Jugement du : 30/01/2025

N° RG 24/00288 – N° Portalis DBZ5-W-B7I-JRGO

CPS

MINUTE N° :

M. [C] [F]

CONTRE

CARPIMKO

Copies :

Dossier

[C] [F]

CARPIMKO

la SCP ARSAC

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CLERMONT-FERRAND

Pôle Social

Contentieux Général

LE TRENTE JANVIER DEUX MIL VINGT CINQ

dans le litige opposant :

Monsieur [C] [F]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Comparant en personne,

DEMANDEUR

ET :

CARPIMKO

[Adresse 2]

[Localité 4]

représentée par Maître Henri ARSAC de la SCP ARSAC, avocats au barreau de CLERMONT-FERRAND,

DEFENDERESSE

LE TRIBUNAL,

composé de :

Cécile CHERRIOT, Vice-Présidente près le Tribunal judiciaire de CLERMONT- FERRAND, chargée du Pôle Social,

Antoine NORD, Assesseur représentant les employeurs,

Nicolas AYAT, Assesseur représentant les salariés,

assistés de Marie-Lynda KELLER, greffière, lors des débats et de Jean-Claude FORESTIER, greffier, lors de la mise à disposition de la présente décision.

***

Après avoir entendu les parties ou leurs conseils à l’audience publique du 28 Novembre 2024 et les avoir avisés que le jugement serait rendu ce jour par mise à disposition au greffe, le tribunal prononce le jugement suivant :

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [C] [F] a été affilié au régime d’assurance invalidité décès géré par la Caisse Autonome de Retraite et de Prévoyance des Infirmiers, Masseurs Kinésithérapeutes, Pédicures-Podologues, Orthophonistes et Orthoptistes (CARPIMKO) en sa qualité d’infirmier libéral du 1er octobre 2015 au 31 décembre 2023.

Il a demandé une allocation journalière d’inaptitude auprès de cette caisse.

Par courrier daté du 19 septembre 2023, cette demande a été rejetée.

Monsieur [C] [F] a décidé de contester cette décision de refus devant la Commission de Recours Amiable (CRA) de la CARPIMKO.

Par décision du 1er février 2024, notifiée le 21 mars 2024, la CRA a rejeté cette contestation.

Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 02 mai 2024, Monsieur [C] [F] a donc saisi le présent Tribunal d’un recours contre cette décision explicite de rejet.

Monsieur [C] [F] demande au Tribunal de lui allouer une allocation journalière d’inaptitude.

Il explique qu’il a été en arrêt de travail du 13 janvier au 29 janvier 2023 pour une opération qui était programmée (septoplastie). Le 29 janvier 2023, alors qu’il devait reprendre le travail, il a glissé et s’est cassé deux vertèbres. Il a donc été de nouveau arrêté jusqu’au 15 mars 2023 puis prolongé jusqu’au 30 avril 2023. Il pensait alors repartir sur un nouvel arrêt de travail le 29 janvier 2023 et que la caisse primaire d’assurance maladie allait reprendre son indemnisation à zéro. Or, la caisse primaire a arrêté le versement des indemnités journalières le 13 avril 2023, considérant que ces deux arrêts de travail étaient, en réalité, un seul et même arrêt de trois mois au total. Il a appelé la caisse primaire en mai 2023 pour avoir des informations et celle-ci l’a invité à se rapprocher de la CARPIMKO. Il a donc envoyé un mail à cette caisse début juin 2023 mais n’a pas eu de réponse. Il l’a relancée, en vain, le 21 juin 2023. Il a finalement envoyé une lettre recommandée avec avis de réception le 28 juin 2023, lettre qui a été reçue par la CARPIMKO le 03 juillet 2023. Il n’a obtenu de réponse que le 28 août 2023, c’est-à-dire, au moment où le délai de six mois était déjà dépassé, dans laquelle il lui a été demandé de compléter son dossier. De ce fait, il a renvoyé son dossier le 13 septembre 2023. Il soutient ainsi qu’il a bien fait les démarches pour savoir ce qu’il fallait faire mais que c’est le délai de réponse de la CARPIMKO qui a fait que, finalement, sa demande était hors délai. Il ajoute que pendant toute cette période, il a eu une vie privée bien occupée (soins, séances de kinésithérapie, bébé né le 08 avril), de sorte qu’il a fait les démarches comme il a pu.

La CARPIMKO demande au Tribunal de confirmer la décision prise par la CRA le 1er février 2024 et de confirmer le refus d’allocation journalière d’inaptitude du 13 avril au 30 avril 2023 inclus en application des dispositions de l’article 20 des statuts du régime d’assurance d’invalidité décès.

