salariés

Greffier : M. TARUFFI, Greffier

DÉBATS

L’affaire a été débattue publiquement à l’audience du 02 Décembre 2024.

Vu les articles L.142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale portant organisation du contentieux de la Sécurité sociale,

Après avoir entendu les parties en leurs explications et conclusions, le Président a fait savoir aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au Greffe le 03 Mars 2025.

JUGEMENT du 03 Mars 2025

Rendu à cette audience par mise à disposition au Greffe, en application

de l’article 450 alinéa 2 du Code de procédure civile,

Signé par Emilie DE LA ROCHE SAINT ANDRE, Président du Pôle social, et par M. TARUFFI, Greffier.

EXPOSE DU LITIGE

Le 20 novembre 2023, Mme [K] [C] épouse [L] (l’assurée) a rempli une déclaration de soins reçus à l’étranger pour la prise en charge de frais engagés au Portugal d’un montant de 430,00 euros au motif que « j’ai accidentellement cassé ma paire de lunettes, étant sur place j’ai pu avoir un rendez-vous rapidement et une nouvelle paire de lunettes avec un examen fait chez un opticien ».

Par courrier en date du 14 décembre 2023, le Centre national des soins à l’étranger a notifié à l’assurée un refus de prendre en charge des soins lui ayant été dispensés à l’occasion de son séjour au Portugal entre le 1er août 2023 et le 05 novembre 2023 au motif que ces soins n’étaient pas remboursables, s’agissant de la fourniture de prothèses perdues.

Par courrier reçu le 16 janvier 2024, l’assurée a saisi la commission de recours amiable qui n’a pas répondu dans les délais impartis.

Par courrier recommandé envoyé le 11 avril 2024, l’assurée a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Angers en contestation du refus de la caisse de rembourser ses frais d’optique exposés au Portugal.

La commission de recours amiable, en en sa séance du 17 octobre 2024 a infirmé la décision du centre national des soins à l’étranger rendue le 14 décembre 2023, relevant que l’assurée n’avait pas bénéficié de remboursement de frais d’optique dans les trois années précédant sa demande, et constaté la régularisation du dossier de l’assurée par le centre national des soins à l’étranger le 09 juillet 2024.

Aux termes de ses observations orales à l’audience du 02 décembre 2024 à laquelle l’affaire a été retenue, l’assurée demande au tribunal de :

— produire le décompte du remboursement afin de le transmettre à l’organisme de complémentaire santé privée ;

— rejeter la demande de la caisse visant à la condamner au paiement des dépens de l’instance.

L’assurée explique qu’elle prend acte de la régularisation par la caisse mais qu’elle doit obtenir le décompte de remboursement de la caisse pour le transmettre à sa mutuelle dont le remboursement est conditionné par une prise en charge par la caisse. Elle ajoute que son recours étant fondé, il n’y a pas lieu de la condamner aux dépens alors que la décision de la commission de recours amiable est intervenue après sa saisine de la juridiction.

Aux termes de ses conclusions du 13 novembre 2024 soutenues oralement à l’audience à laquelle l’affaire a été retenue, la caisse demande au tribunal de :

— dire et juger mal fondées les demandes de l’assurée et l’en débouter ;

— condamner l’assurée aux entiers dépens de l’instance.

La caisse explique que le Centre national des soins à l’étranger a bien indemnisé l’assurée conformément à la législation française ; qu’il a bien été tenu compte de la dépense réelle de 430 euros faite par l’assurée mais que la base de remboursement à laquelle cette dernière pouvait prétendre était de 0,15 euros, prise en charge à 60% par l’assurance maladie, soit 0,09 euros ; que cette somme a été retenue au titre des participations forfaitaires et franchises relatives à des frais de pharmacie du 27 juin 2024.

La caisse précise qu’il appartient à l’assurée de prendre contact avec sa complémentaire santé dans la mesure où l’assurance maladie a remboursé la part obligatoire.

Sur quoi, l’affaire a été mise en délibéré au 03 mars 2025 par mise à disposition au greffe de la juridiction les parties étant informées.

MOTIVATION

A titre liminaire, au vu de la prise en charge reconnue par l’assurée, celle-ci a abandonné sa demande principale à cet égard.

De plus, le tribunal constate que le relevé de remboursement réclamé par l’assurée figure en pièce n°4 des conclusions de la caisse, qu’il n’y a dès lors pas lieu d’enjoindre la caisse à le produire de sorte que l’assurée sera déboutée de sa demande en ce sens.

Dès lors que la décision de la caisse de prendre en charge les frais de santé de l’assurée est intervenue postérieurement à la saisine du tribunal, le recours de l’assurée était fondé de sorte qu’il convient de condamner la caisse aux entiers dépens.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal statuant après en avoir délibéré conformément à la loi, publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

DÉBOUTE Mme [K] [C] épouse [L] de sa demande de production d’une attestation de remboursement ;

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie de Maine-et-Loire aux entiers dépens de l’instance.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an susdits.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

M. TARUFFI Emilie DE LA ROCHE SAINT ANDRE