TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VALENCIENNES

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU SEPT MARS DEUX MIL VINGT CINQ

N° RG 24/00291 – N° Portalis DBZT-W-B7I-GJYX

N°MINUTE : 25/133

Le dix janvier deux mil vingt cinq

Le tribunal judiciaire de Valenciennes, statuant en matière de protection sociale, siégeant au palais de justice de ladite ville, sous la présidence de :

M^me Aurélie LA ROSA, Vice-présidente, assistée de :

M. Pierre AUZERAL, assesseur représentant les travailleurs salariés

M. Alain PAPIN, assesseur représentant les travailleurs non salariés

En présence de M^me Léa PIANET, attachée de justice et de M^me Marie-Luce MAHE, faisant fonction de greffière

A entendu l’affaire suivante :

Entre :

Société [9], demanderesse, dont le siège social est sis [Adresse 13], représentée par Mme [M] [P], gérante

D’une part,

Et :

[7], défenderesse, dont le siège social est sis [Adresse 1], dispensée de comparaitre

D’autre part,

Puis, après avoir avisé les parties de ce que le jugement serait rendu le 07 Mars 2025 par mise à disposition au greffe et en avoir délibéré conformément à la loi, a statué dans les termes suivants :

EXPOSE DU LITIGE

Le 19 décembre 2023, la [3] a notifié à la société [9] un indu d’un montant de 173,79€ pour non-respect de la réglementation – délivrance/facturation d’un dispositif médical en dehors des conditions de prise en charge inscrites à la [10].

La société [9] a contesté cet indu le 30 décembre 2023 devant la commission de recours amiable, qui par décision du 15 mai 2024 a rejeté sa demande.

Le pôle social du tribunal judiciaire de Valenciennes a été saisi par lettre recommandée avec accusé de réception du 22 mai 2024.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 10 janvier 2025.

***

En cette circonstance, par observations orales reprenant les termes de ses conclusions, la société [9] demande de débouter la [6] [Localité 11] [Localité 12] de ses demandes, fins et conclusion et d’infirmer l’indu de 173,79€.

Pour l’essentiel, la société soutient que contrairement à ce qu’affirme la caisse, elle n’a jamais délivré de coussin demi-lune WINNCARE alors qu’elle a facturé un coussin demi-lune CAREWAVE PHARMAOUEST. Elle indique avoir délivré et facturé un coussin demi-lune CAREWAVE conformément à la prescription du Dr [Y] et joint les justificatifs.

Pour sa part, la [4] Roubaix Tourcoing, dispensée de comparaitre sur sa demande, a transmis au tribunal par courrier électronique du 30 décembre 2024 des conclusions récapitulatives et responsives par lesquelles elle demande au tribunal de :

— débouter [9] de ses demandes, fins et conclusions,

— confirmer l’indu de 173,79€,

— condamner [9] à lui rembourser la somme de 173,79€,

— condamner le requérant aux éventuels frais et dépens de l’instance.

La caisse soutient quant à elle que la société [9] a facturé un coussin standard et a livré un coussin demi-lune. Elle indique qu’il n’est pas important que le coussin demi-lune délivré soit de telle ou telle gamme, le problème résidant dans le fait que le coussin délivré a été facturé sous le code d’un coussin de série de positionnement standard hanche + genoux, finalité que ne permet pas le coussin en demi-lune facturé. La caisse expose qu’il s’agit d’une auto inscription pour une prise en charge sous une ligne générique qui ne correspond pas de sorte qu’il ne peut être facturé sous ce code, et est donc non conforme aux conditions de prise en charge.

Le délibéré a été fixé au 07 mars 2025.

MOTIFS DU JUGEMENT

L’article L.165-1 du code de la sécurité sociale prévoit que le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17, incluant certaines catégories d’aides techniques à usage individuel favorisant l’autonomie de la personne et dont la fonction n’est pas l’aménagement du logement de l’usager, et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37. L’inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d’indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d’utilisation et de distribution.

L’inscription sur la liste peut déterminer au sein d’une même catégorie de produits ou de prestations une ou plusieurs classes, définies, d’une part, en fonction du caractère primordial du service rendu et, d’autre part, en fonction du rapport entre ce service et le tarif ou le prix envisagé. La classe ou, le cas échéant, l’une au moins des classes déterminées a vocation à faire l’objet d’une prise en charge renforcée, par l’application des dispositions des articles L. 165-2, L. 165-3 ou L. 871-1.

L’inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa des produits répondant pour tout ou partie à des descriptions génériques particulières peut être subordonnée au dépôt auprès de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, par les exploitants ou distributeurs au détail, d’une déclaration de conformité aux spécifications techniques des descriptions génériques concernées. L’inscription de ces produits sur la liste prend la forme d’une description générique renforcée permettant leur identification individuelle. La déclaration de conformité est établie par un organisme compétent désigné à cet effet par l’agence précitée.

