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T.J de [Localité 3] – Pôle Social – GREJUG01 /

N° RG 24/00086 – N° Portalis DB3T-W-B7I-U22B

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL

Pôle Social

JUGEMENT DU 14 OCTOBRE 2025

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DOSSIER N° RG 24/00086 – N° Portalis DB3T-W-B7I-U22B

MINUTE N° 25/1409 Notification

Copie certifiée conforme délivrée par lettre recommandée avec accusé de réception aux parties

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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDERESSE

Mme [X] [P], demeurant [Adresse 1]

comparante en personne

DEFENDERESSE

[2], sis [Adresse 4]

représentée par M. [R] [U], salarié muni d’un pouvoir

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 3 SEPTEMBRE 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : M^me Manuela DE LUCA, vice-présidente

ASSESSEURS : Mme [V] [N], assesseure du collège salarié

M. [W] BENOLIEL, assesseur du collège employeur

GREFFIERE : M^me Akoua ATCHRIMI

Décision contradictoire et en premier ressort rendue au nom du peuple français après en avoir délibéré le 14 octobre 2025 par la présidente, laquelle a signé la minute avec la greffière.

EXPOSE DU LITIGE

Par requête enregistrée le 12 janvier 2024, Mme [X] [P] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil d’un recours contre une décision de la commission médicale de recours amiable du 10 octobre 2023 ayant confirmé le refus notifié par la [2], le 13 juillet 2023, d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée hors liste à compter du 1er décembre 2022.

L’affaire a été appelée à l’audience du 22 mai 2025 et renvoyée à l’audience du 3 septembre 2025 à la demande des parties.

Madame [P] a comparu. Elle maintient sa demande figurant dans sa requête initiale tendant au bénéfice, eu égard à son état de santé, de l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée à compter du 1er décembre 2022.

Elle expose qu’elle souffre d’une pathologie ophtalmologique très invalidante qui a nécessité une greffe des deux cornées pour kératocônes évolués en 1974 et 1976, renouvelée à l’œil droit en avril 2025, et qui l’oblige à porter des lentilles sclérales plusieurs heures par jour afin d’améliorer sa vision. Elle explique qu’elle ne peut pas mettre de collyre pendant le port de lentille et qu’elle doit attendre d’enlever la lentille pour mettre des collyres pour renforcer sa cornée. Elle ajoute qu’elle souffre également d’un glaucome qui nécessite aussi de mettre des collyres, toujours en dehors du temps de port des lentilles. Elle précise enfin qu’elle a bénéficié de l’exonération du ticket modérateur par le passé et que malgré le remboursement intégral de ses soins par la sécurité sociale, une prise en charge en affection longue durée lui permettrait de bénéficier de bons de transport pour se rendre à ses rendez-vous médicaux.

La [2], valablement représentée, demande au tribunal de débouter Mme [P] de son recours.

Elle soutient que la requérante ne remplit pas les critères du panier de soins coûteux pour bénéficier d’une prise en charge en affection longue durée hors liste. Elle ajoute que les pièces médicales produites, postérieures à la date de sa demande, ne peuvent être prises en compte par le tribunal. Elle rappelle enfin que si l’état de santé de Mme [P] s’est aggravé, elle peut présenter une nouvelle demande.

MOTIFS DE LA DECISION

Selon l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

[…]

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse […] ».

Selon l’article R. 160-12 du même code, « L’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements ».

En l’espèce, la caisse a été saisie par le médecin de Mme [P] d’une demande de protocole de soins pour une affection longue durée hors liste se rapportant à une pathologie ophtalmologique ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-3 du code de la sécurité sociale.

Il convient par conséquent d’examiner les critères d’attribution de l’exonération du ticket modérateur pour une affection hors liste visés à l’article R. 160-12.

L’état de santé de Mme [P] doit être apprécié à la date du 1er décembre 2022, date à compter de laquelle elle sollicite le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée.

La requérante produit des pièces médicales qui retracent l’histoire de sa pathologie évoluant depuis plusieurs années. Un certificat médical du 13 juin 2013 établi par le Docteur [C], ophtalmologue, mentionne une « pathologie ophtalmologique multiple et très invalidante » ayant nécessité deux greffes de cornées pour kératocônes très évolués et l’obligeant à porter des lentilles de contact pour réhabiliter sa vision. Il est également fait état d’un « glaucome chronique ».

Les pièces médicales produites et les explications données par Mme [P] à l’audience permettent au tribunal de considérer que le critère de gravité posé par l’article R. 160-12 du code de la sécurité sociale était présent à la date de la demande.

