MINUTE N° 25/00350

JUGEMENT DU 14 Novembre 2025

N° RG 24/00238 – N° Portalis DB3J-W-B7I-GOEG

AFFAIRE : [Z] [X] C/ [6]

TRIBUNAL JUDICIAIRE de POITIERS

PÔLE SOCIAL

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

JUGEMENT DU 14 Novembre 2025

DEMANDEUR

Madame [Z] [X], demeurant [Adresse 2]

Comparante

DÉFENDEUR

[6], dont le siège social est sis [Adresse 1]

Représentée par Madame [L] [U], munie d’un pouvoir

DÉBATS

A l’issue des débats en audience publique le 16 Septembre 2025, le tribunal a indiqué que le jugement sera prononcé par mise à disposition au Greffe le 14 Novembre 2025.

COMPOSITION DU TRIBUNAL

PRÉSIDENT : Jocelyn POUL,

ASSESSEUR : Christophe LEVEQUE, représentant les employeurs,

ASSESSEUR : Jean-Claude COTTAZ, représentant les salariés,

GREFFIER, lors des débats et de la mise à disposition au greffe : Caroline FLEUROT.

LE :

Notification à :

— [Z] [X]

— [6]

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [Z] [X] est affiliée à la [3] ([5]) de la [Localité 8].

Le 11 avril 2024, le Docteur [O] a adressé à la [6] une demande d’accord préalable pour la prise en charge de l’acte QBFA008 pour Madame [X].

Par courrier du 19 avril 2024, la [6] a notifié à Madame [X] un refus de prise en charge des frais (chiffrés par la requérante à 1800 €) liés à l’acte de chirurgie pour lequel elle avait transmis une demande d’entente préalable au motif que les conditions de remboursement n’étaient pas remplies.

Par courrier du 27 mai 2024, Madame [X] a saisi la commission de recours amiable ([7]) de la [6] en contestation de la décision de refus de prise en charge de ses soins.

Lors de sa séance du 25 juillet 2024, la [7] de la [6] a rejeté le recours de Madame [X].

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 12 août 2024, Madame [X] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Poitiers en contestation de la décision explicite de rejet.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 16 septembre 2025.

A cette audience, Madame [Z] [X], comparante en personne, a indiqué au tribunal avoir eu recours à un amaigrissement car elle était en surpoids et avait des douleurs au dos. Elle a ajouté que son chirurgien lui avait affirmé que l’opération serait prise en charge par la Caisse, et ajoute qu’elle n’a pas été vue par le médecin conseil de cette dernière.

En défense, la [6], valablement représentée, a conclu au débouté.

Il sera renvoyé à ses écritures reçues au greffe le 8 septembre 2025 pour un plus ample exposé des moyens, conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

A l’issue de l’audience, la décision a été mise en délibéré au 14 novembre 2025, par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DECISION

Il résulte de l’article L. 162-1-7 I du code de la sécurité sociale que : « La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social ou dans une société de téléconsultation définie à l’article L. 4081-1 du code de la santé publique, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, dans le cadre d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut être provisoire dans des conditions fixées par décret et faire l’objet d’une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois, dans la limite de dix-huit mois. Elle peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ».

L’article L-2 de la Classification Commune des Actes Médicaux ([4]) indique que : « La liste des actes techniques remboursables, mentionnée au Livre II et établie en application de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, s’impose aux médecins pour communiquer aux organismes d’assurance maladie, tout en respectant le secret professionnel et dans l’intérêt du patient, les actes et prestations effectués selon les modalités de facturation qui conditionnent leur prise en charge par l’assurance maladie. Si un acte n’est pas inscrit dans la liste, il ne peut pas être pris en charge ».

L’article 1-4 de la [4] précise que : « Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d’assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin, sous réserve que ce dernier soit en règle avec les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de sa profession.

Les médecins sont tenus de respecter les conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation des actes et prestations figurant dans la liste.

[…] ».

Il ressort de la [4] que l’acte codifié QBFA008, correspondant en une dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic et lipoaspiration de l’abdomen, consiste en une chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, et qu’il doit être justifié par une photographie préopératoire : – après amaigrissement pour obésité morbide, – dans les suites de la chirurgie bariatrique, – en post opératoire ou – en post gravidique. Il est par ailleurs soumis à une entente préalable.

En l’espèce, Madame [X] a reconnu qu’elle n’était pas en situation d’obésité morbide avant son opération, et que sa situation ne correspondait pas davantage aux autres cas prévus par la [4] pour l’acte codifié QBFA008.

Ce texte s’imposant à tous, Madame [X] ne peut se retrancher, ni derrière le fait que son chirurgien lui aurait assuré que l’acte opératoire méritait une prise en charge, ni que le médecin conseil de la [6] ne l’ait pas reçue, celui-ci n’ayant pas besoin de l’examiner pour apprécier que les conditions légales n’étaient pas remplies.

Il conviendra donc de débouter Madame [X] de sa demande.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal judiciaire, statuant publiquement par mise à disposition au greffe, par jugement rendu contradictoirement et en dernier ressort,

DEBOUTE Madame [Z] [X] de l’ensemble de ses demandes.

Ainsi dit et jugé les jour, mois et an susdits.

Le Greffier, Le Président,

Caroline FLEUROT Jocelyn POUL