ARRET n°

Grosse + copie

délivrée le

à

COUR D’APPEL DE MONTPELLIER

3e chambre sociale

ARRET DU 19 JUIN 2025

Numéro d’inscription au répertoire général : F N° RG 21/02349 – N° Portalis DBVK-V-B7F-O6NR

Décision déférée à la Cour : jugement n° RG 19/01317 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Montpellier le 23 février 2021

APPELANTE :

Madame [L] épouse [E]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Comparante en personne

INTIMEE :

[7]

[Adresse 2]

[Adresse 8]

[Localité 4]

Représentée par Madame [U] [O], représentante légale de la [6] en vertu d’un pouvoir remis sur l’audience

En application de l’article 937 du code de procédure civile, les parties ont été convoquées à l’audience.

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions des articles 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 10 AVRIL 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Frédérique BLANC, Conseillère, chargée du rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Madame Anne MONNINI-MICHEL, Conseillère, faisant fonction de présidente spécialement désignée à cet effet

Monsieur Patrick HIDALGO, Conseiller

Madame Frédérique BLANC, Conseillère

Greffier, lors des débats : Madame Marie-Lydia VIGINIER

ARRET :

— contradictoire ;

— prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour ;

— signé par Madame Anne MONNINI-MICHEL, Conseillère, faisant fonction de présidente, et par Madame Marie-Lydia VIGINIER, Greffier.

*

* *

EXPOSE DU LITIGE :

Madame [B] [L] épouse [E], placée en situation d’arrêt de travail à compter du 20 janvier 2016, a été indemnisée par la [7] au titre de l’assurance maladie jusqu’au 31 mai 2016.

Par décision notifiée le 12 mai 2016, la [7] lui a indiqué que, suite à l’avis du 10 mai 2016 de son médecin conseil, le docteur [T] [S], qui estimait qu’elle était apte à l’exercice d’une activité salariée à compter du 1er juin 2016, elle ne percevrait plus d’indemnités journalières à compter de cette date. La [7] précisait dans son courrier du 12 mai 2016 : ' Vous pouvez toutefois contester cette décision en demandant une expertise médicale. Dans ce cas, adressez dans un délai d’un mois à compter de la réception de ce courrier, une lettre accompagnée des pièces justificatives et de ce courrier à M. le médecin chef, échelon local du service médical. Votre courrier de contestation doit préciser le nom et l’adresse du praticien que vous avez choisi pour vous représenter lors de l’expertise médicale.'

Par courrier en date du 20 mai 2016, reçu par la [6] le 23 mai 2016, madame [B] [L] épouse [E] a formulé une demande d’expertise médicale, sans toutefois préciser le nom et l’adresse du praticien choisi pour la représenter lors de l’expertise. Par courrier en date du 25 mai 2016, la [7] a demandé à madame [L] épouse [E] de lui préciser le nom et l’adresse du praticien choisi pour la représenter lors de l’expertise. Madame [L] épouse [E] a indiqué à la caisse le nom et l’adresse du praticien choisi par courrier du 7 septembre 2016 reçu le 9 septembre 2016.

Par courrier du 7 octobre 2016, la [7] a notifié à madame [B] [L] épouse [E] le maintien de sa décision initiale de suspension des indemnités journalières, au motif que sa contestation était intervenue au delà du délai légal d’un mois. Par lettre en date du 27 avril 2017, madame [L] épouse [E] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable qui a rejeté son recours, reçu plus de deux mois après la notification de la décision du 7 octobre 2016.

Par courrier recommandé en date du 14 janvier 2019, reçu au greffe le 16 janvier 2019, madame madame [B] [L] épouse [E] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Montpellier, lequel a, par jugement rendu le 23 février 2021 :

— reçu madame [E] en sa contestation mais l’a dite non fondée

— confirmé la décision par laquelle la [7] a refusé la mise en oeuvre d’une expertise suite à la contestation présentée hors délai par madame [E]

— condamné madame [E] aux dépens.

L’affaire a été appelée à l’audience du 10 avril 2025.

Madame [B] [L] épouse [E] a comparu à l’audience du 10 avril 2025 et a sollicité l’infirmation du jugement frappé d’appel. Elle expose que son courrier du 20 mai 2016 adressé à la [6] n’était pas une demande d’expertise médicale technique mais seulement la communication d’informations sur sa situation à la caisse. Elle ajoute qu’elle contestait la décision de suspension des indemnités journalières.

Suivant ses conclusions en date du 31 mars 2025 soutenues oralement par sa représentante à l’audience, la [5] demande à la cour de confirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Montpellier le 23 février 2021 et de débouter madame [E] des fins de sa demande. Elle expose qu’elle a refusé de mettre en oeuvre la procédure d’expertise médicale prévue par l’article L 141-1 du code de la sécurité sociale car madame [E] n’a pas présenté sa demande d’expertise dans les délais prévus par l’article R 141-2 du code de la sécurité sociale.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie expressément, pour plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, aux conclusions déposées par les parties pour l’audience du 10 avril 2025.

MOTIFS :

L’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 01 janvier 2016 au 28 avril 2021 applicable au litige, dispose que ' L’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l’article L. 162-4-1 de continuer ou de reprendre le travail […] »

En application de l’ article L. 315-2 du code de la sécurité sociale, lorsqu’à la suite à l’examen de l’assuré, le service du contrôle médical considère que la prescription d’arrêt de travail n’est pas ou plus médicalement justifiée, la caisse est tenue de suspendre le versement des indemnités journalières. Si l’assuré conteste cette décision pour un motif médical, la caisse doit mettre en oeuvre une expertise médicale technique prévue à l’article L. 141-1 du code de la sécurité sociale et les conclusions de cette expertise s’imposent à elle.

L’article R141-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 01 avril 2010 au 08 juillet 2019 applicable au litige, prévoit que la demande d’expertise 'doit être présentée dans le délai d’un mois à compter de la date de la décision contestée. Le malade ou la victime qui requiert une expertise présente une demande écrite, précisant l’objet de la contestation et indiquant le nom et l’adresse de son médecin traitant. Cette demande est adressée par lettre recommandée ou déposée contre récépissé au guichet de la caisse. '

La cour rappelle que le délai d’un mois prévu pour demander une expertise médicale en matière d’assurance maladie est prescrit à peine de forclusion.

En l’espèce, madame [B] [L] épouse [E] a fait parvenir à la [7] un premier courrier en date du 20 mai 2016, dans lequel elle contestait la décision de la caisse du 12 mai 2016, sans toutefois solliciter clairement une expertise médicale technique et sans fournir le nom et l’adresse de son médecin traitant. Suite au courrier de réponse de la caisse du 25 mai 2016, madame [E] n’ a fait parvenir à la [6] un courrier précisant les coordonnées de son médecin traitant que le 7 septembre 2016.

Il s’ensuit que la contestation de madame [B] [L] épouse [E] relative à la suspension de la prise en charge de ses arrêts de travail au titre de l’assurance maladie à compter du 1er juin 2016 a justement été considérée par la caisse comme étant irrecevable pour forclusion, le jugement entrepris devant donc être confirmé.

Sur les dépens :

Succombante, madame [B] [L] épouse [E] sera condamnée aux dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

CONFIRME en toutes ses dispositions le jugement n° RG 19/01317 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Montpellier le 23 février 2021

DEBOUTE madame [B] [L] épouse [E] de l’intégralité de ses demandes

Y ajoutant,

CONDAMNE madame [B] [L] épouse [E] aux entiers dépens d’appel.

Le greffier, La Présidente,