RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

ARRÊT N°

N° RG 24/03951 -

N° Portalis DBVH-V-B7I-JNM2

ID

TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE PERPIGNAN

05 novembre 2019

RG : 15/03642

[K] épouse [U]

C/

SA L’EQUITE

SA GENERALI VIE

Copie exécutoire délivrée

le 02 octobre 2025

à :

Me [Localité 9] Leonard

M^e Sonia Harnist

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE CIVILE

1ère chambre

ARRÊT DU 02 OCTOBRE 2025

Décision déférée à la cour : jugement du tribunal de grande instance de Perpignan en date du 05 novembre 2019, N°15/03642

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

M^me Isabelle Defarge, présidente de chambre,

M^me Audrey Gentilini, conseillère,

M^me Marie-Pierre Fournier, magistrate à titre honoraire,

GREFFIER :

M^me Nadège Rodrigues, greffière, lors des débats et du prononcé de la décision

DÉBATS :

A l’audience publique du 01 juillet 2025, où l’affaire a été mise en délibéré au 02 octobre 2025.

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel.

APPELANTE :

Mme [B] [K] épouse [U]

née le [Date naissance 1] 1977 à [Localité 8] (66)

[Adresse 4]

[Localité 5]

Représentée par M^e Romain Leonard de la Selarl Leonard Vezian Curat avocats, postulant, avocat au barreau de Nîmes

Représentée par M^e Laurent Maynard de la Scp Tribillac – Maynard, plaidant, avocat au barreau des Pyrenees-Orientales

INTIMÉE :

La Sa L’EQUITE

prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité

[Adresse 3]

[Localité 6]

Représentée par M^e Sonia Harnist de la Selarl Harnist Avocat, postulante, avocate au barreau de Nîmes

Représentée par M^e Diane Delcourt de la Scp Cabinet Rosenfeld & associés, plaidante, avocate au barreau de Marseille

PARTIE INTERVENANTE

La Sa GENERALI VIE venant aux droits et obligations de la société LA MEDICALE, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité

[Adresse 3]

[Localité 6]

Représentée par M^e Sonia Harnist de la Selarl Harnist Avocat, postulante, avocate au barreau de Nîmes

Représentée par M^e Diane Delcourt de la Scp Cabinet Rosenfeld & associés, plaidante, avocate au barreau de Marseille

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par M^me Isabelle Defarge, présidente de chambre, le 02 octobre 2025, par mise à disposition au greffe de la cour.

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

Mme [B] [K] (devenue [H]) épouse [U], née le [Date naissance 2] 1977, infirmière libérale au [Localité 7] (66), a adhéré à effet au 03 février 2011 au contrat d’assurance Groupe n°255 Prévoyance Infirmiers de la société La Médicale de France sous le n°00874975 FK pour les garanties incapacité relais totale, incapacité professionnelle totale, incapacité temporaire 540 jours arrêt total et invalidité professionnelle totale/partielle, decès/perte totale et irréversible d’autonomie.

Elle a bénéficié en qualité de 'jeune installé’ d’une réduction tarifaire de 20%.

Il est mentionné aux conditions particulières de ces polices que chaque garantie fait l’objet d’exclusions spécifiques stipulées aux conditions générales.

Le 20 octobre 2011, elle a demandé à adhérer également au contrat d’assurance Groupe n°257 de la même société en qualité de demandeur d’un prêt de 220 000 euros destiné à l’acquisition de sa résidence principale souscrit auprès de la Banque Populaire (Contrat n°00918161AB), adhésion qui lui a été accordée le 23 décembre 2011 à effet au 7 décembre 2011 pour les garanties décès/perte totale et irréversible d’autonomie, incapacité temporaire totale et invalidité permanente totale.

Au 19 décembre 2012 le récapitulatif de ses garanties assurance prévoyance au titre du contrat Groupe n°255 pour la période du 1er janvier 2013 au 1er janvier 2014 s’établissait ainsi :

.incapacité relais totale IJ 46,82 euros

.incapacité professionnelle totale IJ 67,63

.incapacité temporaire 540 j arrêt total IJ 41,61

.invalidité professionnelle totale/partielle rente 18 730,91 euros

.exonération du paiement des cotisations selon certificat de l’assureur.

