MINUTE N° :

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 6]

POLE SOCIAL – CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEURS :

DÉBATS :

PRONONCE :

AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :

09 Septembre 2025

Julien FERRAND, président

Florent TESTUD, assesseur collège employeur

[D] [Z] [U], assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Nabila REGRAGUI, greffière

tenus en audience publique le 09 Avril 2025

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 09 Septembre 2025 par le même magistrat

Madame [L] [Y] [H] C/ [5]

N° RG 19/01507 – N° Portalis DB2H-W-B7D-T2SV

DEMANDERESSE

Madame [L] [Y] [H]

[Adresse 1]

représentée par M^e Frédéric BLAISE, avocat au barreau de Metz, substitué par M^e Alice MARECHAL, avocat au barreau d’EPINAL

DÉFENDERESSE

[5], dont le siège social est sis [Adresse 7]

comparante en la personne de madame [V] [P], suivant pouvoir

Notification le :

Une copie certifiée conforme à :

[L] [Y] [H]

[5]

M^e Frédéric BLAISE, vestiaire :

Une copie revêtue de la formule exécutoire :

[5]

Une copie certifiée conforme au dossier

EXPOSE DU LITIGE

Madame [L] [H] épouse [Y], dirigeante de sociétés d’ambulances, a perçu pour la période du 18 août 2017 au 1er octobre 2017 à la suite d’un accident du travail survenu le 18 août 2017 des indemnités journalières calculées sur production de bulletins de salaire établis par la société [2] de mai à juillet 2017 et d’une attestation de salaire.

Après avoir diligenté une enquête concluant que les justificatifs étaient falsifiés afin de majorer le montant des indemnités journalières, la [3] a notifié à Madame [Y] un indu d’un montant de 1 728,68 € par courrier du 17 avril 2018, et, après mise en oeuvre de la procédure des pénalités financières, une pénalité de 1 000 € par courrier du 28 mars 2019.

Par décision du 14 novembre 2018, la commission de recours amiable a confirmé le bien fondé de l’indu.

Par recours enregistré sous le numéro RG 19/01507, Madame [Y] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon le 26 avril 2019 aux fins de contester la pénalité financière, puis, par recours enregistré le 20 juillet 2020 sous le numéro RG 20/01501, pour contester l’indu réclamé.

Aux termes de ses conclusions reprises à l’audience, Madame [Y] demande :

pour le dossier RG 19/01507 :

— d’annuler la pénalité financière ;

— de condamner la [4] au paiement d’une indemnité de 2 500 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

pour le dossier RG 20/01501 :

— in limine litis, d’être relevée de la forclusion prévue par l’article R. 142-18 du code de la sécurité sociale ;

— d’annuler l’indu notifié le 17 avril 2018 ;

— de condamner la [4] au paiement d’une indemnité de 2 500 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle fait valoir :

— que son époux a été hospitalisé à la suite d’un grave accident survenu le 18 novembre 2018, qu’il a regagné leur domicile le 2 février 2019, qu’elle n’a cessé de se tenir à son chevet, qu’elle n’a pas pu prendre connaissance de la décision de la commission de recours amiable du 16 novembre 2018 et qu’elle se trouvait alors dans l’impossibilité d’agir dans les délais de recours ;

— qu’elle a adressé à la caisse une attestation de salaire et les bulletins de paye établis de mai à juillet 2017 pour des montants de 2 500 € net en mai et 4 200 € en juin et juillet 2017, mais que la caisse a considéré qu’elle avait produit de faux justificatifs pour majorer le montant de ses indemnités journalières ;

— que le versement sur cette période a dû être échelonné et que les salaires de juin et juillet ont été versés en deux fois, un premier virement étant effectué pour un montant de 2 500 € puis un second virement de 1 700 € respectivement le 6 octobre et le 30 octobre 2017 ;

— que le versement différé du salaire ne caractérise pas la volonté de frauder, et que la caisse ne rapporte pas la preuve d’une telle intention, ni de la falsification des bulletins aux fins de les produire.

La [4] sollicite la confirmation de l’indu et de la pénalité financière et la condamnation de Madame [Y] au paiement des sommes dues en deniers ou quittance.

Elle soulève l’irrecevabilité des demandes formées par Madame [Y] au titre de l’indu pour ne pas avoir saisi le tribunal dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision de la commission de recours amiable, et soutient que Madame [Y] ne démontre pas avoir été dans l’impossibilité d’agir.

