Pôle social – N° RG 23/01185 – N° Portalis DB22-W-B7H-RSJG

Copies certifiées conformes et délivrées,

le :

à :

— Mme [Y] [V]

— CPAM DES YVELINES

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE LUNDI 16 DECEMBRE 2024

N° RG 23/01185 – N° Portalis DB22-W-B7H-RSJG

Code NAC : 88G

DEMANDEUR :

Madame [Y] [V]

Bât. 3 A – Porte 02

Rue du Moulin de Pierre

78270 BONNIERES SUR SEINE

Dispensée de comparution

DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES

Département juridique

92 avenue de Paris

78014 VERSAILLES

Représentée par madame [C] [P], muni d’un pouvoir régulier

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Béatrice THELLIER, Juge

Madame [W] [Z], Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants

Madame [M] [D], Représentant les salariés

Madame Clara DULUC, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 18 octobre 2024, l’affaire a été mise en délibéré au 16 décembre 2024.

Pôle social – N° RG 23/01185 – N° Portalis DB22-W-B7H-RSJG

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

Le 04 avril 2023, le médecin de Mme [V] a transmis au service médical de la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (la caisse) une demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée, à savoir une « bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ».

Par courrier en date du 12 avril 2023, la caisse a informé Mme [V] du refus de prise en charge en affection longue durée de sa pathologie au motif que les critères médicaux ne sont pas réunis.

Contestant cette décision, Mme [V] a formé un recours devant la commission médicale de recours amiable (CMRA) qui dans sa séance du 18 septembre 2023, a confirmé la décision de la caisse lui refusant la prise en charge en affection longue durée de sa pathologie.

Par lettre recommandée avec accusé de réception, reçue au greffe le 19 septembre 2023, Mme [V] a saisi le tribunal judiciaire de Versailles, afin de contester cette décision.

L’affaire a été évoquée à l’audience du pôle social du tribunal judiciaire de Versailles en date du 18 octobre 2024.

PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Mme [V], qui a sollicité une dispense de comparution en raison de son état de santé, s’en rapporte aux prétentions contenues dans son courrier de saisine et sollicite la prise en charge en affection longue durée de sa pathologie, à savoir une « bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ».

A l’appui de sa demande, elle précise qu’elle n’est « plus qu’à 60% de souffle » et qu’elle fait de la kiné respiratoire chez elle seule. Elle verse par ailleurs aux débats les éléments médicaux suivants : le rapport médical du médecin conseil en date du 05 avril 2023, les comptes rendus de scanner réalisés les 06 janvier 2017 et 07 juillet 2023, le compte rendu d’un échodoppler des artères des membres inférieurs réalisé le 25 avril 2023 et ses prescriptions médicales.

La caisse, représentée par son mandataire à l’audience, reprend oralement les prétentions contenues dans ses dernières conclusions et demande au tribunal de confirmer sa décision en date du 12 avril 2023 refusant la prise en charge de la pathologie de Mme [V] en affection de longue durée et de débouter cette dernière de l’ensemble de ses demandes.

Elle fait valoir, au visa de l’article L160-14 du code de la sécurité sociale, que deux avis médicaux concordants (celui du médecin conseil et celui de la CMRA) ont considéré que l’affection de l’assurée n’était pas une affection de longue durée et rappelle que ces avis s’imposent à elle. Elle ajoute que l’assurée ne produit pas d’élément médical nouveau susceptible de remettre en cause sa décision de refus de prise en charge.

MOTIFS

— Sur la demande de reconnaissance d’une affection de longue durée (ALD)

En principe, les prestations servies par l’assurance maladie ne couvrent pas la totalité des dépenses de l’assuré dont la participation est appelée « ticket modérateur ». Dans certains cas cependant, cette participation est supprimée, il y a ainsi « exonération du ticket modérateur ».

Tel est le cas notamment quand l’assuré est reconnu atteint d’une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse inscrite sur la liste des affections de longue durée figurant à l’article D160-4 du code de la sécurité sociale, pour les actes, traitements et prestations prévues dans le protocole de soins.

Il ressort des dispositions de l’article D160-4 du code de la sécurité sociale que : « la liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie, en application du 3° de l’article L160-14 est établie ainsi qu’il suit : […] insuffisance respiratoire chronique grave […] ».

Aux termes de l’annexe à cet article les critères médicaux utilisés pour la définition de l’affection longue durée « insuffisance respiration chronique grave » sont définis comme suit : « relèvent de l’exonération du ticket modérateur les situations suivantes : 14.1 Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) : Sont concernés :

— les BPCO avec paO2 < 60 mmHg et/ou pa CO22 > 50 mmHg à distance d’un épisode aigu ;

— les BPCO lorsque le volume expiratoire maximum seconde (VEMS, mesuré dans de bonnes conditions techniques est inférieur à 50% des valeurs théoriques normales. […] ».

En l’espèce, Mme [V] conteste la décision de la caisse en date 12 avril 2023 l’ayant informé du refus de prise en charge en affection longue durée de sa pathologie au motif que les critères médicaux ne sont pas réunis.

Sur contestation de Mme [V], la CMRA a été saisie, laquelle dans sa séance du 18 septembre 2023 a rejeté la contestation de l’assurée et confirmé la décision de la caisse « compte tenu des constatations du médecin conseil, des documents présentés et de la réglementation ».

Le rapport médical du médecin conseil indique en substance : « Assurée âgée de 64 ans. Demande de prolongation d’une exonération du ticket modérateur pour Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Spirométrie : Stade II modéré : le VEMS est compris entre 50 et 80% -08.03.2023 VEMS 60% Dr [T] pneumologue Vernon 27200 ».

La décision du médecin conseil est motivée par le fait que « d’après les éléments fournis pas de notion de critères de sévérité (symptômes quotidiens, exacerbations, VEMS…) ».

A cet égard, il convient de relever que les éléments médicaux produits par l’assurée (à savoir les comptes rendus de scanner réalisés les 06 janvier 2017 et 07 juillet 2023, le compte rendu d’un échodoppler des artères des membres inférieurs réalisé le 25 avril 2023 et ses prescriptions médicales) ne permettent effectivement pas de retrouver les critères de sévérité définis par l’annexe à l’article D160-4 du code de la sécurité sociale précités.

Dès lors, il y a lieu de débouter Mme [V] de sa demande de prise en charge en affection longue durée de sa « bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ».

À toutes fins utiles, il convient de rappeler à Mme [V] que si son état de santé s’est dégradé depuis sa précédente demande, elle peut en déposer une nouvelle auprès de la caisse.

— Sur les frais du procès

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Mme [V], succombant à sa demande, est condamnée aux éventuels dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

CONFIRME la décision de la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines en date du 12 avril 2023 refusant la prise en charge en affection de longue durée (ALD)de la pathologie de Mme [Y] [V],

En conséquence,

DEBOUTE Mme [Y] [V] de sa demande de prise en charge en affection longue durée (ALD) de sa « bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) »,

CONDAMNE Mme [Y] [V] aux entiers dépens.

La Greffière La Présidente

Madame Clara DULUC Madame Béatrice THELLIER