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TRIBUNAL JUDICIAIRE DE MONTAUBAN

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 05 Août 2025

N° RG 25/00028 – N° Portalis DB3C-W-B7J-EIX5

N° minute :

NAC : 88E

Notification le :

CCC par LRAR à :

. Mme [R]

. [7]

Le tribunal judiciaire de Montauban, composé, conformément à l’article L 218-1 du code de l’organisation judiciaire, lors des débats et du délibéré, de :

Philippe COLSON, magistrat honoraire, président ,

Pascale OLESZCZYNSKI, assesseur représentant les travailleurs salariés du régime général,

Marie-José POUJADE, assesseur représentant les employeurs et les travailleurs non salariés du régime général,

assistés de Florence PURTAS, Greffier,

Dans la cause opposant

DEMANDEUR :

Madame [G] [R]

[Adresse 1]

[Localité 3]

comparante

à

DÉFENDEUR :

[8]

[Adresse 2]

[Adresse 4]

[Localité 3]

représentée par Madame [Z] [M], responsable du service juridique de l’organisme, munie d’un pouvoir spécial

Suite aux débats intervenus à l’audience publique du 01 Juillet 2025,

Et après en avoir délibéré conformément à la loi, a statué par jugement contradictoire en premier ressort, mis à disposition au greffe, en ces termes :

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EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [G] [R] a sollicité auprès de la [5] ([7] ou la caisse) le renouvellement de prise en charge pour une affection de longue durée.

Le 18 juillet 2024, le médecin conseil de la Caisse a émis un avis défavorable.

Le 23 septembre 2024, Mme [R] a saisi la commission médicale de recours amiable ([6]) de la caisse aux fins de contester cette décision.

Réunie en sa séance du 12 décembre 2024, la [6] a rejeté la contestation de Mme [R] aux motifs que « Compte tenu des éléments décrits dans le rapport du médecin conseil, notamment la nature de l’affection à l’origine de la demande, la commission estime que l’assurée n’était pas atteinte d’une affection de longue durée de liste au sens du 3° de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale ».

Par requête du 30 janvier 2025, Mme [R] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Montauban d’un recours à l’encontre de cette décision.

L’affaire a été rappelée à l’audience de mise en état du 08 avril 2025.

Après un renvoi pour mise en état et un renvoi pour plaidoirie, l’affaire a été examinée à l’audience du 1er juillet 2025, en présence de Mme [R], comparante et de la représentante de la [7].

PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Mme [R], lors de l’audience, sollicite la prise en charge de l’affection longue durée.

Elle explique qu’elle est atteinte d’un cancer traité. Elle indique qu’elle a été déclarée en rémission et qu’elle n’a pas encore été opérée de ce cancer. Elle précise qu’elle a eu un second cancer en février 2022 et qu’elle n’a pas eu d’opération. Elle fait savoir qu’elle a eu un traitement par chimio depuis le mois de septembre 2019. Elle rappelle qu’elle a toujours des cellules cancéreuses. Elle explique qu’elle prend de la morphine. Elle relève qu’elle prend un médicament qui est au cœur des scandales car il s’agit d’un traitement dangereux. Elle indique qu’il coûte cher, 152 euros le flacon, ce qui correspond à 3 euros la dose. Elle précise qu’on lui refuse la prise en charge. Elle fait savoir que cela fait 5 ans qu’elle prend ce traitement. Elle explique qu’elle a mal à la mâchoire quand elle parle. Elle indique qu’elle est en rémission et non guérie et que son traitement est continu. Elle relève que lorsqu’elle a été voir le cancérologue, elle a dû payer car elle n’a pas l’ALD. Elle considère que la simple allocation adulte handicapé ne permet pas de payer.

La [9], dans ses conclusions écrites reprises à l’oral, demande au tribunal, de :

débouter Mme [R] de l’ensemble de ses demandes, fins et prétentions ;confirmer le refus d’attribution d’une exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée liste ;condamner Mme [R] aux entiers dépens.

Elle rappelle que Mme [R] est en rémission et que dans les pièces du dossier, il n’y a plus de traitement lourd et coûteux depuis le mois de février 2022. Elle rappelle que si sa santé devait évoluer avec une rechute ou un nouveau cancer, l’ALD pourrait reprendre. Elle indique que Mme [R] bénéficie du ticket modérateur durant 5 ans. Elle précise que les pièces du dossier confirment la fin de l’ALD liste et que le traitement n’est pas coûteux.

Il est renvoyé aux conclusions des parties pour plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

La décision a été mise en délibéré 05 août 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande de renouvellement de l’affection de longue durée (ALD).

L’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale établit la liste des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse (dont les cancers), susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie, en application du 3° de l’article L.160-14. Cet article précise que la prise en charge des frais de santé s’effectue par les organismes chargés de la gestion du régime général de sécurité sociale.

La reconnaissance de l’affection de longue durée permet un remboursement à 100% des soins et traitements liés à la maladie.

L’exonération est renouvelable pour une durée variable suivant l’affection, mais peut-être renouvelée, s’il apparaît un besoin de soins de suivi à l’issue du protocole de soins établi par le médecin traitant pouvant donner lieu à un suivi post ALD, ou s’il n’est pas constaté de guérison. La durée de l’ALD pour les cancers est de 5 ans renouvelable.

Mme [P] [S] s’était vue reconnaître une ALD à compter du 22 juillet 2019, pour une tumeur maligne de l’amygdale CIM 10 C09, avec une récidive en 2022. Mme [P] [S] conteste la décision de la [6] de ne pas renouveler l’ALD et verse dans la procédure le certificat médical du docteur [A] [H], oncologue, datant du 7 janvier 2025 concluant que l’état de santé de Mme [P] [S] à un an de la dernière thérapeutique justifie encore une prise en charge à 100%, mais force est de constater à la lecture des pièces de la procédure que le refus du médecin conseil et de la [6] de renouveler l’ALD est justifié.

Il résulte, en effet, du compte rendu de consultation de surveillance du docteur [O] [N], algologue, du 16 juillet 2024, que les bilans de contrôle réalisés en avril et quelques jours avant le 16 juillet 2024, étaient en faveur d’une absence d’évolutivité, que le traitement d’entretien par neurologie [10] s’était terminé en février 2024 et qu’une surveillance scanographique régulière était prévue tous les trois mois.

Par ailleurs, dans son certificat médical daté du 7 janvier 2025, le docteur [A] [H], oncologue, a précisé que Mme [P] [S] avait reçu une chimiothérapie par CARBOPLATINE-5 FU et PEMBROLIZUMAB puis PEMBROLIZUMAB en maintenance pendant 2 ans, avec une dernière injection le 26 février 2024.

Dès lors, prenant acte de l’absence d’évolutivité de la maladie et de l’arrêt du traitement d’entretien, le médecin conseil et la [6] ont pu légitimement rendre un avis défavorable pour une prolongation de l’affection liste, et conclure à la mise en place d’un suivi POST ADL à compter du 22 juillet 2024 jusqu’au 22 juillet 2029.

Mme [P] [S] sera donc déboutée de sa demande.

Sur les dépens

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, Mme [R] succombant à l’instance sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à disposition au greffe,

Déboute Madame [G] [P] [S] de sa demande ;

Confirme le refus d’attribution d’une exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée liste ;

Condamne Madame [G] [P] [S] aux dépens ;

Dit que dans un délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision, chacune des parties pourra interjeter appel du présent jugement ;

Rappelle que l’appel doit être formé par déclaration ou lettre recommandée, fait ou adressé au greffe de la cour d’appel de [Localité 11] accompagné de la copie de la décision.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et ans susdits.

La greffière, Le président,