1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 24/00892 – N° Portalis DBZS-W-B7I-YJD3

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 16 SEPTEMBRE 2025

N° RG 24/00892 – N° Portalis DBZS-W-B7I-YJD3

DEMANDEUR :

M. [Z] [G]

[Adresse 3]

[Localité 5]

représenté par M^e Caroline KAMKAR, avocat au barreau de LILLE, substitué par M^e BERGES

DEFENDERESSE :

[8] [Localité 12] [Localité 10]

[Adresse 2]

[Adresse 9]

[Localité 4]

Représentée par Madame [Y] [R], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente, statuant en qualité de Juge Unique, en application de l’article L 218-1 du Code de l’Organisation Judiciaire,

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DEBATS :

A l’audience publique du 1er Juillet 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 16 Septembre 2025.

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [Z] [G], masseur-kinésithérapeute, a fait l’objet par la [6] [Localité 12] [Localité 10] d’un contrôle administratif de sa facturation professionnelle sur la période du 21 janvier 2022 au 16 mars 2023.

A la suite d’un constat d’anomalies et après avoir reçu les observations du professionnel de santé, la [6] [Localité 12] [Localité 10], par lettre recommandée du 20 novembre 2023 a notifié à Monsieur [Z] [G] un indu de 13.188,72 euros.

Le 23 janvier 2024, Monsieur [Z] [G] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester cette décision.

Dans sa séance du 6 mars 2024, la commission de recours amiable a rejeté la contestation.

Par lettre recommandée expédiée le 22 avril 2024, Monsieur [Z] [G] a saisi le Tribunal d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la commission de recours amiable.

L’affaire, appelée à l’audience de mise en état du 27 juin 2024, a été entendue à l’audience de renvoi fixée pour plaidoirie du 1er juillet 2025.

Lors de celle-ci, Monsieur [Z] [G], par l’intermédiaire de son conseil, a déposé des conclusions auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Il demande au tribunal de :

A titre principal,

— Réduire l’indu à la somme de 2.709,31 euros conformément au décompte détaillé,

— Acter qu’il s’est déjà acquitté de la dette de 2.709,31 euros au titre des indus,

— Débouter la [7] de toute demande de condamnation à son encontre,

A titre subsidiaire,

— Le condamner à verser à la [7] la somme de 2.952,45 euros,

En tout état de cause,

— Débouter la [7] de sa demande de condamnation au versement de la somme de 5.661,76 euros,

— Débouter la [7] de sa demande de condamnation au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— Débouter la [7] de l’ensemble de ses demandes,

— Condamner la [7] au paiement d’une somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamner la [7] aux dépens.

La [6] [Localité 12] [Localité 10] a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Elle demande au tribunal de :

— Débouter Monsieur [Z] [G] de son recours,

— A titre reconventionnel, condamner Monsieur [Z] [G] au paiement de la somme de 2.952,45 euros,

— Condamner Monsieur [Z] [G] au paiement de la somme de 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la réglementation applicable

L’article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale dispose que « La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. »

L’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à la présente espèce, dispose : " En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7,L. 162-17,L. 165-1,L. 162-22-7 et L. 162-22-7-3 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22- 1etL. 162-22-6;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

Lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article [11] 6125-2 du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application des quatre alinéas qui précèdent "

L’article R 133-9-1 du même code énonce que "- La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours "

L’article R 161-40 du Code de la Sécurité Sociale dispose que « La constatation des soins et l’ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l’assurance maladie sont subordonnées à la production d’une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d’autre part de l’ordonnance du prescripteur, s’il y a lieu. »

Pour les actes remboursables, le référentiel est la [13].

Par dérogation à l’article 5 des dispositions générales de la [13] [prescription médicale écrite qualitative et quantitative] , les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, lorsqu’ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur-kinésithérapeute ; le médecin peut, s’il le souhaite, préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseur-kinésithérapeute (préambule du titre XIV de la [13]).

