AFFAIRE :

Madame [H] [D]

2 99 10 97 416 949 16

REPUBLIQUE FRANÇAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CAEN

Contentieux de la Sécurité Sociale et de l’Aide Sociale

CONTRE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA LOIRE

N° RG 23/00420 – N° Portalis DBW5-W-B7H-IQN4

Minute n°

CA / EL

JUGEMENT DU 10 SEPTEMBRE 2025

Demandeur : Madame [H] [D]

13 Rue des Métisses

97432 RAVINE DES CABRIS

Comparante en personne ;

Défendeur : CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA

LOIRE

CS 72701

42027 SAINT-ETIENNE CEDEX 1

Représentée par Mme [L], munie d’un pouvoir ;

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats :

Président : M^me ACHARIAN Claire 1ère Vice Présidente au Tribunal judiciaire de Caen,

Assesseurs :

M^me LE PAGE Lauriane Assesseur Employeur assermenté,

M. [Y] [S] Assesseur Salarié assermenté,

Qui ont délibéré,

Greffière assermentée lors des débats et du prononcé, M^me LAMARE Edwige qui a signé le jugement avec le Président,

DEBATS

A l’audience publique du 27 Mai 2025, l’affaire était mise en délibéré au 10 Septembre 2025,

JUGEMENT contradictoire et en dernier ressort,

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe,

Vu les convocations reconnues régulières adressées par la greffière,

Notifications faites

aux parties le :

à

— Madame [H] [D]

— CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA LOIRE

EXPOSE DU LITIGE :

Sur présentation d’une demande d’accord préalable pour grand appareillage établie le 4 octobre 2022, reçue par la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire (la caisse) le 30 novembre 2022, Mme [H] [D] a sollicité la prise en charge financière d’un corset pour un montant de 925,92 euros.

La caisse a opposé un refus à cette demande le 15 décembre 2022 au motif que “le service médical n’a pu se prononcer sur la demande d’orthoprothèse car il n’a pas reçu les documents médicaux demandés”.

Ce refus a été confirmé le 10 janvier 2023, après réception des documents sollicités au motif que l’appareil “relève de la prise en charge de l’établissement”.

Saisie d’une contestation de l’assurée, la commission de recours amiable de la caisse a implicitement rejeté la demande.

Par requête du 2 août 2023, adressée par lettre recommandée le 4 août 2023, reçue au greffe le 7 aôut 2023, Mme [D] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Caen aux fins de prise en charge par la caisse de l’appareillage dont elle a fait l’acquisition sur prescription médicale.

A l’audience, Mme [D] a soutenu oralement les termes de sa requête et indiqué qu’elle a porté le dispositif orthopédique durant trois, que cet appareillage était indispensable à la cicatrisation post-opératoire et inclus dans la nomenclature des dispositifs pris en charge à 100 % par la caisse, dans le cadre d’une affection longue durée.

Par dernières conclusions déposées le 13 janvier 2025, soutenues oralement à l’audience par sa représentante dûment mandatée, la caisse demande au tribunal :

— de rejeter les demandes de Mme [D].

Lors de l’audience, le tribunal a autorisé les patries à produire une note en délibéré afin de justifier de l’identité de la personne amenée in fine à exposer les frais d’appareillage et à exposer les fondements juridiques de la solution retenue.

La caisse a produit une note en délibéré dans les délais impartis par la juridiction.

Il sera renvoyé aux conclusions pour un exposé des moyens développés par les parties au soutien de leurs prétentions.

La clôture de l’instruction a été ordonnée le 25 avril 2025.

MOTIFS DE LA DECISION :

L’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, en sa version applicable au litige, dispose que le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17 et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37. L’inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d’indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d’utilisation et de distribution.

Aux termes de l’article L. 162-22-7 du même code, en sa version applicable, l’Etat fixe, sur demande du titulaire de l’autorisation de mise sur le marché, de l’entreprise assurant l’exploitation, de l’entreprise assurant l’importation parallèle, de l’entreprise assurant la distribution parallèle du médicament ou à l’initiative des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, la liste des spécialités pharmaceutiques bénéficiant d’une autorisation de mise sur le marché dispensées aux patients dans les établissements de santé mentionnés à l’article L. 162-22-6 qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d’assurance maladie en sus des prestations d’hospitalisation mentionnées au 1° du même article, ainsi que les conditions dans lesquelles certains produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 peuvent faire l’objet d’une prise en charge en sus des prestations d’hospitalisation susmentionnées. Cette liste précise les seules indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge des médicaments et des produits et prestations en sus des prestations d’hospitalisation mentionnées à l’article L. 162-22-6.

L’article R. 162-32-1 précise que les activités de soins de longue durée mentionnées au 7° de l’article R. 6122-25 du code de la santé publique, dont les frais sont pris en charge en tout ou partie par les régimes obligatoires de sécurité sociale, sont financées sur la base d’un forfait global relatif aux soins fixé pour chaque établissement par le directeur général de l’agence régionale de santé, conformément aux dispositions de l’article L. 174-5.

Il est admis que, selon le premier de ces textes, que l’Etat fixe les conditions dans lesquelles certains produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale peuvent faire l’objet d’une prise en charge en sus des prestations d’hospitalisation mentionnées au 1° de l’article L. 162-22-6 du même code ; qu’il résulte du second que sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l’article R. 162-32 et ne font l’objet d’une prise en charge distincte que les frais afférents à la fourniture, notamment, des produits et prestations mentionnés au premier de ces textes.

Il résulte de l’application combinée de ces textes que la prise en charge de l’appareillage dont dispose Mme [D] est incluse dans le forfait hospitalisation de l’établissement qui l’a prise en charge, sans qu’une exception n’ait été établie pour ce type de corset.

En outre, Mme [D] ne prétend ni ne démontre avoir réglé la facture établie par la société Otrho sport à l’origine de la demande d’entente préalable, dont la prise en charge a été refusée par la caisse.

Dans ces conditions, il n’appartient pas à la caisse, dans le cadre du régime obligatoire d’assurance santé, de prendre en charge le montant de ce dispositif médical mais au professionnel de santé d’adresser sa facture à l’établissement prescripteur.

Mme [D] sera déboutée de sa demande.

Partie perdante, Mme [D] sera condamnée aux dépens de la procédure.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort et par mise à disposition au greffe :

Déboute Mme [D] de ses demandes,

Condamne Mme [D] aux dépens.

La Greffière La Présidente

E. LAMARE C. ACHARIAN