1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 24/00758 – N° Portalis DBZS-W-B7I-YHQ2

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 03 MARS 2026

N° RG 24/00758 – N° Portalis DBZS-W-B7I-YHQ2

DEMANDERESSE :

Société [1]

[Adresse 1]

[Localité 1]

représentée par Mme [B] [A], munie d’un pouvoir

DEFENDERESSE :

CPAM DES FLANDRES

[Adresse 2]

[Adresse 3]

[Localité 2]

représentée par Madame [Q], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente

Assesseur : Thibaut CAULIEZ, Assesseur du pôle social collège employeur

Assesseur : Marc DURAND, Assesseur du pôle social collège salarié

Greffier

Christian TUY,

DÉBATS :

A l’audience publique du 06 Janvier 2026, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 03 Mars 2026.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie des FLANDRES a procédé à une analyse de la facturation administrative de la [2] sur la période du 1er janvier 2022 au 28 février 2023.

A la suite de ce contrôle et par courrier du 7 décembre 2023, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des FLANDRES a notifié à la [2] un indu de 1.604,78 euros.

La [2] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester partiellement cet indu.

Dans sa séance du 1er mars 2024, la commission de recours amiable a rejeté la contestation.

Par courrier recommandé expédié le 5 avril 2024, la [2] a saisi le Tribunal d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la commission de recours amiable.

L’affaire, appelée à l’audience de mise en état du 27 juin 2024, a été entendue à l’audience de renvoi fixée pour plaidoirie 6 janvier 2026.

Lors de celle-ci, la [2], dûment représentée, maintient son recours pour solliciter l’annulation de l’indu portant sur le premier chef d’anomalie de facturation pour une assurée, Mme [Z].

Elle fait valoir que la mention obligatoire pour les préparations magistrales était présente sur la prescription médicale initiale mais qu’elle a été omise par le médecin prescripteur sur les ordonnances suivantes, sans avoir pu obtenir de prescriptions rectificatives, le médecin étant difficilement joignable et que le médicament n’est pas sécable.

Elle souligne que la patiente était prise en charge pour un lupus qui nécessitait un suivi des soins et que le traitement lui a bien été délivré ; qu’elle s’estime pénalisée du fait de l’omission du médecin prescripteur.

En réponse, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des FLANDRES a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Elle demande au tribunal :

— Débouter la [2] de son recours,

— Constater que les règles de facturation n’ont pas été respectées,

— Confirmer l’indu de 1.604,78 euros,

— A titre reconventionnel, condamner la [2] au paiement de la somme de 1.604,78 euros au titre de l’indu.

MOTIFS DE LA DÉCISION

L’article L.133-4 du code de la sécurité sociale permet à la Caisse primaire en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation de récupérer l’indu auprès du professionnel de santé.

Aux termes de l’article R 163-1 du code de la sécurité sociale :

«  I. – Les préparations magistrales et les préparations officinales, mentionnées aux 1°et 3° de l’article L. 5121-1 du code de Ia santé publique, délivrées sur prescription médicale, sont prises en charge par l’assurance maladie conformément à l’article R 160-5, sauf lorsque ces préparations :

— soit ne poursuivent pas à titre principal un but thérapeutique, alors même qu’elles sont réalisées dans les conditions prévues aux 1° et 3° de l’article L. 5121-1 ;

— soit ne constituent qu’une alternative à l’utilisation d’une spécialité pharmaceutique, allopathique ou homéopathique disponible ;

— soit sont susceptibles d’entraîner des dépenses injustifiées pour l’assurance maladie, faute de présenter un intérêt de santé publique suffisant en raison d’une efficacité mal établie, d’une place mineure dans la stratégie thérapeutique ou d’une absence de caractère habituel de gravité des affections auxquelles elles sont destinées ;

— soit contiennent des matières premières ne répondant pas aux spécifications de la pharmacopée ;

— soit sont obtenues, pour tout ou partie, à partir de substances appelées souches homéopathiques, selon un procédé de fabrication homéopathique décrit par la pharmacopée européenne, la pharmacopée française ou, à défaut, par Ies pharmacopées utilisées de façon officielle dans un autre Etat membre de l’Union européenne.

ll. – Sont notamment exclues les catégories de préparations magistrales et de préparations officinales fixées par arrêté du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale répondant à au moins l’un des critères d’exclusion du remboursement mentionnés au I du présent article.

lll. – La prise en charge des préparations magistrales et des préparations officinales par l’assurance maladie est subordonnée à l’apposition par le médecin sur l’ordonnance de Ia mention suivante, de manière manuscrite ou en renseignant Ia zone prévue à cet effet sur Ia prescription électronique : « prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles. »

***

En l’espèce, par courrier du 7 décembre 2023, la CPAM a notifié à la [2] un indu de 1.604,78 euros portant sur :

1- Produits ou matériels non-inscrits à la LPP non remboursables

Pour 2 assurés, vous avez facturé des préparations magistrales alors que la prescription médicale ne comporte la mention « prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles ».

Le montant de l’indu s’élève à 1.467,75 euros.

2- Surfacturation

— Facturation d’une classe de produit médical supérieure à celle prescrite.

Des coussins ont été facturés dans une classe supérieure à celle prescrite.

La différence entre la classe facturée et la classe prescrite a généré un indu de 104,20 euros.

— Non-respect du délai de renouvellement

Les dispositifs médicaux sont soumis à un délai de renouvellement. Ce délai n’a pas été respecté pour la facturation de CHUT concernant 1 assuré, ce qui engendre un indu de 33,01 euros.

En l’espèce, la [2] conteste le grief n°1 pour l’assurée [J] [Z] et l’indu afférent de 1.387,73 euros.

Il est constant que la première prescription médicale par le Docteur [I] du 25 mai 2020 pour une préparation de gélules valable 6 mois comportait bien la mention réglementaire de « prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles ».

En revanche, les prescriptions médicale suivants du 18 octobre 2021, 31 mars 2022, 9 mai 2022, 5 août 2022, 4 novembre 2022, 21 novembre 2022 et 21 avril 2023 ne comportaient pas la mention réglementaire obligatoire pour pouvoir être remboursable.

La [2] ne le conteste pas mais fait valoir une erreur ou une omission du médecin prescripteur sur les ordonnances de renouvellement du traitement, l’absence de contrôle de sa part de la bonne indication de ladite mention et le fait que le traitement ne pouvait être interrompu pour l’assurée, outre des difficultés à joindre le médecin pour obtenir un rectificatif.

Le seul fait que le traitement s’inscrit dans le cadre d’un suivi au long cours de l’assuré concerné ne peut suffire à justifier le remboursement, ni le fait que le patient ait pu bénéficier avant et après l’acte critiqué du même traitement.

La production a posteriori de duplicatas d’ordonnances est insuffisante à justifier le remboursement des soins par l’Assurance Maladie. Il en est de même des certificats ou attestations des médecins qui ne peuvent constituer des prescriptions médicales puisque ces documents sont établis postérieurement aux soins pratiqués.

Il n’est pas discuté de la réalité des soins ni de leur utilité au patient. Le litige ne concerne que la facturation par application des textes sus-visés.

En conséquence, nonobstant l’utilité du traitement pour l’assuré, c’est à bon droit que la CPAM a notifié à la [2] un indu pour l’assurée [J] [Z].

La [2] sera dès lors condamnée à payer à la CPAM la somme de 1.604,78 euros au titre de l’indu.

Sur les dépens

La [2], qui succombe, sera condamnée aux dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en dernier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe,

Déclare le recours formé par la [2] recevable mais mal fondé,

Déboute la [2] de son recours,

Confirme la décision de la Commission de recours amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des FLANDRES du 7 décembre 2023,

Condamne la [2] à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des FLANDRES la somme de 1.604,78 euros au titre de l’indu,

Condamne la [2] aux dépens.

Dit que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci-dessus.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE