TRIBUNAL

JUDICIAIRE

DE PARIS [1]

[1] 2 Expéditions exécutoires délivrées aux parties par LRAR le :

2 Expéditions délivrées aux avocats par LS le :

■

PS ctx protection soc 4

N° RG 20/01310

N° Portalis 352J-W-B7E-CR53O

N° MINUTE :

Requête du :

10 Avril 2020

JUGEMENT

rendu le 25 Octobre 2024

DEMANDERESSE

Madame [E] [X]

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représentée par M^e Flore ASSELINEAU, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant

DÉFENDERESSE

ASSURANCE MALADIE DE [Localité 7] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE

POLE CONTENTIEUX GENERAL

[Adresse 4]

[Localité 3]

Représentée par M^e Lucie DEVESA, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant

COMPOSITION DU TRIBUNAL

M. JAMIK, Vice-Président,

M. GOYER, Assesseur,

M^me BERDEAUX, Assesseur,

assistés de Laurence SAUVAGE, faisant fonction de greffier lors des débats, et de Carla RODRIGUES, Greffière lors du prononcé

DEBATS

A l’audience du 08 Mars 2023 tenue en audience publique avis a été donné aux parties que le jugement serait rendu le 30 Juin 2023, date prorogée au 25 Octobre 2024.

JUGEMENT

Rendu par mise à disposition au greffe

Contradictoire

en premier ressort

FAITS, PROCEDURE ET PRETENTIONS DES PARTIES :

La Caisse Primaire d’assurance maladie de [Localité 7] a procédé à un contrôle d’activité sur la période de remboursement du 10 octobre 2018 au 25 juin 2019 et a constaté un certain nombre d’anomalies sur la facturation des actes ayant entraîné le paiement des sommes indues.

En date du 22 octobre 2019, la Caisse Primaire d’assurance maladie de [Localité 7] a notifié à Madame [E] [X] un indu d’un montant de 15.940.05 euros.

Par courrier en date du 8 novembre 2019, Madame [E] [X] a contesté cette décision et présenté à la Commission de recours amiable plusieurs médicales afin de justifier une nouvelle étude de ce dossier.

Par courrier du 5 février 2020, notifiée le 11 février 2020 à Madame [E] [X], la commission de recours amiable a confirmé la décision de la Caisse Primaire d’assurance maladie de [Localité 7] et a rejeté de manière explicite la requête de l’assurée.

Par lettre recommandée avec accusé de réception adressée le 10 avril 2020 au secrétariat-greffe, Madame [E] [X], représentée par son conseil a saisi le Tribunal judiciaire de Paris en contestation de la décision explicite de rejet de la Commission de recours amiable rendue dans sa séance du 5 février 2020.

Les conclusions récapitulatives et les pièces de Madame [E] [X], représentée par son conseil ont été enregistrées au greffe le 8 mars 2023.

Les conclusions récapitulatives et les pièces de la Caisse Primaire d’assurance Maladie ont été enregistrées au greffe le 22 juin 2022.

L’audience a eu lieu le 8 mars 2023 et, à défaut de conciliation possible, les parties ont plaidé l’affaire.

Pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs pièces et conclusions, régulièrement adressées au secrétariat-greffe, conformément à l’article 455 du Code de procédure civile, ainsi qu’à la note de l’audience du 8 mars 2023.

Par conclusions reprises oralement auxquelles il convient de se reporter pour plus ample exposé des moyens, Madame [E] [X], représentée par son conseil, sollicite du tribunal de :

annuler la décision de commission de recours amiable de la Caisse Primaire d’assurance maladie de Paris en date du 5 février 2020.Par conclusions reprises oralement auxquelles il convient de se reporter pour plus ample exposé des moyens, la Caisse Primaire d’assurance maladie, sollicite du tribunal de :

déclarer le recours de Madame [E] [X] recevable en la forme,débouter Madame [E] [X] de son recours,l’autoriser à organiser la répétition de l’indu pour la somme de 15.940.05 euros à l’encontre de Madame [E] [X],condamner Madame [E] [X] en deniers ou quittance au remboursement de cette somme,lui délivrer la grosse du jugement qui sera rendu,dire et juger en premier ressort.

MOTIFS DE LA DECISION :

sur la recevabilité du recours introduit par Madame [E] [X] :Le recours est recevable pour avoir été fait dans les délais impartis à compter de la décision de Commission de recours amiable, celle-ci notifiée à la requérante, en vertu de l’articles R142-1 du Code de la Sécurité sociale.

sur les prescriptions verbale des actes et des situations personnelles :

vu l’article l’article R 4312-42 du Code de la Santé Publique,vu les articles Dispositions générales de la [6] applicables aux infirmiers.

sur la situation personnelle de Madame [A] [L] :En l’espèce Madame [E] [X] mentionne que c’est une patiente grabataire de 97 ans, livrée à elle-même souffrait de nombreux problèmes de santé qui nécessitaient les soins d’une infirmière diplômée d’état deux fois par jour. Elle était prise en charge à cet égard par Madame [X] et son associée depuis près de 12 années et que contrairement à ce qu’indique la CPAM de [Localité 7], Madame [L] a bien bénéficié de prescriptions : d’une ordonnance du Docteur [W] à compter du 6 juin 2018 pour une durée de 6 mois et d’une nouvelle ordonnance du 12 septembre 2018 du Docteur [W] pour une durée de 6 mois et que cependant la prise en charge des soins dispensés par Madame [X] a fait l’objet de la constatation d’un indu par la CPAM de [Localité 7].

En effet, il ressort de la saisine de la Commission de Recours Amiable que Madame [E] [X] reconnait des erreurs en ces termes: « je reconnais avoir été négligente sur les ordonnances et la facturation. » La Caisse a notifié un indu d’un montant de 3 091.50 euros au motif d’actes non prescrits ainsi que de majorations de nuit non justifiées.

Madame [E] [X] a procédé à la facturation d’actes réalisés entre le 6 octobre 2018 et le 27 mars 2019 au moyen de prescriptions médicales établies les 6 juin 2018 et 12 septembre 2018.

La prescription médicale du 6 juin 2018 faisait état de :

« Passage au domicile, tous les jours y compris samedis, dimanches et jours fériés d’une IDE, le matin et le soir, pour soins d’hygiène, prévention d’escarres, distribution de médicaments, contrôle des constantes, aide à l’habillage et déshabillage, toilette, pour 6 mois ».

La seconde prescription médicale du 12 septembre 2018 faisait état de :

« Passage tous les jours au domicile d’une IDE, matin et soir pour soins d’hygiène, prévention d’escarres, distribution des médicaments, contrôle des constantes, habillage et déshabillage, y compris samedis, dimanches et jours fériés, pour six mois »

Madame [E] [X] a procédé à la facturation des actes de la façon suivante :

4 AIS 3 + 2 IFA + 2 AMI 4 + 1 N Néanmoins, la cotation AMI 4 est strictement encadrée et ne concerne principalement que les pansements dits « lourds ».

En l’espèce, il ressort des deux prescriptions médicales précitées que Madame [E] [X] ne peut procéder à la facturation d’un pansement non prescrit.

De plus, les prescriptions médicales adressées à la Caisse Primaire d’Assurance Malade ne font nullement mention d’un passage impérieux de nuit.

Afin de justifier de sa facturation, Madame [E] [X] a fait établir par le médecin prescripteur des prescriptions médicales rectificatives.

Conformément à l’article R 4312-42 du Code de la Santé Publique : « L’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. »

Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé.

Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée. En cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l’attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié. »

Cet article est également repris à l’article 5 des dispositions générales de la Nomenclature des Actes Professionnels ([6]) en ces termes :

Article 5 – Actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement

« Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

a) les actes effectués personnellement par un médecin ;

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste

Ou une sage-femme, sous réserve qu’ils soient de leur compétence ;

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet ».

Les prescriptions médicales adressées par Madame [E] [X] sont claires et sans aucune ambiguïté.

La facturation de la cotation AMI 4 ainsi que de la majoration de nuit ne sont aucunement justifiées.

Il appert selon ces éléments que Madame [E] [X] aurait violé l’article susdit, qu’en application de l’article R4312-42 du Code de la Santé Publique précité, les prescriptions médicales n’ont pas été respectées et la production des ordonnances rectificatives n’est pas recevable.

La Caisse primaire d’assurance maladie a procédé à la récupération des actes dont elle chiffre la somme à hauteur de 3.091.50 euros.

sur la situation personnelle de Madame [S] [Y] :En l’espèce, Madame [E] [U] représentée par son conseil note qu’il s’agit d’une patiente âgée de 100 ans, incapable de faire face à ses besoins de la vie quotidienne et était prise en charge par elle. Son médecin traitant, le docteur [Y] avait prescrit des soins par ordonnance du 27 juin 2018 pour une durée de 4 mois soit jusqu’au 26 octobre 2018. Une nouvelle ordonnance lui a été délivrée le 10 octobre 2018 pour une durée de 6 mois.

La Caisse a notifié un indu d’un montant de 3 735.00 euros au motif d’actes non prescrits ainsi que de majorations de coordination infirmiers (MCI).

Madame [E] [X] a procédé à la facturation d’actes réalisés entre le 6 octobre 2018 et le 27 mars 2019 au moyen de prescriptions médicales établies les 27 juin 2018 et 10 octobre 2018.

La prescription médicale du 27 juin 2018 faisait état de : « Faire pratiquer à domicile par IDE, soins de toilette (Nursing – Habillage), délivrance du traitement, surveillance des constante, prévention des escarres, soins des yeux, deux Passages / jours tous les jours WE et JF, 4 mois »

La seconde prescription médicale du 10 octobre 2018 faisait état de : « Faire pratiquer à domicile par IDE tous les jours WE et JF, soins de toilette + nursing, aide à l’habillage, prévention des escarres, surveillance des constantes, délivrance du traitement, soins des yeux 6 mois »

Madame [E] [X] a procédé à la facturation des actes de la façon suivante :

4 AIS 3 + 2 IFA + 2 AMI 4 + 2 AMI 2 + 2 MCI. La cotation AMI 4 est strictement encadrée et ne concerne principalement que les pansements dits « lourds ».

La cotation AMI 2 correspond également à des pansements dits « simples ».

La Caisse a d’ailleurs rappelé que seule la cotation AMI 4 est cumulable avec la cotation AIS 3 relative aux soins de nursing.

En l’espèce, il ressort des deux prescriptions médicales précitées que Madame [E] [X] ne peut procéder à la facturation de pansements non prescrits.

Madame [E] [X] a procédé également à la facturation de Majorations de Coordination Infirmier (MCI).

Celles-ci doivent être facturées conformément à l’article 23.2 des dispositions générales de la

[6] qui prévoit : « Lorsque l’infirmier(ère) réalise à domicile :

« – un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre Il, article 5bis

Ou – des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.

Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait au rôle spécifique de l’infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement.

Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention… ».

Il ressort ici que la facturation établie par Madame [E] [X] ne concerne aucunement un assuré en soins palliatif et une prise en charge d’un pansement dit « lourd ».

Afin de justifier de sa facturation, Madame [E] [X] a fait établir par le médecin prescripteur des prescriptions médicales rectificatives. Cependant et conformément à l’article 5 susdit, les prescriptions médicales n’ont pas été respectée et la production des ordonnances rectificatives ne sont pas recevables.

sur la situation personnelle de Monsieur [K] [O] :Madame [E] [X] représentée par son conseil expose qu’il s’agit d’un patient âgé de 99 ans qui a été pris en charge par elle à sa sortie de l’hôpital [5] le 6 août 2018. L’ordonnance du docteur [D] était inadaptée à l’état de santé du patient qui souffrait de plaies à la tête et au dos. Le médecin traitant de ce patient était le docteur [P] qui avait rédigé une ordonnance de soins le 24 octobre 2018.

En l’espèce, la Caisse a notifié un indu d’un montant de 1 584.00 euros au motif d’actes non prescrits ainsi que de majorations de coordination infirmiers (MCI).

Madame [E] [X] a procédé à la facturation d’actes réalisés entre le 6 octobre 2018 et le 27 mars 2019 au moyen d’une prescription médicale établie le 6 août 2018.

La prescription médicale du 6 août 2018 faisait état de :

« L’état de santé de Monsieur [O] [K] nécessite la présence d’une aide à la toilette 1 heures par jour pendant 90 jours »

Madame [E] [X] a procédé à la facturation des actes de la façon suivante :

3 AIS 3 + 1 IFA + 1 AMI 4 + 1 MCI, la Caisse expose qu’à titre d’information, elle a accordé à titre exceptionnel le troisième AIS 3, Madame [E] [X] ayant facturé 1h30 d’aide à la toilette au lieu d’une heure mentionnée sur la prescription médicale.

La cotation AMI 4 est strictement encadrée et ne concerne principalement que les pansements dits « lourds ».

En l’espèce, il ressort de la prescription médicale précitée que Madame [E] [X] ne peut procéder à la facturation de pansements non prescrits.

Madame [E] [X] a procédé également à la facturation de Majorations de Coordination Infirmier (MCI). Celles-ci doivent être facturées conformément à l’article 23.2 des dispositions générales de la [6] qui prévoit : « Lorsque l’infirmier(ère) réalise à domicile :

Un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis ;Ou

Des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l’infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement.

Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention… »

Il ressort ici que la facturation établie par Madame [E] [X] ne concerne aucunement un assuré en soins palliatif et une prise en charge d’un pansement dit « lourd ».

La prescription médicale adressée par Madame [E] [X] est claire et sans aucune ambiguïté.

La facturation de la cotation AMI 4 ainsi des majorations MCI ne sont aucunement justifiés.

En l’espèce, l’application de l’article R 4312-42 du Code de la Santé Publique précité, la prescription médicale n’a pas été respectée par Madame [E] [X]. La Caisse Primaire d’assurance maladie de [Localité 7] a ainsi procédé à la récupération de la somme de 1.584.00 euros.

sur la situation personnelle de Madame [H] [G],Madame [E] [X] représentée par son conseil dit qu’il s’agit d’une patiente de 80 ans qui a été victime d’une rupture d’anévrisme et d’une fracture à l’épaule. Vivant seule à [Localité 7], elle a été prise en charge par elle et soutient que contrairement à ce qu’indique la Caisse, elle a bénéficié d’une ordonnance du docteur [P] à compter du 1er 2018 pour une durée de 6 mois renouvelable et a bénéficié d’une nouvelle ordonnance du 10 décembre 2018 par le docteur [P] pour une durée à nouveau de 6 mois renouvelable.

La Caisse a notifié un indu d’un montant de 4 198.35 euros au motif d’actes non prescrits ainsi que de majorations de coordination infirmiers (MCI) et des frais de déplacements (IFA). Madame [E] [X] a procédé à la facturation d’actes réalisés entre le 6 octobre 2018 et le 27 mars 2019 au moyen de prescriptions médicales établies les 1er juin 2018 et 10 décembre 2018.

La prescription médicale du 1e juin 2018 faisait état de :

« Soins par IDE plusieurs fois par semaine à domicile pour : Soins, nursing, aide à la toilette, prévention d’escarre ; Constantes, préparation des traitements si besoin et selon état évolutif pendant 6 mois ».

La seconde prescription médicale du 10 décembre 2018 faisait état de : « Soins par IDE 2 à 3 fois / à domicile, pour nursing, soins, toilette, constantes Pendant 3 mois ».

Madame [E] [X] a procédé à la facturation des actes de la façon suivante :

4 AIS 3 + 2 IFA + 2 AMI 4 + 2 MCI. Au regard de la prescription médicale faisant état de « plusieurs fois par semaine » la Caisse a retenu un seul passage d’une heure concernant le code acte AIS 3.

La cotation AMI 4 est strictement encadrée et ne concerne principalement que les pansements dits « lourds ».

En l’espèce, il ressort des deux prescriptions médicales précitées que Madame [E] [X] ne peut procéder à la facturation de pansements non prescrits. Madame [E] [X] a procédé également à la facturation de Majorations de Coordination Infirmier (MCI).

Celles-ci doivent être facturées conformément à l’article 23.2 des dispositions générales de la

[6] qui prévoit : « Lorsque l’infirmier(ère) réalise à domicile :

— un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre l, article 3 ou chapitre Il, article 5bis :

OU

— des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.

Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l’infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement.

Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention…»

Il ressort ici que la facturation établie par Madame [E] [X] ne concerne aucunement un assuré en soins palliatif et une prise en charge d’un pansement dit « lourd ».

La prescription médicale adressée par Madame [E] [X] est claire et sans aucune ambiguïté.

La facturation de la cotation AMI 4 ainsi des majorations MCI ne sont aucunement justifiés.

En l’espèce, l’application de l’article R 4312-42 du Code de la Santé Publique précité, la prescription médicale n’a pas été respectée par Madame [E] [X]. La Caisse Primaire d’assurance maladie de [Localité 7] a ainsi procédé à la récupération de la somme de 4.198.35 euros.

sur la situation personnelle de Madame [T] [M] :Madame [E] [X] [E] représentée par son conseil expose qu’il s’agit d’une patiente de 82 ans qui a été suivie à compter du 25 septembre 2018 par elle. Le médecin traitant de cette patiente est le docteur [I] qui avait prescrit des soins par ordonnance du 25 septembre 2018 pour une durée de 6 mois.