Elle fait valoir que les dispositions statutaires applicables au régime qu’elle gère ont été approuvées par arrêtés ministériels et régulièrement publiées au Journal Officiel, de sorte que nul ne peut se prévaloir de leur méconnaissance pour se soustraire à leur application. Elle ajoute que ces dispositions statutaires font partie de la règlementation de la sécurité sociale et ont, de ce fait, un caractère d’ordre public. Elle ne peut donc renoncer à leur application.

Elle explique alors qu’en vertu de ces dispositions statutaires, la déclaration d’incapacité accompagnée d’un certificat médical doit être effectuée dans un délai de six mois à compter de la cessation d’activité professionnelle pour raison de santé. Elle relève qu’en l’occurrence, Monsieur [C] [F] a déclaré son arrêt de travail du 13 janvier 2023, le 13 septembre 2023. Elle en déduit que cette déclaration est tardive. Elle précise que la prise d’effet de l’allocation journalière d’inaptitude aurait pu être fixée au 1er octobre 2023 (premier jour du mois suivant la déclaration) si, à cette date, Monsieur [C] [F] avait été encore en arrêt de travail. Or, tel n’était pas le cas. Elle estime donc qu’aucune prestation n’a pu lui être servie.

Elle considère, enfin, que les formalités imposées par la règlementation doivent s’analyser en une obligation déterminée dite de résultat et que le débiteur d’une telle obligation ne peut en être libéré que par la justification d’un évènement de force majeure. Elle constate alors que l’état de santé de Monsieur [C] [F] ne le plaçait pas dans l’impossibilité d’agir, le médecin conseil confirmant que la déclaration tardive n’était pas justifiée par une raison médicale.

MOTIFS

Il résulte des articles 3-1°) et 13 des statuts du régime d’assurance invalidité-décès géré par la CARPIMKO que ce régime a, notamment, pour objet l’attribution d’une allocation journalière d’inaptitude totale du 91ème jour au 365ème jour d’incapacité professionnelle totale prolongé, le cas échéant, jusqu’au dernier jour de la troisième année.

L’article 20, qui figure dans un chapitre intitulé “admission”, dispose, quant à lui, que : “Pour que l’affilié puisse bénéficier des prestations prévues au 1° de l’article 3, il est nécessaire que la déclaration, selon les modalités prévues à l’article 19, soit effectuée dans le délai de 6 mois à compter de la cessation d’activité. Passé ce délai, la prise d’effet de l’allocation d’inaptitude est fixée au premier jour du mois suivant la déclaration”.

L’article 19 auquel l’article 20 se réfère prévoit alors qu'“En cas d’accident ou de maladie entraînant la cessation totale de l’activité professionnelle […] l’affilié en fera la déclaration à la caisse, par lettre recommandée, accompagnée d’une attestation du médecin traitant, comportant un diagnostic précis et détaillé et indiquant la date de début et la durée de l’incapacité”.

En l’espèce, il est constant que Monsieur [C] [F] a été atteint de deux maladies qui ont entraîné la cessation totale de son activité professionnelle du 13 janvier au 30 avril 2023. Il s’avère alors que la caisse primaire d’assurance maladie a pris cette cessation d’activité en charge

en versant des indemnités journalières à Monsieur [C] [F] jusqu’au 90ème jour d’arrêt, soit jusqu’au 13 avril 2023.

L’indemnisation de la cessation d’activité postérieure à ce 90ème jour, soit du 14 avril au 30 avril 2023, pouvait donc être prise en charge par la CARPIMKO via le versement d’une allocation journalière d’inaptitude.

Toutefois, Monsieur [C] [F] devait, pour ce faire, déclarer la cessation de son activité professionnelle dans les six mois suivant le début de cette cessation d’activité (soit avant le 13 juillet 2023), et ce, par lettre recommandée accompagnée d’une attestation de son médecin traitant comportant un diagnostic précis et détaillé indiquant la date de début et la durée de l’incapacité.

Monsieur [C] [F] justifie avoir envoyé un mail à la CARPIMKO le 09 juin 2023 dans lequel il a indiqué avoir été en arrêt maladie du 14 janvier au 30 avril 2023 et avoir été indemnisé par la caisse primaire d’assurance maladie jusqu’au 13 avril 2023. Il a alors posé la question suivante : “Pour la période du 13/04 au 30/04 ils me demandent de me rapprocher de vous pour bénéficier des indemnisations journalières ? Dois je vous fournir des documents ou bien la CPAM vous les fournit ?”.

S’il apparaît que Monsieur [C] [F] fait bien état de la cessation de son activité depuis le 13 janvier 2023, cette demande envoyée par mail ne saurait être assimilée à la déclaration nécessaire à l’attribution d’une allocation journalière d’inaptitude dans la mesure où elle n’est pas formalisée par lettre recommandée et n’est pas accompagnée du certificat médical exigé par l’article 19 des statuts.