La pathologie dont souffre Mme [P] a en effet pour conséquence une qualité de vie dégradée eu égard notamment aux soins quotidiens nécessaires.

S’agissant du critère relatif à l’existence d’un traitement prolongé posé par l’article R. 160-12 du code de la sécurité sociale, il se déduit de la nécessité de mettre des collyres plusieurs fois par jour dans chaque œil, ainsi que le démontre notamment l’ordonnance du 28 avril 2021 versée aux débats.

S’agissant du dernier critère relatif au caractère particulièrement coûteux du traitement suivi, la circulaire n° 2009-308 du 8 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection de longue durée hors liste au titre de l’article L. 322-3 4° du code de la sécurité sociale [devenu l’article L. 160-14 à compter du 1er janvier 2016] préconise « pour cerner la condition du « particulièrement coûteux », une approche en termes de panier de soins prévisible en lien avec l’affection, composé des actes et prestations suivants :

— traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier ;

— hospitalisations ;

— actes techniques médicaux répétés ;

— actes biologiques répétés ;

— soins paramédicaux répétés.

Le panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq cités, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage ».

Le médecin-conseil de la caisse estime, au vu de l’ensemble des documents médicaux produits, que les actes et prestations composant le panier de soins visé par la circulaire du 8 octobre 2009 ne sont pas remplis.

Il convient d’examiner ces critères successivement.

La circulaire du 8 octobre 2009 précise que le critère du traitement médicamenteux ou appareillage régulier, qui est un critère obligatoire, est rempli lorsqu’au moins un médicament est administré régulièrement ou un appareil est utilisé de façon régulière. Ce critère est rempli en l’espèce car Mme [P] doit porter des lentilles sclérales et doit mettre des collyres dans chaque œil plusieurs fois par jour.

Si ce premier critère obligatoire est rempli, force est cependant de constater qu’aucun des quatre autres critères du panier de soins coûteux n’est démontré en l’espèce.

Madame [P] ne justifie en premier lieu d’aucune hospitalisation programmée ou à prévoir en rapport avec son affection à la date de sa demande.

S’agissant du troisième critère, la circulaire du 8 octobre 2009 définit les actes techniques médicaux répétés comme les actes thérapeutiques ou de suivi tels que les actes d’imagerie, d’endoscopie ou thérapeutiques (chirurgie, laser…) à prévoir dans l’année. La circulaire précise que les consultations ne sont pas prises en compte en raison de leur coût modéré et que les actes de diagnostic de l’affection déjà réalisés ne suffisent pas à eux seuls à valider ce critère.

Mme [P] affirme à l’audience qu’elle bénéficie d’un suivi par un ophtalmologue tous les six mois. Un tel suivi ne suffit cependant pas à démontrer l’existence de ce critère. L’opération de greffe de cornée réalisée en avril 2025, soit plus de deux ans après la date de la demande, ne permet pas non plus d’établir la réalité de ce critère.

Les actes biologiques répétés sont, selon la circulaire susvisée, les bilans de suivi à prévoir dans l’année. Aucun acte biologique répété n’est justifié en l’espèce.

Enfin, le critère relatif aux soins paramédicaux répétés, qui recoupe par exemple les soins infirmiers ou de kinésithérapie, en continu ou à raison de plusieurs séances à prévoir dans l’année, n’est pas davantage démontré.

Au total, Mme [P] démontre un seul des cinq critères du « panier de soins coûteux ». La condition du « particulièrement coûteux » visée par l’article R. 160-12 du code de la sécurité sociale n’est donc pas remplie. Mme [P] ne peut donc bénéficier de l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée hors liste à la date de sa demande.

Ainsi, quelque digne d’intérêt que soit la situation de Mme [P] et sans remettre en cause l’importance de sa pathologie qui est avérée, le tribunal ne peut accroître les obligations des organismes sociaux telles qu’énoncées sans équivoque par le pouvoir législatif et réglementaire.

Mme [P] ne verse en effet aux débats aucune pièce de nature à utilement contester les conclusions du médecin-conseil de la caisse et de la commission médicale de recours amiable. Il convient par conséquent de la débouter de son recours.

Eu égard à la situation de Mme [P], chaque partie conservera la charge des dépens qu’elle a exposés.

PAR CES MOTIFS

— Déboute Mme [P] de son recours

— Dit que chaque partie conserve la charge des dépens qu’elle a exposés.

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE