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T.J de Créteil – Pôle Social – GREJUG04 /5

N° RG 20/00994 – N° Portalis DB3T-W-B7E-SE76

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL

Pôle Social

JUGEMENT DU 11 MARS 2025

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DOSSIER N° RG 20/00994 – N° Portalis DB3T-W-B7E-SE76

MINUTE N° Notification

Copie certifiée conforme délivrée par LRAR aux parties.

Copie certifiée conforme délivrée par lettre simple à l’avocat ______________________________________________________________________ PARTIES EN CAUSE :

DEMANDERESSE

[P] [S] [Z], demeurant [Adresse 1]

représentée par M^e Alexandra Ellakani, avocat au barreau de l’Essonne

DEFENDERESSE

Caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne, sise [Adresse 2]

représentée par Mme [Y] [A], salariée munie d’un pouvoir

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 22 JANVIER 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : M^me Valérie Blanchet, première vice-présidente

ASSESSEURES : M^me Marie-Agnès Minisclou, assesseure du collège employeur

M^me Françoise Lemaulf, assesseure du collège salarié

GREFFIER : M. Vincent Chevalier

Décision contradictoire et en premier ressort rendue au nom du peuple français, après en avoir délibéré le 11 mars 2025 par la présidente, laquelle a signé la minute avec le greffier.

EXPOSÉ DU LITIGE :

Le 17 octobre 2019, Mme [S] [Z] a demandé à la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne la prise en charge du syndrome d’Ehler-Danlos. au titre d’une affection longue durée hors liste ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur dans les conditions de l’article L. 160-14 4° du code de la sécurité sociale.

La caisse primaire, suivant l’avis du médecin-conseil, lui a refusé le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur.

L’assurée sociale a contesté ce refus et a demandé la mise en œuvre de la procédure d’expertise médicale prévue à l’article L. 141-1 du code de la sécurité sociale.

Le Docteur [M], désigné en qualité d’expert par les parties, a conclu qu’aucune des pathologies de l’intéressée ne relevait d’une affection inscrite sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale.

Le 21 juillet 2020, l’intéressée a saisi la commission de recours amiable pour contester la décision du 9 juillet 2020 de la caisse confirmant son refus.

Par requête du 3 novembre 2020, elle a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil, qui, par jugement du 2 juin 2021, a ordonné une expertise médicale technique confiée au Docteur [R], qui a été remplacé par le Docteur [D] [O]. L’expert a été chargé de dire si l’intéressée est atteinte d’une forme grave d’une maladie ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D.322-1 du code de la sécurité sociale soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, de dire si cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

L’expert a déposé son rapport le 16 septembre 2024.

Les parties ont été convoquées le 29 novembre 2024 à l’audience du 11 mars 2025.

Par conclusions écrites et soutenues oralement à l’audience, Mme [S] [Z] a demandé au tribunal d’entériner le rapport d’expertise du Docteur [O], de lui attribuer de manière rétroactive à la date de sa demande, l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée hors liste, de débouter la caisse de ses demandes et de la condamner aux dépens.

Par conclusions écrites et soutenues oralement à l’audience, la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne a demandé au tribunal de rejeter les conclusions d’expertise du Docteur [O] et de débouter la requérante de ses demandes.

MOTIFS :

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur

Au soutien de sa demande fondée sur l’article L. 322 -3 4 ° du code de la sécurité sociale , la requérante indique qu’elle souffre de la maladie d’Ehlers-Danlos et que sa pathologie se manifeste par des douleurs de localisation multiple, une fatigue importante, un trouble proprioceptif du contrôle de la motricité, une instabilité articulaire, une peau fine transparente, une hyper mobilité articulaire, une hémorragie cutanée, des vertiges et un reflux gastrique. Elle suit des séances de rééducation orthophonique de la déglutition, porte une ceinture lombaire et suit des séances d’orthoptie. Elle présente également des troubles cognitifs légers. Elle présente enfin des troubles vésicosphinctériens pour lesquels elle doit pratiquer des auto-sondages au titre desquels elle est prise en charge à l’hôpital [3] et elle doit également subir des injections de Xylocaîne toutes les 3 à 4 semaines dans la région dorsolombaire.

Pour contester la demande de la requérante, la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne produit la note médicale établie par son médecin conseil, le Docteur [G], le 4 novembre 2024, qui soutient qu’au moment de la demande et de la contestation, il n’y a pas eu de descriptif de la thérapeutique actuelle et de certificat de diagnostic de la pathologie. Elle relève qu’il existe un handicap important mais que celui-ci n’a pas nécessité de prise en charge médicale et paramédicale longue et coûteuse en absence d’hospitalisation, d’actes techniques paramédicaux et médicaux répétés sur une période longue d’au moins 6 mois. Elle conclut que les critères d’attribution d’une affection longue durée hors liste ne sont pas présents dans le dossier.

Il résulte des dispositions de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue de la loi n° 2015-1702 applicable au litige, que la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L.160-13 peut être limitée ou supprimée (exonération du ticket modérateur) dans certains cas, parmi lesquels :

4° lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) le bénéficiaire a été reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entrainant un état pathologique invalidant;

b) cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse ».