Au fond, elle fait valoir :

— qu’il ressort de l’enquête diligentée et de l’analyse des comptes bancaires de Madame [Y] que les salaires réellement perçus de mai à juillet 2017 se sont élevés à 2 500 € par mois ;

— qu’aux termes de l’enquête il a été retenu que des faux bulletins de salaire et une fausse attestation de salaire ont été transmis ;

— que les versements postérieurs à la période de référence ne peuvent être pris en considération pour déterminer le montant des indemnités journalières.

MOTIFS DE LA DÉCISION

En raison de leur connexité et de l’objet du litige, il convient d’ordonner la jonction des instances enrôlées sous les numéros RG 19/01507 et 20/01501.

Sur la forclusion :

En application des dispositions de l’article R. 142-18 du code de la sécurité sociale applicables au litige, le tribunal est saisi dans un délai de deux mois à compter soit de la date de la notification de la décision de la commission de recours amiable, soit de l’expiration du délai d’un mois prévu à l’article R. 142-6.

Madame [Y] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester la décision de la [3] lui notifiant un indu de 1 728,68 €.

La commission de recours amiable a confirmé le bien fondé de l’indu par décision notifiée à Madame [Y] par lettre recommandée avec accusé de réception distribuée le 19 décembre 2018.

Madame [Y] sollicite le bénéfice d’un relevé de forclusion en faisant état de la situation médicale de son époux, hospitalisé à la suite d’un accident survenu le 7 décembre 2016 jusqu’au 2 février 2019.

Elle a saisi le tribunal le 20 juillet 2020, soit 19 mois après la notification de la décision, et 17 mois après le retour à domicile de son époux. Au vu de ces éléments, elle ne justifie pas avoir été dans l’impossibilité de réaliser les démarches aux fins de saisine du tribunal.

Sur le fond :

En application de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale applicable au litige, les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie pour toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie.

Le montant de la pénalité mentionnée est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire.

La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie, qui apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant. L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé.

A l’issue de la procédure, le directeur peut notifier à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal.

En application de l’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, sont notamment qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature.

Il résulte du rapport d’investigation établi le 22 mars 2018 par un agent assermenté de la caisse que Madame [Y], placé en arrêt au titre d’un accident du travail du 18 août 2017 au 1er octobre 2017, a transmis pour l’étude de ses droits à indemnités journalières une attestation de salaire datée du 7 décembre 2017 qu’elle a établie en qualité de présidente de la société [2] mentionnant un salaire de référence d’un montant de 5 079,05 € brut pour le mois de juillet 2017, et les bulletins de salaires des mois de mai à juillet 2017, mentionnant pour le premier mois un salaire net à payer de 2 500 €, puis de 4 200 € pour les mois suivants.

L’analyse de ses comptes bancaires personnels effectuée par l’enquêteur a confirmé que les salaires réellement perçus s’élèvent à 2 500 € net par mois pour la période de référence. Aucun salaire n’a été perçu à hauteur de 4 200 € pour cette même période.

Au vu de ces éléments, les bulletins de paie de juin et juillet 2017 et l’attestation de salaire établie le 7 décembre 2017 communiqués à la caisse constituent des faux par altération de la vérité établis et utilisés aux fins de majorer le montant des indemnités journalières versées au titre de l’accident du travail dont Madame [Y] a été victime.

L’établissement ou l’usage de faux est en conséquence établi, la notion de faux étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause.

En application des dispositions susvisées, tant l’indu que la pénalité sont justifiés dans leur principe et leur montant.

Il convient dès lors de condamner Madame [Y] à payer à la [4] les sommes de 1 728,68 € au titre de l’indu et 1 000 € au titre de la pénalité financière en deniers ou quittance.

Madame [Y] sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en dernier ressort,

ORDONNE la jonction des instances enrôlées sous les numéros RG 19/01507 et 20/01501 ;

CONDAMNE Madame [L] [H] épouse [Y] à payer à la [4] les sommes de 1 728,68 € au titre de l’indu et 1 000 € au titre de la pénalité financière en deniers ou quittance ;

DÉBOUTE Madame [L] [M] épouse [Y] de ses demandes ;

CONDAMNE Madame [L] [M] épouse [Y] aux dépens.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal judiciaire de Lyon, le 9 septembre 2025, et signé par le président et la greffière.

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT

Nabila REGRAGUI Julien FERRAND