Sur l’indu

Monsieur [Z] [G], masseur-kinésithérapeute, a fait l’objet par la [7] d’un contrôle administratif de sa facturation professionnelle sur la période du 21 janvier 2022 au 16 mars 2023.

A la suite d’un constat d’anomalies visant un préjudice de 15.252,12 euros et après avoir reçu les observations du professionnel de santé, la [7] a notifié le 20 novembre 2023 à Monsieur [Z] [G] un indu de 13.188,72 euros.

Monsieur [Z] [G] reconnait l’indu pour partie pour un montant de 2.709,31 euros tel que détaillé dans ses écritures.

Après réexamen du dossier dans le cadre du litige, la [7] a annulé l’indu concernant les patients [F], [K], [L] et [E].

La [7] limite sa réclamation au titre de l’indu au seul indu concernant le patient [M] pour un montant de 2.952,45 euros pour le grief : Facturation d’actes non prescrits, absence de prescription.

Il est reproché à Monsieur [G] d’avoir facturé de soins :

— sur la période du 2 décembre 2021 au 23 février 2022 sur la base d’une prescription médicale du 11 mai 2020 qui prescrivait 15 séances de kinésithérapie alors que ces 15 séances avaient déjà été effectuées et facturées.

Monsieur [G] ne le conteste pas et explique que le nombre de séances lui a échappé.

— sur la période du 31 août 2022 au 1er mars 2023 sur la base d’une prescription médicale du 24 février 2022 qui prévoyait des séances de kinésithérapie valable 6 mois, soit jusqu’au 24 juillet 2022.

Monsieur [G] ne le conteste pas et explique que la date de fin de la prescription lui a échappé.

Pour ces deux périodes, Monsieur [G] fait valoir qu’il s’agit d’un patient pris en charge pour un AVC en ALD, que les soins étaient nécessaires au patient comme l’indique les ordonnances médicales rectificatives couvrant lesdites périodes.

***

La prescription médicale ne peut évidemment qu’être préalable à l’accomplissement de l’acte prescrit et donc au remboursement de celui-ci. Le seul fait que les actes s’inscrivent dans le cadre d’un suivi au long cours des patients concernés ne peut suffire à justifier le remboursement, ni le fait que les patients aient pu bénéficier avant et après l’acte critiqué des mêmes soins.

La production a posteriori de duplicatas d’ordonnances est insuffisante à justifier le remboursement des soins par l’Assurance Maladie. Il en est de même des certificats ou attestations des médecins qui ne peuvent constituer des prescriptions médicales puisque ces documents sont établis postérieurement aux soins pratiqués.

Il n’est pas discuté de la réalité des soins ni de leur utilité au patient. Le litige ne concerne que la facturation par application des textes sus-visés.

Nonobstant la nécessité non contestée des soins prodigués pour le patient [M], en application des règles de facturation susvisées, l’indu doit être confirmé comme ne pouvant être valablement régularisé par une ordonnance ultérieure s’agissant d’un litige de facturation.

Dès lors, l’indu réclamé de 2.952,45 euros sera confirmé et Monsieur [G] sera condamné au paiement de cette somme.

Sur les dépens et l’article 700 du code de procédure civile

Monsieur [Z] [G], qui succombe, sera condamné aux éventuels dépens.

Sa demande indemnitaire à l’encontre de la [7] sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile sera dès lors rejetée.

L’équité commande de ne pas faire application de l’indemnité réclamée par la [7] à l’encontre de Monsieur [G] sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal statuant à juge unique, après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en dernier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe,

DECLARE le recours présenté par Monsieur [Z] [G] recevable,

CONDAMNE Monsieur [Z] [G] à payer à la [6] [Localité 12] [Localité 10] la somme de 2.952,45 euros au titre de l’indu,

CONDAMNE Monsieur [Z] [G] aux dépens de la présente instance,

DEBOUTE les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires,

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER

Expédié aux parties le

1 CE cpam

[Adresse 1], M^e Kamkar