S’agissant de la reconnaissance d’une ALD hors liste, l’article R. 160-12 du code de la sécurité sociale prévoit que l’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions cumulatives suivantes sont réunies :

« a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-2 [nouvel article D.160-4], soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

La circulaire n°DSS/SD1MCGR/2009308 du 8 octobre 2009 a précisé et proposé des critères de validation de ces deux conditions cumulatives, soit :

— pour l’affection grave, évolutive ou invalidante , l’existence soit d’un risque vital encouru, soit d’une morbidité évolutive ou soit d’une qualité de vie dégradée,

— pour le traitement particulièrement coûteux , la réunion de trois des cinq critères du panier de soins, soit un traitement médicamenteux ou appareillage régulier (obligatoire), des hospitalisations, des actes techniques médicaux répétés, des actes biologiques répétés et des soins paramédicaux répétés.

S’agissant de sa demande d’exonération du ticket modérateur, le Docteur [O], dont le rapport est contesté, a conclu que son état nécessitait un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

En l’espèce, la pathologie de Mme [S] [Z] a été diagnostiquée par le Docteur [E] dans son certificat du 27 septembre 2019, ce que rappelle le Docteur [M] dans son rapport.

Il ressort du rapport d’expertise que le syndrome d’Elher Danlos dont souffre Mme [S] [Z] n’est pas au nombre des ALD listées par l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale et visées par l’article L. 160-14-3° précité.

Il est également constant que la requérante est soumise à un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois.

Pour cerner la condition relative à l’existence d’un traitement particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements, qui doit être appréciée à la date de la demande, il doit être tenu compte d’un panier de soins prévisibles en lien avec l’affection composée des actes et prestations suivants : traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier, hospitalisation, actes techniques médicaux répétés (il s’agit d’actes techniques en dehors des consultations comme par exemple des actes d’imagerie, d’endoscopie ou d’actes thérapeutiques chirurgie laser etc. à prévoir dans l’année), actes biologiques répétés (il s’agit de bilan de suivi à prévoir dans l’année) et soins paramédicaux répétés (soins infirmiers, de kinésithérapie, d’orthoptie etc. en continu ou en plusieurs séries de séances à prévoir dans l’année)

Le panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq cités dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage.

Il convient de rechercher si la requérante justifie remplir trois des cinq critères d’un panier de soins coûteux, soit le traitement médicamenteux, l’appareillage régulier, la réalisation d’actes techniques médicaux et des soins paramédicaux répétés.

Il ressort du rapport d’expertise du Docteur [T] [M] qu’au 11 octobre 2019, au moment de la demande, elle suivait un traitement prescrit par le professeur [N] à base de Baclofène 10 mg durant 4 mois et d’Uvédose une ampoule par mois pendant 12 mois, ce traitement étant poursuivi lors du rendez-vous d’expertise de juin 2020 du Docteur [M].

Il ressort du rapport du Docteur [O], que le professeur [N] lui a également prescrit dix séances d’orthoptie et de rééducation orthophonique de la déglutition, mais dont on ignore la durée. Elle bénéficiait également de séances de rééducation des membres inférieurs avec sa pathologie de genou droit en raison également de sa faiblesse musculaire- la patiente se déplaçant en fauteuil roulant et cannes anglaises à son domicile- mais aucune prescription n’est produite de sorte que le tribunal n’est pas en mesure d’apprécier la durée et la fréquence de ces soins paramédicaux, à la date de la demande.

Au 25 novembre 2019, il est établi qu’en raison des troubles vésico-sphinctériens liés à sa maladie, elle était mise sous auto sondage depuis octobre 2019 et qu’elle pratiquait depuis un an (l’expertise a été réalisée en juin 2020) un auto sondage urinaire plusieurs fois par jour. Toutefois, il n’est pas démontré qu’il s’agit d’un traitement particulièrement coûteux, aucune prescription, aucune facture démontrant que la patiente expose pour ces soins qu’elle réalise elle-même une dépense, n’est produite.

Au regard de ces éléments, il est établi que la requérante, à la date de la demande, bénéficie d’un traitement médicamenteux régulier, mais il n’est pas justifié qu’elle bénéficie de soins paramédicamenteux répétés et d’actes techniques médicaux répétés ou encore d’actes biologiques répétés.

En conséquence, quelle que digne d’intérêt soit la situation de Mme [S] [Z], le tribunal constate qu’à la date de la demande, elle ne remplit pas les conditions pour obtenir une exonération du ticket modérateur pour le syndrome d’Ehlers Danlos dont elle souffre et la déboute en conséquence de sa demande.

Sur les demandes accessoires

Pour des raisons d’équité, les dépens sont à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne.

PAR CES MOTIFS

— Dit que Mme [P] [S] [Z] ne remplit pas les conditions de prise en charge d’une affection longue durée hors liste visée aux articles L. 160-14-4° et R. 160-12 du code de la sécurité sociale ;

— Déboute Mme [P] [S] [Z] de sa demande d’exonération du ticket modérateur ;

— Condamne la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne aux dépens.

Le Greffier La Présidente