La Caisse a notifié un indu d’un montant de 3 215.40 euros au motif d’actes non prescrits ainsi que de majorations de coordination infirmiers (MCI), des frais de déplacements (IFA) et des majorations de Dimanche et jour férié (F).

Madame [E] [X] a procédé à la facturation d’actes réalisés entre le 6 octobre 2018 et le 27 mars 2019 au moyen d’une prescription médicale établie le 25 septembre 2018.

La prescription médicale du 25 septembre 2018 faisait état de : « Soins infirmiers à domicile par IDE, tous les 3 jours, Dimanche et fériés, toilette, crème jambes, massage pendant 6 mois ».

Madame [E] [X] a procédé à la facturation des actes de la façon suivante :

3 AIS 3 + 1 IFA + 1 AMI 4 + 1 MCI + 1 F (les 10 octobre, 7 novembre, 21 novembre, 19 décembre. 30 janvier 2019, 14 février 2019, 15 mars et 27 mars 2019)

La cotation AMI 4 est strictement encadrée et ne concerne principalement que les pansements dits « lourds ».

En l’espèce, il de la prescription médicale que Madame [E] [X] ne peut procéder à la facturation de pansements non prescrits. Madame [E] [X] a procédé également à la facturation de Majorations de Coordination Infirmier (MCI).

Celles-ci doivent être facturées conformément à l’article 23.2 des dispositions générales de la

[6] qui prévoit : « Lorsque l’infirmier(ère) réalise à domicile :

— un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre Il, article 5bis

OU

— des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.

Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l’infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement.

Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention…»

Il ressort ici que la facturation établie par Madame [E] [X] ne concerne aucunement un assuré en soins palliatif et une prise en charge d’un pansement dit « lourd ».

Afin de justifier de sa facturation, Madame [E] [X] a fait établir par le médecin prescripteur des prescriptions médicales rectificatives.

Conformément à l’article R 4312-42 du Code de la Santé Publique : « L’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée.

Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé.

Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée. En cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l’attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié. »

Les prescriptions médicales adressées par Madame [E] [X] sont sans aucune ambigüité. La facturation des cotations AMI 4 ainsi des majorations MCI ne sont aucunement justifiées.

De plus, la facturation de Madame [E] [X] se devait d’être établie pour un passage tous les trois jours, le Tribunal ne pourra que constater un passage tous les jours.

Par conséquent, la Caisse est en droit de procéder à la récupération de tous les actes ayant été effectué au surplus.

En application de l’article R 4312-42 du Code de la Santé Publique précité, la prescription médicale n’a pas été respectée par Madame [E] [X] et la production d’une ordonnance rectificative n’est pas recevable.

La caisse a ainsi procédé à la récupération de ces actes dont la somme s’élève à 3 215.40 euros.

sur la situation personnelle de Madame [N] [R] :En l’espèce, Madame [E] [X] représentée par son conseil note qu’il s’agit d’une patiente de près de 90 ans était peu autonome, elle a fait une chute et s’est blessée qui a rendu nécessaire une intervention 7 jours sur 7. Son médecin traitant le Docteur [C] avait prescrit des soins par ordonnance du 21 avril 2018 pour une durée de 6 mois soit jusqu’au 20 octobre 2018, puis après sa chute d’une ordonnance du 21 octobre 2018 pour une durée de 6 mois soit jusqu’au 20 avril 2019. Elle argue qu’il résulte de ce qui précède que les soins dispensés par Madame [X] étaient conformes aux prescriptions médicales produites aux débats.

La Caisse a notifié un indu d’un montant de 115.80 euros au motif d’actes non prescrits ainsi que de majorations de coordination infirmiers (MCI). Madame [E] [X] a procédé à la facturation d’actes réalisés entre le 6 octobre 2018 et le 22 octobre 2018 au moyen d’une prescription médicale établie le 21 avril 2018. La prescription médicale du 21 avril 2018 faisait état de : « Faire pratiquer des soins infirmiers à domicile : toilette, nursing, tous les jours, y compris le dimanche et les jours fériés pour 6 mois ».

Madame [E] [X] a procédé à la facturation des actes de la façon suivante :

3 AIS 3 + 1 IFA + 1 AMI 4 + 1 MCI. La cotation AMI 4 est strictement encadrée et ne concerne principalement que les pansements dits « lourds ».

En l’espèce, il ressort de la prescription médicale précitée que Madame [E] [X] ne peut procéder à la facturation de pansements non prescrits.

Madame [E] [X] a procédé également à la facturation de Majorations de Coordination Infirmier (MCI). Celles-ci doivent être facturées conformément à l’article 23.2 des dispositions générales de la [6] qui prévoit : « Lorsque l’infirmier(ère) réalise à domicile :

— un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre 1, article 3 ou chapitre Il, article 5bis

OU

— des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.

Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l’infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement.

Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention… »

Il ressort ici que la facturation établie par Madame [E] [X] ne concerne aucunement un assuré en soins palliatif et une prise en charge d’un pansement dit « lourd ».

La prescription médicale adressée par Madame [E] [X] est claire et sans aucune ambigüité.

La facturation de la cotation AMI 4 ainsi des majorations MCI ne sont aucunement justifiés.

En application de l’article R 4312-42 du Code de la Santé Publique précité, la prescription médicale n’a pas été respectée par Madame [E] [X].

C’est donc à bon droit que la Caisse a procédé à la récupération de ces actes dont la somme s’élève à 115.80 euros.

sur l’obligation de respect des règles déontologiques :Afin de justifier de sa facturation, Madame [E] [X] représentée par son conseil précise que la [6] ([6]) est en contradiction avec les règles déontologiques régissant la profession d’infirmier.

Conformément à l’article 1er des Dispositions Générales de la [6], « Ces nomenclatures s’imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d’Assurance Maladie, tout en respectant le secret professionnel, et dans l’intérêt du malade, le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes sociaux. »

La Caisse tient à rappeler qu’il est, dans le cas présent reproché à Madame [E] [X] d’avoir procédé à la facturation d’actes non prescrits et non d’avoir continué à dispenser des soins indispensables aux assurés sociaux précites.

Conformément à ses prérogatives, Madame [E] [X] devait ainsi contacter les médecins afin de les informer de ces problèmes et de modifier lesdites prescriptions en amont de la facturation et ne pas attendre un indu de la Caisse afin d’en faire les démarches.

sur la demande reconventionnelle en paiement :vu l’article L.133-4 du Code de la Sécurité sociale,

vu les articles 64 et 70 du Code de la Sécurité sociale,

En l’espèce, la demande reconventionnelle en paiement de la Caisse se rattache de toute évidence à la demande originaire par un lien suffisant au sens de l’article 70 du Code de Procédure civile. La Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 7] réclame en effet la condamnation de Madame [E] [X] au paiement de l’indu que celle-ci conteste à l’occasion du présent litige.

Ainsi, il sera fait droit à la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 7], qui apparaît recevable et bien fondée en sa demande reconventionnelle en paiement.

En conséquence, Madame [E] [X] sera condamnée à verser la somme de 15.940.05 euros à la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 7].

PAR CES MOTFIS :

Le Tribunal, après en avoir délibéré, conformément à la loi, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort et par mise à disposition au greffe,

DECLARE Madame [E] [X] recevable en son recours, mais mal fondé ;DEBOUTE Madame [E] [X] de l’ensemble de ses prétentions ;DECLARE la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 7] recevable et bien fondée en sa demande reconventionnelle en paiement ;CONDAMNE en conséquence Madame [E] [X] à payer à la Caisse Primaire d’assurance maladie de [Localité 7] la somme de 15.940.05 euros en deniers ou quittance.CONDAMNE Madame [E] [X] aux dépens ;ORDONNE l’exécution provisoire.

Fait et jugé à Paris le 25 Octobre 2024

Le Greffier Le Président

N° RG 20/01310 – N° Portalis 352J-W-B7E-CR53O

EXPÉDITION exécutoire dans l’affaire :

Demandeur : Mme [E] [X]

Défendeur : ASSURANCE MALADIE DE [Localité 7] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE

EN CONSÉQUENCE, LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE mande et ordonne :

A tous les huissiers de justice, sur ce requis, de mettre ladite décision à exécution,

Aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaire d’y tenir la main,

A tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu’ils en seront légalement requis.

En foi de quoi la présente a été signée et délivrée par nous, Directeur de greffe soussigné au greffe du Tribunal judiciaire de Paris.

P/Le Directeur de Greffe

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