Pôle social – N° RG 23/01369 – N° Portalis DB22-W-B7H-RUM5

Copies certifiées conformes délivrées,

le :

à :

— M. [L] [R] [H]

— CPAM DES YVELINES

— M^e Mylène BARRERE

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE MARDI 17 DECEMBRE 2024

N° RG 23/01369 – N° Portalis DB22-W-B7H-RUM5

Code NAC : 88G

DEMANDEUR :

M. [L] [R] [H]

[Adresse 1]

[Localité 3]

comparant

DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES

Département juridique

[Adresse 4]

[Localité 2]

représentée par M^e Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Marie-Sophie CARRIERE, Vice-présidente

Monsieur Alain BERGER, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants

M. [E] [W], Représentant des salariés

Madame Marie-Bernadette MELOT, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 14 Octobre 2024, l’affaire a été mise en délibéré au 17 Décembre 2024.

Pôle social – N° RG 23/01369 – N° Portalis DB22-W-B7H-RUM5

EXPOSE DU LITIGE

Madame [L] [R] [H], née le 8 septembre 1947, a bénéficié d’une prise en charge pour affection longue durée (ALD) du 28 octobre 2019 au 28 octobre 2022.

Le médecin traitant de Mme [L] [R] [H] a présenté une demande de prolongation d’exonération du ticket modérateur pour affection longue durée.

Le 29 octobre 2022, le médecin conseil de la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (ci-après la caisse) a rendu un avis défavorable d’ordre médical à la demande de prolongation d’exonération du ticket modérateur pour affection longue durée.

Par un courrier en date du 19 janvier 2023, la caisse des Yvelines a donc notifié à Madame [L] [R] [H] un refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) au motif que son état de santé ne correspondait pas aux conditions médicales requises.

Madame [L] [R] [H] a saisi la commission médicale de recours amiable (CMRA) qui, lors de sa séance du 01 septembre 2023, a confirmé la décision de la caisse des Yvelines.

Par lettre recommandée expédiée le 19 octobre 2023, reçue au greffe le 20 octobre 2023 madame [L] [R] [H] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles afin de contester la décision explicite de la CMRA.

A défaut de conciliation entre les parties, l’affaire a été évoquée à l’audience du 14 octobre 2024.

A cette date, madame [L] [R] [H] comparaît en personne. Elle maintient sa demande d’exonération du ticket modérateur.

Au soutien de sa prétention, elle fait valoir qu’elle a été victime d’un AVC et qu’elle fait de l’apnée du sommeil, étant appareillée la nuit. Elle précise que pour l’AVC qui est l’affection longue durée pour laquelle elle bénéficie de l’exonération du ticket modérateur elle poursuit des séances de kinésithérapie de l’épaule droite, séquelle de l’AVC. Elle ne fait état d’aucun autre traitement ou soins particuliers. Elle justifie percevoir des ressources de 8828 € par an soit 735 € par mois. Elle ajoute que la situation est plus difficile depuis qu’elle ne bénéficie plus de l’exonération du ticket modérateur, bien qu’elle ait une mutuelle privée.

En défense, la CPAM des Yvelines, représentée par son mandataire, demande au tribunal de confirmer le bien fondé de la décision de la caisse du 19 janvier 2023 ayant refusé à madame [L] [R] [H] l’exonération du ticket modérateur à compter du 29 octobre 2022 à la suite de l’avis rendu par le médecin conseil de la caisse et de débouter madame [L] [R] [H] de toutes ses demandes, fins et conclusions.

La caisse expose qu’après étude du dossier de madame [L] [R] [H] et des éléments médicaux le composant, son médecin conseil a estimé que la requérante ne répondait pas aux deux conditions fixées par le 3° de l’article L 160-14 du code de la sécurité sociale, et qu’elle ne pouvait donc pas prétendre au bénéfice de l’exonération du ticket modérateur. Elle ajoute que conformément aux dispositions de l’article L 315-2 du code de la sécurité sociale, l’avis rendu par le médecin conseil s’impose à la caisse.

A l’issue de l’audience, l’affaire a été mise en délibéré au 17 décembre 2024 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la qualification du jugement :

S’agissant d’un litige dont l’enjeu est d’un montant indéterminé, la décision sera rendue en premier ressort.

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur :

L’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au cas d’espèce, dispose : “La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

1° Lorsque, à l’occasion d’une hospitalisation ou au cours d’une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l’intéressé dépasse un certain montant ;

2° Lorsque l’état du bénéficiaire justifie la fourniture d’un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d’acquisition de l’appareil ;

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37.”

En l’espèce, Mme [L] [R] [H] a été victime d’un AVC en 2016 et a bénéficié d’une exonération du ticket modérateur pour cette affection longue durée du 28 octobre 2019 au 28 octobre 2022.

Pour justifier son refus d’exonération du ticket modérateur, la caisse produit l’avis médical de son médecin conseil, le docteur [D] qui observe une absence “de notion de poursuite d’une rééducation prolongée”, de sorte que les critères posées pour bénéficier d’une prolongation de l’exonération ne sont pas remplis.

A cet égard à l’audience, madame [L] [R] [H] a remis des relevés annuels de prestations prises en charge par la caisse, desquels il ressort aucun traitement pour l’affection longue durée qui serait particulièrement coûteux, seules y figurant les séances de kinésithérapie qui seraient en lien avec l’AVC sans pour autant qu’il ne soit produit aucune pièce pour étayer cette affirmation, qui ne constitue cependant pas un traitement “particulièrement couteux”.

En conséquence, même si le tribunal a conscience de la faiblesse des ressources de madame [L] [R] [H], elle ne pourra, en l’état, qu’être déboutée de sa demande.

Sur les dépens :

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Madame [L] [R] [H] , succombant à l’instance, sera tenue aux dépens.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort, par mise à disposition au greffe le 17 décembre 2024 :

Rejette le recours de madame [L] [R] [H] ;

Dit bien fondée la décision de la caisse primaire d’assurance maladie en date du 19 janvier 2023 refusant à madame [L] [R] [H] l’exonération du ticket modérateur à compter du 29 octobre 2022 ;

Condamne madame [L] [R] [H] aux dépens.

Dit que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le mois de la réception de la notification de la présente décision.

La Greffière La Présidente

Madame Marie-Bernadette MELOT Madame Marie-Sophie CARRIERE