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T.J de [Localité 3] – Pôle Social – GREJUG01 /

N° RG 23/01432 – N° Portalis DB3T-W-B7H-UZFJ

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL

Pôle Social

JUGEMENT DU 1 JUILLET 2025

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DOSSIER N° RG 23/01432 – N° Portalis DB3T-W-B7H-UZFJ

MINUTE N° 25/1163 Notification

Copie certifiée conforme délivrée par lettre recommandée avec accusé de réception aux parties

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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDEUR

M. [V] [X], demeurant [Adresse 1]

comparant en personne

DÉFENDERESSE

[2], sise [Adresse 4]

représentée par Mme [Z] [Y], salariée, munie d’un pouvoir

DÉBATS À L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 21 MAI 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENTE : M^me Anne-Sophie Wallach, vice-présidente

ASSESSEURS : M. Eric Moulinneuf, assesseur du collège salarié

M. Philippe Roubaud, assesseur du collège employeur

GREFFIÈRE : M^me Karyne Champrobert

Décision contradictoire et en premier ressort rendue au nom du peuple français, après en avoir délibéré, le 1er juillet 2025 par la présidente, laquelle a signé la minute avec la greffière.

EXPOSE DU LITIGE

Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 14 décembre 2023, M. [X] [V] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil d’un recours contre la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable de la [2] (ci-après « la caisse ») en date du 25 octobre 2023 confirmant le refus de prise en charge d’une affection hors liste à compter du 23 juin 2023 à titre d’affection longue durée.

À l’audience du 21 mai 2025, M. [X] a comparu en personne. Il maintient sa demande, précisant qu’il est atteint d’une neuropathie des membres inférieurs, et qu’il souhaite bénéficier de l’exonération du ticket modérateur.

La caisse, régulièrement représentée, demande au tribunal de débouter M. [X] de sa demande. Elle fait valoir qu’il ne remplit pas les conditions pour bénéficier de la prise en charge de l’affection à titre d’affection longue durée.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande principale

L’article L.160-14 du code de la sécurité sociale dispose : « La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa du I de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

1° Lorsque, à l’occasion d’une hospitalisation ou au cours d’une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l’intéressé dépasse un certain montant ;

2° Lorsque l’état du bénéficiaire justifie la fourniture d’un appareil ou d’une aide technique à usage individuel favorisant l’autonomie de la personne et appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d’acquisition ou de mise à disposition de l’appareil ou de l’aide technique;

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

(…) »

En l’espèce, il est constant que M. [X] est atteint d’une affection ne figurant pas sur la liste prévue à l’article L.160-14 3°, une neuropathie des membres inférieurs. M. [X] expose à l’audience qu’il a bénéficié d’une prise en charge antérieure au titre d’une affection longue durée. Il ressort des pièces versées aux débats qu’il fait l’objet en 2022 d’une intervention chirurgicale qui a permis de mettre fin aux douleurs lombaires mais pas aux symptômes touchant les membres inférieurs.

La caisse soutient que M. [X] présente bien un état pathologique invalidant mais qu’il ne fait pas l’objet d’un traitement prolongé et d’une thérapeutique particulièrement coûteuse. M. [X] ne le conteste pas, il indique que sa pathologie ne peut pas fait l’objet d’un traitement, ce qui est confirmé par un courrier du docteur [F] [W].

Dans ces conditions il convient de constater que M. [X] ne justifie pas que son affection ou son état pathologique invalidant nécessitent un traitement prolongé ou une thérapeutique particulièrement coûteuse. C’est donc à bon droit que la caisse a refusé la prise en charge de son affection hors liste à compter du 23 juin 2023.

Sur les dépens

L’article 696 du Code de procédure civile prescrit que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Il convient par conséquent de condamner M. [X], partie perdante, aux entiers dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal,

Déboute M. [X] de sa demande ;

Condamne M. [X] aux dépens.

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE