1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 23/01399 – N° Portalis DBZS-W-B7H-XMRT

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 13 NOVEMBRE 2024

N° RG 23/01399 – N° Portalis DBZS-W-B7H-XMRT

DEMANDERESSE :

Mme [Z] [X]

[Adresse 1]

[Adresse 5]

[Localité 4]

représentée par M^e Jérôme POLLET, avocat au barreau de LILLE

DEFENDERESSE :

[12] [Localité 14] [Localité 15]

[Adresse 2]

[Adresse 13]

[Localité 3]

Représentée par Madame [G] [N], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente

Assesseur : Francis CORDONNIER, Assesseurs pôle social collège employeurs

Assesseur : Chantal FARINEAUX, Assessur pôle social collège salarié

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DÉBATS :

A l’audience publique du 17 Septembre 2024, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 13 Novembre 2024.

EXPOSE DU LITIGE

Madame [Z] [X] a demandé auprès de la [6] [Localité 14] [Localité 15] le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée hors liste.

Le 31 janvier 2023, le médecin conseil de la Caisse a émis un avis défavorable.

Par courrier du 3 février 2023, la [6] [Localité 14] [Localité 15] a notifié à Madame [Z] [X] une décision de refus du renouvellement de l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée hors liste à compter du 31 mars 2023 au motif que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises.

Le 14 février 2023, Madame [Z] [X] a saisi la commission médicale de recours amiable aux fins de contester cette décision.

Réunie en sa séance du 30 mars 2023, la commission médicale de recours amiable a rejeté la contestation.

Par lettre recommandée expédiée le 24 juillet 2023, Madame [Z] [X] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable.

L’affaire, appelée à l’audience du 17 octobre 2023, a été entendue à l’audience de renvoi 19 décembre 2023.

Par jugement du 13 février 2024 auquel il convient de se référer pour l’exposé des motifs, le Tribunal a, avant dire droit sur le fond :

— Ordonné une expertise médicale judiciaire confiée au Docteur [F] [P] avec mission de :

1) Se faire communiquer l’entier dossier médical de Madame [Z] [X] détenu par l’assuré lui-même, la [6] [Localité 14] [Localité 15] et convoquer les parties.

2) Examiner Madame [Z] [X] et/ou le dossier médical de l’assuré.

3) Dire si l’assuré est atteint d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse.

4) Dire si Madame [Z] [X] remplit les conditions cumulatives de l’article L 160-14 4° du code de la sécurité sociale pour l’exonération du ticket modérateur, à savoir :

a) le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste ci-dessus mentionnée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant

b) cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé (c’est à dire d’une durée prévisible supérieure à six mois) et une thérapeutique particulièrement coûteuse (en raison du montant ou de la fréquence des actes, prestations et traitements)

5) Faire toutes observations utiles.

— Et renvoyé l’affaire à l’audience du 17 septembre 2024.

L’expert, le Docteur [P], a établi son rapport daté du 21 août 2024, lequel a été notifié aux parties le 23 août 2024.

A l’audience de renvoi, Madame [Z] [X], par l’intermédiaire de son conseil, demande au tribunal de :

— Entériner les conclusions de l’expertise médicales,

— Dire qu’elle peut bénéficier du renouvellement de l’exonération du ticket modérateur pour une ALD 32 visant ses autres pathologies autres que le Covid.

En réponse, la [7] a déposé des écritures auxquelles il convient de se référer pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenues oralement.

Elle demande au tribunal de :

— Dire que Madame [Z] [X] ne pouvait plus bénéficier de l’exonération du ticket modérateur au titre de l’ALD hors liste (COVID) à compter du 31 mars 2023,

— Confirmer la décision de refus notifiée le 3 février 2023,

— Débouter Madame [Z] [X] de ses demandes,

— Condemner Madame [Z] [X] aux dépens.

Elle rappelle que la demande de renouvellement de l’exonération du ticket modérateur pour ALD hors liste à compter du 31 mars 2023 était uniquement pour l’affection au COVID long et que l’expert a rendu sur cette pathologie un avis négatif clair.

MOTIFS DE LA DECISION

Madame [Z] [X] a sollicité le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée hors liste à compter du 31 mars 2023.

Par courrier du 3 février 2023, après avis défavorable de son médecin conseil, la [11] a notifié à Madame [Z] [X] une décision de refus du renouvellement de l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée hors liste à compter du 31 mars 2023 au motif que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises.

Sur contestation de Madame [Z] [X], la commission médicale de recours amiable a été saisie, laquelle dans sa séance du 30 mars 2023 a rejeté la contestation.

Sur contestation de Madame [Z] [X], une expertise médicale judiciaire a été ordonnée par jugement avant dire droit du 13 février 2024 confiée au Docteur [P].

L’expert, le Docteur [P], a établi son rapport en date du 21 août 2024 duquel il a conclu en ces termes :

«  Après avoir convoqué les parties

Après avoir eu communication par les parties des pièces médicales du dossier,

Il est possible de dire :

«  Madame [Z] [X] remplie les conditions cumulatives de l’article L160-14 du code de la Sécurité Sociale pour l’exonération du ticket modérateur.

«  Elle présente un état pathologique invalidant (ALD 32) nécessitant un traitement prolongé et particulièrement couteux, rappelons la définition de la circulaire ministérielle numéro DSS/SDIMCGR/2009/308 caractérisant le critère particulièrement couteux par : Le panier de soins prévisible est considéré comme couteux s’il comporte au moins 3 des éléments parmi les 5 suivants : traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier; hospitalisations, actes techniques médicaux répétés ; actes biologiques répétés ; soins paramédicaux répétés dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou

l’appareillage.

«  L’état de santé de Madame [Z] [X] remplit donc 4 de ces critères sur les 5 à savoir un traitement médicamenteux régulier, des hospitalisations régulières pour perfusions de [16], des actes biologiques répétés, des soins paramédicaux répétés (kinésithérapeute). "

Sur dires du Docteur [S], médecin conseil de la [11], il a été indiqué que :

«  Madame [X] [Z] a bénéficié de l’exonération du ticket modérateur du 30/03/2022 au 30/03/2023 pour [9] avec douleurs diffuses des quatre membres prédominant aux extrémités, asthénie majeure, céphalées, plainte usuelle, troubles cognitifs.

Madame [X] présente comme antécédents médicaux une maladie de Leiden, une

fibromyalgie, un syndrome des jambes sans repos. Ses antécédents chirurgicaux sont marqués par une péritonite et le traitement chirurgical de kyste ovariens.

Madame [X] est exonérée du ticket modérateur pour troubles de la coagulation et

justifie d’une exonération du ticket modérateur pour toute affection au titre d’ une invalidité 1ère catégorie au 17/04/2022.

Une demande de renouvellement d’exonération du ticket modérateur pour [10] est déposée le 31/03/2023. Le médecin traitant précise que le bilan exhaustif est négatif.

En l’absence de traitement médicamenteux régulier, d’hospitalisation d’actes techniques médicaux répétés, d’actes biologiques répétés en rapport avec le [9], un refus de renouvellement d’exonération du ticket modérateur pour [10] a été notifié (selon la circulaire n« DSS/SDIM du 8 octobre 2009). »

En réponse aux dires, l’expert a conclu :

«  Je note que Madame [Z] [X] bénéficie d’une prise en charge en ALD pour sa maladie de Leiden qui est une thrombophilie relativement fréquente, n’entrainant aucun soin particulier en dehors de la prévention des accidents thromboemboliques lors des situations à risque (voyage en avion, grossesse…).

L’état de Madame [Z] [X] justifie la prise en charge en ALD pour état pathologique invalidant (ALD 32) et non pour COVID long. "

Il suit de là que dans son rapport, l’expert a répondu par l’affirmative s’agissant de l’ALD 32 qui correspond au cumul de plusieurs affections (polypathologies) entrainant un état invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.

En revanche, Le tribunal relève que le rapport de l’expert est circonstancié, clair, précis et dénué d’ambiguïté en ce que l’état de santé de Madame [X] ne justifie pas une prise en charge en ALD hors liste (ALD 31) pour [10].

Or, et comme le reprend expressément l’expert dans son rapport en page 3, " Madame [X] a bénéficié d’une prise en charge en ALD hors liste au 30 mars 2022 pour [9] pendant un an. Son médecin traitant a effectué une demande de prolongation de cette prise en charge en ALD qui a été refusée par la [11] le 3 février 2023. La [8] a confirmé la décision de la [11] le 25 mai 2023. "

L’objet du présent litige est bien et uniquement la contestation de la décision de la [11] du 3 février 2023 et de la [8] portant refus du renouvellement de l’ALD hors liste à compter du 31 mars 2023 pour [9].

Sur ce point, les conclusions de l’expertise du Docteur [P] ne laissent pas de doute.

Compte tenu de ces éléments et de l’absence d’éléments médicaux objectifs tendant à infirmer le rapport d’expertise du Docteur [P] sur la décision litigieuse, il y a donc lieu de débouter Madame [Z] [X] de sa demande de renouvellement de l’ALD hors liste pour [9] à compter du 31 mars 2023.

Madame [Z] [X], qui succombe, sera condamnée aux éventuels dépens de l’instance.

Cependant, conformément aux dispositions des articles L. 142-11 du code de la sécurité sociale, les frais d’expertise resteront pris en charge par la [7].

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, en premier ressort et prononcé par mise à disposition au greffe,

Vu le jugement avant dire droit du 13 février 2024,

Vu le rapport d’expertise médicale du Docteur [P] du 21 août 2024,

DEBOUTE Madame [Z] [X] de sa demande de renouvellement de l’ALD hors liste pour [9] à compter du 31 mars 2023,

CONDAMNE Madame [Z] [X] aux dépens de l’instance,

DIT que les frais d’expertise resteront à la charge de la [7] sur le fondement des articles L. 142-11 et R. 141-7 du code de la sécurité sociale,

DIT que le présent jugement sera notifié à chacune des parties conformément à l’article R.142-10-7 du Code de la Sécurité Sociale par le greffe du Pôle social du Tribunal de judiciaire de Lille.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe du Pôle social du Tribunal judiciaire de Lille les jours, mois et an ci- dessus.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER

Expédié aux parties le

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1 CCC [X], M^e POLLET