Entrée en vigueur le 1 janvier 2018
Modifié par : LOI n°2017-1836 du 30 décembre 2017 - art. 61
Lorsqu'il constate que les pratiques ou les prescriptions d'un établissement de santé ne sont pas conformes à l'un des référentiels mentionnés à l'article L. 162-30-3 ou lorsque l'établissement est identifié en application du plan d'actions, le directeur général de l'agence régionale de santé peut, après avis de l'organisme local d'assurance maladie et après mise en œuvre d'une procédure contradictoire, décider de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical placé près de l'organisme local d'assurance maladie, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la prise en charge par l'assurance maladie d'actes, de prestations ou de prescriptions délivrés par un établissement de santé. La procédure contradictoire est mise en œuvre dans des conditions prévues par décret.
La mise sous accord préalable est justifiée par l'un des constats suivants :
1° Une proportion élevée de prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement ou sans hospitalisation ;
2° Une proportion élevée de prescriptions de ces prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement ou sans hospitalisation ;
3° Un écart significatif entre le nombre d'actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l'établissement de santé et les moyennes régionales ou nationales pour une activité comparable ;
4° Une proportion élevée d'actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l'établissement de santé non conformes aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé.
Dans le cas où l'établissement de santé, informé par l'agence régionale de santé de sa mise sous accord préalable, délivre des actes ou prestations en l'absence d'accord préalable, ces actes ou prestations ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie et l'établissement ne peut pas les facturer au patient. Lorsque la procédure d'accord préalable porte sur les prescriptions réalisées par l'établissement de santé, le non-respect de la procédure entraîne l'application d'une pénalité financière, dans les conditions prévues à l'article L. 162-30-4.
Toutefois, en cas d'urgence attestée par le médecin ou par l'établissement de santé prescripteur, l'accord préalable du service du contrôle médical n'est pas requis pour la prise en charge des actes, prestations et prescriptions précités.
n'avaient pas de caractère indu, a inversé la charge de la preuve en violation de l'article 1353 du code civil, dans sa rédaction issue de l'ordonnance n° 2016-131 du 10 février 2016, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. » Réponse de la Cour 4. […] Selon l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011, applicable au litige, le directeur général de l'agence régionale de santé, […]
Lire la suite…[…] subrogée dans ses droits, reste dans l'attente du versement des indemnités journalières pour la période du 25 avril 2009 au 17 juillet 2009 ; […] Aux termes de l'article L.162-1-14 du code de la sécurité sociale, alors applicable : «I. – Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie : 1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, […] décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1, […] d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17 et L. 315-1 ; […]
[…] Z de sa demande visant à voir juger injustifiée la notification d'indu concernant les dossiers n°1, 2, 3, 4, […] 6, 7, 10 à 15, 17, 18, 20, 21 et 22, […] Z une facturation non conforme à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) pris en application de l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale. […] L'article L. 162-1-7 du code des affaires de sécurité sociale dispose que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisée par un professionnel de santé, […] Z, puisque ce duplicata mentionne des soins réalisés du 01/08/2013 au 31/01/2014 et du 01/02/2014 au 31/08/2014.
Il résulte de la combinaison des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels. […] ALORS QUE, DEUXIÈMEMENT, et une nouvelle fois, en refusant de maintenir l'indu, s'agissant des majorations de nuit, quand elles n'avaient pas été prescrites, ce qu'exige la nomenclature, les juges du fond ont violé les articles L 133-4 et L 162-1-17 du code de la sécurité sociale ;