La liste des descriptions génériques renforcées mentionnées au troisième alinéa est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, selon une procédure et dans des conditions déterminées par décret en Conseil d’Etat, compte tenu de l’intérêt pour la santé publique que présentent les produits relevant de ces descriptions ou de leur incidence sur les dépenses de l’assurance maladie.

L’inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa peut également être subordonnée, à l’initiative des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, à une procédure de référencement visant à sélectionner les produits et, le cas échéant, les prestations associées pris en charge, selon des critères fondés sur le respect de spécifications techniques, sur la qualité des produits et prestations, sur le volume des produits et prestations nécessaires pour garantir un approvisionnement suffisant du marché ainsi que sur l’intérêt des conditions tarifaires proposées au regard de l’objectif d’efficience des dépenses d’assurance maladie.

La mise en œuvre de la procédure de référencement prévue au cinquième alinéa peut déroger aux articles L. 165-2, L. 165-3, L. 165-3-3 et L. 165-4 dans des conditions précisées par décret en Conseil d’Etat. Les produits et prestations ainsi sélectionnés sont référencés pour une période maximale de deux ans, le cas échéant prorogeable un an, pour une catégorie de produits et prestations comparables. La procédure peut conduire à exclure de la prise en charge, pour la période précédemment mentionnée, les produits ou prestations comparables les moins avantageux au regard des critères de sélection. La procédure de référencement ne peut conduire à placer, pour un produit ou une prestation remboursable, une entreprise en situation de monopole.

Les conditions d’application du présent article, notamment les conditions d’inscription sur la liste, les conditions de mise en œuvre, le cas échéant, de la procédure de référencement, ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission sont fixées par décret en Conseil d’Etat.

La procédure et les conditions d’inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité, leur mode d’utilisation et, le cas échéant, selon le recours à la procédure de référencement.

L’inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa d’un produit ou d’une prestation sous forme de nom de marque ou de nom commercial est subordonnée à la transmission de la certification de conformité à la charte mentionnée à l’article L. 162-17-9 ou à un engagement de l’entreprise à se faire certifier dans un délai et dans des conditions fixés par décret, sauf dans le cas où elle déclare sur l’honneur qu’elle ne diligente pas d’activité visée par la charte et la certification.

En cas de manquement par un exploitant à un engagement mentionné à l’avant-dernier alinéa du présent article, les produits et les prestations inscrits par cet exploitant sont radiés de la liste mentionnée au premier alinéa.

En l’espèce, le Docteur [Y] a prescrit le 23 février 2022 pour le patient [U] [O] un « coussin de série de positionnement standard des hanches et des genoux. Coussin demi-lune Carrewave »

Le 28 février 2022, la société [9] a adressé à la [2] une feuille de soins pour le remboursement d’un « coussin demi-lune 190x35 (6255801) » d’un prix unitaire de 173,79€.

Le code LPP 6255801 indiqué sur la feuille de soins désigne un « coussin série de positionnement, standard, hanches + genoux, Pharmaouest ».

Au soutien de ses écritures, la caisse expose que la gamme du coussin délivrée est peu importante, tant que la finalité permet un positionnement standard, des hanches et des genoux, pour un patient polyhandicapé en position allongée.

Le coussin demi-lune [5] prescrit par le Docteur [Y] et délivré par la société [9] est un coussin polyvalent maintenant et calant le dos du patient lors d’un positionnement en décubitus latéral et permettant :

— placé derrière le buste du patient, de réaliser une position semi-assise,

— placé sous les mollets, de réaliser une décharge de pression localisée au niveau des talons,

— placé sous les cuisses, de soulager les tensions tendino-musculaire au niveau lombaire et un relâchement de la sangle musculaire abdominale,

— placé sous le creux des genoux, il permet de réaliser une position semi-fowler.

Il ressort des pièces versées aux débats que les fonctionnalités de ce coussin, son prix, le libellé de la prescription médicale ainsi que son code LPP correspondent parfaitement avec les indications présentes dans la nomenclature.

Dès lors, le coussin facturé par la société [9] correspondant aux conditions de prise en charge inscrite à la liste des produits et des prestations, il convient de faire droit à la demande de la société [9] et de condamner la [8] au remboursement du coussin demi-lune (6255801) figurant sur la feuille de soins du 28 février 2022.

*

La [8] qui succombe sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort et prononcé par mise à disposition au greffe le 07 mars 2025,

Condamne la [8] au remboursement du coussin demi-lune (6255801) figurant sur la feuille de soins du 28 février 2022 ;

Condamne la [8] aux dépens ;

Précise que le présent jugement est susceptible d’un pourvoi en cassation dans le délai de deux mois à compter de sa notification.

La greffière La présidente

N° RG 24/00291 – N° Portalis DBZT-W-B7I-GJYX

N° MINUTE : 25/133