REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE MARSEILLE

POLE SOCIAL

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Localité 3]

JUGEMENT N°25/00920 du 27 Février 2025

Numéro de recours: N° RG 19/06296 – N° Portalis DBW3-W-B7D-W5GM

AFFAIRE :

DEMANDEUR

Monsieur [R] [S]

né le 29 Octobre 1955 à

[Adresse 1]

[Localité 3]

comparant en personne

c/ DEFENDERESSE

Organisme CPAM 13

[Localité 3]

comparante en personne

DÉBATS : À l’audience publique du 19 Décembre 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : PAWLOWSKI Anne-Sophie, Vice-Présidente

Assesseurs : SECRET Yoann

ZERGUA [T]

L’agent du greffe lors des débats : VANDENHOECK Clémence,

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 27 Février 2025

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

RG 19/06296

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier du 04 juillet 2018, la caisse primaire centrale d’assurance maladie (CPCAM) des Bouches du Rhône a notifié à [R] [S] un refus de prise en charge d’une opération réalisée en Belgique au motif que « un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité pouvait être obtenu en temps opportun en France ».

La caisse a notifié à l’assuré le maintien de ce refus à l’issue de l’expertise médicale réalisée, à la demande de ce dernier, le 11 février 2019 par le docteur [P] sur le fondement des dispositions de l’article L 141-1 du code de la sécurité sociale.

Par requête remise en mains propres le 04 novembre 2019, [R] [S] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Marseille – devenu tribunal judiciaire – afin de contester la décision implicite de rejet rendue par la commission de recours amiable de la CPCAM des Bouches du Rhône saisie par courrier réceptionné le 25 juin 2019.

A l’audience du 19 janvier 2023, [R] [S] – présent en personne – maintenait les termes de son courrier initial du 8 octobre 2019.

Il exposait ainsi que lorsque le diagnostic de sa maladie était tombé, il avait immédiatement été question qu’il subisse une intervention chirurgicale. Il précisait alors s’être aussitôt mis à chercher un chirurgien qui pratiquait une technique minimisant le risque de séquelles et le risque de devoir recourir après l’opération à d’autres traitements comme la chimiothérapie ou la radiothérapie. Après avoir consulté plusieurs chirurgiens, il avait rencontré le Dr [F] qui exerçait alors en France. Ce dernier était par la suite allé exercer à [Localité 4] en Belgique. Il avait alors décidé de se faire opérer par le Dr [F] en Belgique, le coût de l’opération pratiqué en France et celui pratiqué en Belgique étant identique.

La CPCAM, représentée par une inspectrice juridique, développait les termes de ses conclusions et demandait au tribunal de confirmer la décision de la commission de recours amiable ainsi que le refus de prise en charge de l’hospitalisation d'[R] [S].

Par jugement avant dire droit rendu le 20 mars 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille a ordonné une expertise confiée au docteur [O] – chirurgien urologue – avec pour mission de répondre aux questions suivantes :

dire s’il fallait traiter [R] [S]dire s’il fallait opérer [R] [S]dire si le choix du docteur [F] était justifié et pour quel(s) motif(s)dire s’il existait à l’époque de l’opération réalisée sur [R] [S] (opération le 19 septembre 2018) un traitement identique ou de même efficacité pouvant être obtenu en temps opportun en France.

L’expert a déposé son rapport le 15 avril 2024.

L’affaire a été appelée à l’audience du 19 décembre 2024.

[R] [S] maintient sa contestation initiale.

A l’appui de ses prétentions, il fait valoir que, de son point de vue, il n’y avait pas de traitement de même efficacité en France sauf à considérer – comme le fait l’expert – que l’assistant du docteur [F] bénéficiait des mêmes qualités que lui.

Représentée par une inspectrice juridique, la CPCAM des Bouches du Rhône sollicite la validation des conclusions de l’expert et le rejet des demandes faites par l’assuré.

L’affaire a été mise en délibéré au 27 février 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la prise en charge des soins programmés à l’étranger

Aux termes des dispositions de l’article R 160-2 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au présent litige :

« I.- Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.- L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection ».

****

En l’espèce, dans le cadre de l’expertise technique réalisée en application de l’article L 141-1 du code de la sécurité sociale le 11 février 2019, le docteur [P], Professeur des universités et praticien hospitalier du département de chirurgie oncologique de l’Institut [6] à [Localité 3] indiquait :

« Diagnostic d’un adénocarcinome de prostate le 20 octobre 2017 de haut risque (…).

Intervention réalisée le 19 septembre 2018 comportant une prostatectomie totale incisionnelle (…).

Un traitement identique présentant le même degré d’efficacité pouvant être obtenu en France dans un délai opportun ».

[R] [S] se prévalait, quant à lui, d’un rapport d’expertise médicale du 23 février 2018 établi par le professeur [D] du service de chirurgie urologique de l’Hôpital Nord à [Localité 3] dans lequel il était mentionné :

« La prostatectomie totale est une intervention courante, réalisée par de nombreuses équipes urologiques françaises.

Les résultats publiés par le Dr [F] démontrent que sa technique difficilement reproductible en chirurgie ouverte donne des résultats excellents sur le plan carcinologique et fonctionnel.

Aucune autre série française à ce jour de chirurgie ouverte ou robotique n’a été publiée avec des résultats identiques.

(…) Une prise en charge de l’intervention réalisée au tarif validé en France m’apparaît raisonnable ».

****

L’expert désigné dans le cadre du présent litige, le docteur [O], chirurgien urologue, explique dans son rapport les apports de la technique chirurgicale développée par le docteur [F] et indique notamment à ce titre que la technique de préservation des nerfs de l’érection, mise en point par voie incisionnelle, permet – à la différence de la prostatectomie robot-assistée – de préserver la sexualité en laissant intacte la capsule prostatique.

Il précise qu’en limitant ainsi le risque de marges chirurgicales positives, cette technique améliore la survie sans récidive du cancer et permet, dans certains cas difficiles, de proposer une préservation des érections à un nombre plus important de patients très désireux de conserver leur sexualité.

Il ajoute qu’après cette longue phase de travail sur la technique chirurgicale et l’évaluation de ses résultats, le docteur [F] s’est consacré à l’enseignement et à la transmission de sa technique opératoire de sorte qu’à ce jour, deux équipes chirurgicales sont formées et reproduisent ses résultats :

— en France, il s’agit du docteur [J], chirurgien urologue au CHU de [Localité 8] dans le service du docteur [U]

— en Belgique, il s’agit des docteurs [H] et [G] de la clinique [7] à [Localité 4].

Il précise en ce qui concerne [R] [S] :

« C’est ainsi que Monsieur [R] [S], séduit par la technique chirurgicale, s’est rendu à la clinique Jules Vernes de [Localité 5] afin de rencontrer le docteur [F] qui n’a pu l’opérer sur [Localité 5] étant donné que ce dernier s’installait à [Localité 4] en Belgique pour la poursuite de ses activités chirurgicales et de formation de sa propre technique chirurgicale qu’il a enseigné aux autres urologues de l’établissement hospitalier belge.

Le choix du docteur [F] était ainsi tout à fait justifié devant une technique chirurgicale moins invasive avec moins de risques de dysfonction érectile ou de risque d’incontinence urinaire, chez un patient jeune à traiter tout en sachant qu’il fallait toujours privilégier l’aspect carcinologique en réalisant une exérèse chirurgicale complète dans la mesure du possible.

Comme cela est indiqué précédemment Monsieur [R] [S] pouvait néanmoins être traité en France au moment des faits par un chirurgien urologue sur le territoire français ayant appris sa technique chirurgicale puisque le docteur [F] a eu une activité de formation du corps médical à sa technique mondialement connue.

Monsieur [S] aurait ainsi pu être pris en charge par le docteur [J], chirurgien urologue exerçant au CHU de [Localité 8] qui reste un des pionniers pour le développement de cette technique chirurgicale en France mais aussi dans toute l’Europe ».

Il conclut :

« Le choix de la technique du docteur [F], chirurgien urologue de type prostatectomie radicale incisionnelle ouverte par laparotomie était tout à fait justifié chez un patient jeune voulant conserver une excellente continence urinaire et une activité sexuelle tout en sachant qu’il fallait privilégier avant tout un résultat carcinologique et éviter le risque de marge positive.

A l’époque de l’opération réalisée sur Monsieur [R] [S] (opération du 19 septembre 2018), il existait un traitement identique disponible en France en particulier auprès du docteur [J], chirurgien urologue au CHU de [Localité 8], qui reproduit l’intervention du docteur [F] qui a été son formateur pour la technique ».

****

Le tribunal peut comprendre qu'[R] [S] ait souhaité être opéré à l’étranger (Belgique) par le docteur [F], ce dernier :

ayant assuré son suivi au CHU de [Localité 5] après la pose du diagnostic de cancer de la prostate significatif par le docteur [I] à l’hôpital Nord de [Localité 3] et étant à l’origine de la technique spécifique dont il a bénéficié, à savoir la prostatectomie radicale incisionnelle ouverte par laparotomie.

Cependant, pour bénéficier d’une prise en charge par la caisse primaire d’assurance maladie de ces soins prodigués à l’étranger, il doit être démontré qu’il n’existait pas à l’époque de traitement identique ou de même efficacité pouvant être obtenu en temps opportun en France.

Il n’est pas contesté que le docteur [J] pratique et pratiquait déjà en septembre 2018, soit à l’époque de l’intervention subie par [R] [S], la technique de la prostatectomie radicale incisionnelle ouverte par laparotomie.

[R] [S] considère néanmoins que ce praticien ne pouvait être considéré comme ayant la même efficacité que le docteur [F] dès lors qu’il en avait été l’assistant.

Toutefois, le fait que le docteur [J] ait été l’assistant du docteur [F] ne peut à lui seul suffire à établir qu’il ne présentait pas les mêmes qualités professionnelles que ce dernier et ce d’autant qu’à ce jour, ce médecin (le docteur [J]) est – d’après l’expert – à la tête de l’unique équipe chirurgicale ayant recours à la technique mise au point par le docteur [F] en France.

Au regard de ces éléments, il convient de considérer qu’il existait à l’époque de l’opération réalisée sur [R] [S] un traitement identique ou de même efficacité pouvant être obtenu en temps opportun en France.

[R] [S] sera par conséquent débouté de son recours.

Sur les dépens

En application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, les dépens seront laissés à la charge d'[R] [S].

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal, statuant par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

Vu le jugement avant dire droit rendu le 20 mars 2023 ;

Vu le rapport d’expertise du docteur [O] ;

DEBOUTE [R] [S] de l’ensemble de ses demandes,

LAISSE les dépens à la charge d'[R] [S].

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE

Notifié le :