Monsieur [C] [F] justifie avoir contacté une seconde fois la CARPIMKO par mail du 21 juin 2023 dans les termes suivants : “Voici la seconde fois que je vous contacte car je n’ai pas eu de réponse de votre part. J’ai été en arrêt maladie dès le 14 janvier 2023 jusqu’au 30 avril 2023. […] Les indemnités ont été prises en charge par la CPAM. Puis, un accident entraînant un nouvel arrêt de travail du 29/01 au 30/04. La CPAM a pris en charge les indemnités jusqu’au 13/04 inclus. Pensant que le relai se faisait automatiquement, je reviens vers vous pour les IJ du 13 au 30/04". Aucun document n’a été joint à ce mail.

Or, là encore, s’agissant d’un mail, et non d’une lettre recommandée, et en l’absence de production du certificat médical exigé par l’article 19 des statuts, cette demande ne peut être considérée comme une déclaration permettant d’obtenir une allocation journalière d’inaptitude.

Par la suite, Monsieur [C] [F] a envoyé un courrier recommandé à la CARPIMKO le 28 juin 2023 dans lequel il rappelle à celle-ci avoir eu deux arrêts de travail du 14 janvier jusqu’au 30 avril 2023 et avoir été indemnisé par la caisse primaire d’assurance maladie du 14 janvier au 13 avril 2023 inclus. Indiquant, en outre, que la caisse primaire d’assurance maladie l’a informé que la CARPIMKO devait prendre en charge les indemnités journalières à compter du 91ème jour, il a alors demandé “quelles démarches dois-je réaliser afin de bénéficier des indemnités journalières du 13/04 au 30/04 inclus ?”.

Par ce courrier recommandé, Monsieur [C] [F] a donc bien déclaré sa cessation d’activité professionnelle dans les formes, et ce, dans le délai de 6 mois à compter du début de cette cessation d’activité. Toutefois, cette déclaration était incomplète puisque non accompagnée

du certificat médical exigé par l’article 19 des statuts. Il ne pouvait, dès lors, être fait droit à sa demande d’allocation journalière d’inaptitude à ce moment là.

La CARPIMKO a répondu à Monsieur [C] [F] le 22 août 2023 lui indiquant que pour pouvoir prétendre à une allocation journalière d’inaptitude d’un montant de 55,44 € par jour (soit 942,48 € pour la période du 14 au 30 avril 2023), il fallait qu’il lui fasse parvenir “la déclaration de cessation d’activité ci-jointe dûment complétée, datée et signée” ainsi qu’une “attestation de son médecin traitant” précisant la date de début de son arrêt de travail, la durée prévisionnelle de son arrêt de travail et la nature des affections ayant entraîné cette incapacité.

Il n’est alors par contesté par Monsieur [C] [F] que l’ensemble de ces documents ont été retournés à la CARPIMKO le 13 septembre 2023.

Il s’avère donc que, finalement, la déclaration de cessation d’activité accompagnée du certificat médical exigé par l’article 19 des statuts, n’a été régulièrement effectuée que le 13 septembre 2023, soit au-delà du délai de six mois prévu par l’article 20 des statuts.

Il en résulte que le refus de prise en charge opposé par la CARPIMKO est justifié puisque les conditions posées par les statuts ne sont pas respectées.

Monsieur [C] [F] estime alors que cette déclaration tardive est du fait de la CARPIMKO qui a tardé à lui répondre. Or, en sa qualité d’affilié à la CARPIMKO, Monsieur [C] [F] ne pouvait ignorer l’existence des statuts applicables à son régime de sécurité sociale. En outre, informé de la possible intervention de la CARPIMKO par la caisse primaire d’assurance maladie dès mai 2023, il lui appartenait de faire le nécessaire pour prendre connaissance de ces statuts et/ou obtenir toutes les informations utiles autrement qu’auprès de la CARPIMKO ; d’autant qu’il a pu constater, à plusieurs reprises, que celle-ci ne répondait pas à ses demandes de renseignements.

Il conviendra, par conséquent, de débouter Monsieur [C] [F] de son recours et de le condamner aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats publics, par jugement contradictoire, en dernier ressort, mis à disposition au greffe,

DÉBOUTE Monsieur [C] [F] de son recours,

CONDAMNE Monsieur [C] [F] aux dépens,

RAPPELLE que dans les deux mois de réception de la présente notification, chacune des parties peut se pourvoir en cassation contre la décision du Tribunal Judiciaire – Pôle Social et que ce pourvoi est exclusivement formé par ministère d’un avocat au Conseil d’Etat et à la Cour de Cassation (article R142-15 du code de la sécurité sociale).

En foi de quoi le présent jugement a été signé par la Présidente et le Greffier,

Le Greffier La Présidente