TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LA ROCHELLE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 30 SEPTEMBRE 2025

DOSSIER : N° RG 23/00191 – N° Portalis DBXC-W-B7H-E3Z3

AFFAIRE : [S] [O] C/ [10]

MINUTE : 25/00002

Notifié par LRAR

le

CE délivrée à

le

COMPOSITION DU TRIBUNAL

PRESIDENTE : Madame Catherine TESSAUD, Vice-présidente du tribunal judiciaire de La Rochelle, présidente du Pôle social

ASSESSEURS : M. Nicolas BONNET, Assesseur représentant les employeurs et les travailleurs indépendants

Monsieur Serge LEBRUN, Assesseur représentant les salariés

GREFFIERE : Madame Valérie JAGUENAUD, faisant fonction de greffière

PARTIES :

DEMANDERESSE

Madame [S] [O], demeurant [Adresse 2], représentée par Maître [E] [Y]

DEFENDERESSE

[10], dont le siège social est sis [Adresse 1], représentée par Madame [V] [C], Rédactrice juridique, en vertu d’un pouvoir en date du 20 Août 2024

***

Débats tenus à l’audience du 03 Septembre 2024

Jugement prononcé le 30 Septembre 2025, par mise à disposition au greffe.

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EXPOSE DU LITIGE

A titre d’activité principale, Mme [S] [O] est salariée de la [5] ([7]) depuis le 17 septembre 2006.

Mme [O] exerce également une activité secondaire agricole non salariée, en tant que gérante associée d’une exploitation agricole.

Au titre de ses deux activités, Mme [O] est affiliée à la [10] ([8]).

Le 6 juin 2019, Mme [O] a été victime d’un accident du travail dans le cadre de son activité secondaire non salariée agricole déclaré à la [8] le 11 juin 2019.

A titre exceptionnel, l’accident du travail a été pris en charge tant au titre de la législation sur les accidents du travail des non-salariés agricoles ([4]) que de l’assurance maladie pour son activité salariée ([3]), ce qui a permis le versement des indemnités journalières correspondantes.

Par certificat médical établi le 30 novembre 2022, l’arrêt de travail a été prolongé jusqu’au 27 janvier 2023.

Le 9 décembre 2022, Mme [O] a effectué une demande d’autorisation de déplacement hors circonscription pour la période du 27 décembre 2022 au 2 janvier 2023.

Le 26 décembre 2022, la [8] a notifié à Mme [O] l’avis défavorable du service du contrôle médical de la caisse.

Le 30 décembre 2022, la [8] a notifié à Mme [O] un refus de versement des indemnités journalières pour la période du 27 décembre 2022 au 2 janvier 2023, pour non-respect de ses obligations.

Par lettre recommandée du 27 février 2023, Mme [O] a saisi la commission de recours amiable de la [8] (ci-après [6]), qui n’a rendu aucune décision dans les délais impartis.

Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 27 juin 2023, Mme [O] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de La Rochelle.

Lors de sa séance du 15 septembre 2023, la [6] a rejeté le recours.

L’affaire a été appelée à l’audience du 5 septembre 2023 et successivement renvoyée jusqu’au 3 septembre 2024, à laquelle elle a été retenue.

Mme [O], représentée par son conseil, reprenant ses écritures responsives du 4 juin 2024, demande au tribunal de :

— débouter la [9] de l’ensemble de ses demandes, fins et prétentions ;

— condamner la [9] à lui payer la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— assortir l’ensemble des condamnations des intérêts de droit à compter du jour de la demande.

Mme [O] fait valoir que le séjour en Irlande n’a jamais eu lieu, puisqu’elle a pris acte de l’avis défavorable et n’a pas fait le voyage ; que les éléments de la [8], qui fait état de deux contrôles au domicile de la salariée, sont inopérants ; qu’en effet, elle bénéficiait de sortie libre ; que jamais le document CERFA d’arrêt maladie n’a servi de support pour acter des sorties libres par le médecin ; que son médecin a en outre adressé plusieurs correspondances à la [8] pour confirmer la prescription des sorties libres.

Elle ajoute que cette problématique de sortie libre est hors sujet puisque l’absence de la salariée de son domicile sur deux moments ne démontre ni son absence totale du domicile ni sa sortie de la circonscription litigieuse.

La [8], dûment représentée, reprenant ses écritures du 8 novembre 2023, demande au tribunal de :

— débouter Mme [S] [O] de l’ensemble de ses demandes ;

— confirmer la décision de la [6] du 15 septembre 2023 qui a confirmé le refus de paiement des indemnités journalières pour la période du 27 décembre 2022 au 2 janvier 2023 ;

— condamner Mme [S] [O] à lui verser la somme de 500 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamner Mme [O] aux entiers dépens.

La [8] explique qu’à la demande d’autorisation de sortie de circonscription était joint un certificat médical précisant que l’état de santé ne contre-indiquait pas de se déplacer ou de voyager ; qu’à la demande du service santé, un agent assermenté de la [8] s’est présenté inopinément au domicile de Mme [O] afin de s’assurer du respect de son arrêt de travail ; que lors de ce contrôle, l’agent s’est rendu au domicile de l’assurée le 27 décembre 2022 à 15h00, puis le 28 décembre 2022 à 09h15 et a pu constater qu’elle n’était pas présente à son domicile ; qu’un message vocal sur le téléphone fixe et un avis de passage dans la boite aux lettres ont été laissés.

La caisse indique que suite à ces constatations, le refus de verser les indemnités journalières pour la période du 27 décembre 2022 au 2 janvier 2022 a été notifié ; que Mme [O] n’apporte aucun élément permettant de justifier qu’elle se trouvait dans la circonscription de la caisse et non en Irlande au moment des deux contrôles, les deux jours correspondant à ceux pour lesquels Mme [O] a fait une demande d’autorisation de déplacement hors circonscription en Irlande.

L’affaire a été mise en délibéré au 3 décembre 2024 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile, prorogé au 28 janvier 2025 puis au 25 mars 2025, puis au 27 mai 2025 et enfin au 30 septembre 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

A titre liminaire, le tribunal entend rappeler que dans le cadre du présent recours, enregistré sous le numéro RG 23/00191, il n’est saisi que d’une contestation formée à l’encontre du refus notifié le 30 décembre 2022 de verser les indemnités journalières pour la période du 27 décembre 2022 au 2 janvier 2023.

L’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale dispose que « Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :

1° D’observer les prescriptions du praticien ;

2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L. 315-2 ;

3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d’Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

5° D’informer sans délai la caisse de toute reprise d’activité intervenant avant l’écoulement du délai de l’arrêt de travail.

En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l’article L. 133-4-1.

En outre, si l’activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d’activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L. 114-17-1.

Les élus locaux peuvent poursuivre l’exercice de leur mandat, sous réserve de l’accord formel de leur praticien ».

Au terme de l’article 37 de l’arrêté du 19 juin 1947 fixant le règlement intérieur modèle provisoire des caisses primaires d’assurance maladie pour le service des prestations « […] Durant la maladie, le malade ne doit pas quitter la circonscription de la section ou du correspondant de la caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de la caisse. La caisse peut autoriser le déplacement du malade, pour une durée indéterminée, si le médecin traitant l’ordonne dans un but thérapeutique ou par convenance personnelle justifiée du malade et après avis du médecin conseil. […] ».

Il résulte de ces dispositions que les indemnités journalières ne sont pas dues en cas de non-respect par l’assuré de l’obligation de ne pas quitter la circonscription géographique de sa caisse de rattachement, sans avoir préalablement demandé et obtenu l’autorisation préalable de la caisse, si le médecin traitant l’ordonne dans un but thérapeutique ou par convenance personnelle justifiée du malade et après avis du médecin conseil. Le seul défaut d’autorisation entraine l’application de la mesure.

En l’espèce, il est constant que le 30 novembre 2022, l’arrêt de travail de Mme [O] a été prolongé jusqu’au 27 janvier 2023, et que le 6 décembre 2022, l’assurée a complété un formulaire de demande d’autorisation de sortie hors circonscription au cours dudit arrêt de travail, pour la période du 27 décembre 2022 au 2 janvier 2023.

Il est établi que par lettre du 26 décembre 2022, la [8] a notifié à Mme [O] l’avis défavorable de son service du contrôle médical à la demande d’autorisation de sortie hors circonscription pour la période considérée.

Au regard de cet avis défavorable, Mme [O] est présumée ne pas avoir quitté le territoire français, et a fortiori la circonscription géographique de la [9], pour la période litigieuse du 27 décembre 2022 au 2 janvier 2023.

Il résulte de l’avis de prolongation d’arrêt de travail établi le 30 novembre 2022, que le médecin généraliste de Mme [O] a explicitement coché la case « oui » à la mention « par exception, pour raison médicale dûment justifiée, sorties autorisées sans restriction d’horaire » à compter du 30 novembre 2022, permettant ainsi à Mme [O] de ne pas être astreinte à être présente à son domicile entre 9 et 11 heures et entre 14h00 et 16h00 pour la période considérée, si bien qu’elle était libre de quitter son domicile à n’importe quel moment chaque jour.

Le tribunal tient à rappeler qu’il convient de faire la distinction entre l’autorisation de sortie sans restriction d’horaires prescrite par le médecin généraliste, qui permet à l’assuré de quitter son domicile sans avoir à respecter un créneau horaire défini, et la demande d’autorisation de sortie hors circonscription, qui consiste à solliciter la caisse afin qu’elle donne ou non son accord au patient qui souhaite quitter la circonscription géographique de la caisse pendant une période donnée.

Or, au soutien de son refus de verser les indemnités journalières pour la période du 27 décembre 2022 au 2 janvier 2023, la caisse produit un rapport de contrôle établi le 28 décembre 2022 par un agent assermenté de la caisse, au terme duquel il atteste s’être présenté inopinément au domicile de Mme [O] le 27 décembre 2022 vers 15h00, puis le 28 décembre 2022 à 09h15, où il a constaté que l’assurée n’est pas présente à son domicile, ce qui est largement insuffisant pour apporter la preuve que Mme [O] a effectivement quitté la circonscription géographique de la caisse sur la période considérée.

Par ailleurs, en considérant que Mme [O] n’apporte aucun élément permettant de justifier qu’elle se trouvait dans la circonscription de la caisse et non en Irlande au moment des deux contrôles, la caisse inverse la charge de la preuve.

En conséquence, il convient de faire droit au recours formé par Mme [O] à l’encontre de la décision implicite de rejet de la [6] de la [9] et de condamner la caisse à lui verser les indemnités journalières dues pour la période du 27 décembre 2022 au 2 janvier 2023 inclus, avec intérêts aux taux légal à compter du jugement à intervenir.

Sur les demandes accessoires

Mme [O] sera renvoyée devant la [8] pour le calcul et la liquidation de ses droits.

Pour des raisons tenant à l’équité, il n’y a pas lieu de faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile et Mme [O] sera déboutée de sa demande formée sur ce fondement.

La [8] succombant, elle sera condamnée aux entiers dépens, ce qui exclut de faire droit à sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort,

FAIT droit au recours formé par Mme [O] à l’encontre de la décision de rejet de la [6] de la [9] ;

CONDAMNE la [9] à verser à Mme [O] les indemnités journalières dues pour la période du 27 décembre 2022 au 2 janvier 2023 inclus, avec intérêts aux taux légal à compter du jugement à intervenir ;

RENVOIE Mme [O] devant la [9] pour le calcul et la liquidation de ses droits ;

DEBOUTE la [9] de ses demandes plus amples ou contraires ;

DEBOUTE Mme [O] de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE la [9] aux entiers dépens de l’instance.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe les jours, mois et an susdits.

Le présent jugement a été signé par Madame Catherine TESSAUD, présidente et par Madame Valérie JAGUENAUD, faisant fonction de greffière.

LA GREFFIERE, LA PRESIDENTE,