Le 9 avril 2013 elle a soumis à son assureur un questionnaire médical confidentiel crédit/prévoyance accident-maladie et celui-ci lui a adressé un bulletin individuel d’avenant sur son adhésion à ce contrat Groupe n°255 portant le montant des garanties à

.incapacité temporaire relais 90 J IJ 47 euros

.incapacité temporaire professionnelle 365 j IJ 110 euros

.incapacité temporaire 540 j arrêt total IJ 76 euros

.invalidité professionnelle permanente rente 24 000 euros

.exonération du paiement des cotisations

.décès ou perte totale irréversible d’autonomie capital 30 000 euros

pour une cotisation annuelle totale de 1 854,53 euros.

Le 29 avril 2013 le Dr [E] [C] a renseigné la concernant un certificat initial d’accident du travail pour 'lombalgie avec sciatalgie (côté) droit’ et une feuille d’accident du travail pour 'lombalgie avec sciatalgie + entorse cheville droite siégeant hanche droite cheville droite et dos', accident que l’assurée a déclaré le 6 mai 2013 à son assureur en précisant 'chute mécanique en glissant sur la voie publique devant le domicile d’un patient durant ma tournée. Nature des lésions constatées : douleur cheville droit et hanche droite plus douleurs lombaires'.

L’attestation médicale du 3 mai 2013 jointe à cette déclaration mentionne :

— douleurs avec impotence cheville droite : entorse,

— douleurs lombaires avec sciatalgie droite en cours de bilan.

Par courrier du 6 mai 2013 reçu le 13 du même mois, la société La Médicale de France lui a notifié 'avoir bien reçu sa demande d’avenant au contrat Prévoyance’ et l’en remercier, et 'après examen de son dossier médical', porté à sa connaissance 'conformément aux conditions générales du contrat et aux dispositions de la loi Evin’ les exclusions de tout état médical antérieur et notamment :

— toute pathologie anxio-dépressive,

— toutes les invalidités professionnelles,

— la lithiase urinaire, ses suites et ses conséquences,

s’appliquant depuis l’origine aux garanties suivantes : toutes les incapacités de travail.

Le même jour 13 mai 2013 l’arrêt de travail initial de l’assurée a été prolongé jusqu’au 2 juin 2013 pour 'entorse de la cheville droite, disparition de la lombalgie avec ostéopathie, douleurs de la hanche droite sans lésion radio ni scannographique, en attente d’IRM.'

Le lendemain 14 mai 2013 la société La Médicale de France lui a adressé l’avenant à son contrat de prévoyance à effet au 9 avril 2013 récapitulant les modifications de garanties demandées.

Le surlendemain 15 mai 2013 l’assurée a demandé son adhésion au contrat d’assurance Groupe n°263 au titre d’un prêt à la consommation de 25 000 euros souscrit auprès de la Banque Populaire et le 16 juillet 2013 lui a été adressé un certificat d’adhésion à ce contrat à effet au 30 mai 2013(contrat n°01060522ZS).

Le 5 août 2013 elle a également souscrit à effet au 7 décembre 2011 deux contrats d’assurance liés à deux prêts de 24 000 et 24 480 euros, (contrats N°01065156CD et 01065167DR), et le 26 août 2013 à effet au même jour un contrat d’assurance n°00918161AB lié à un prêt de 172 520 euros destiné à l’acquisition de sa résidence principale.

Ces trois contrats ont été résiliés à sa demande à effet au 20 juin 2014.

Son arrêt de travail a été prolongé le 1er juin 2013 jusqu’au 30 juin 2013 pour 'volumineuse hernie discale postéro-médiane sous ligamentaire L4-L5 discrètement latéralisée à droit (IRM) : indication opératoire posée. Persistance des douleurs lombaires et de la jambe droite : possible algodystrophie du MID à la scinti(graphie). Sous antalgique de palier 3 + persistance de l’impotence au niveau de la cheville droit sans possibilité de rééduquer l’entorse dans l’immédiat'.

La société La Médicale de France lui a versé le 3 juin 2013 la somme de 2 796 euros à titre d’indemnités journalières pour la période du 29 avril au 12 mai 2013 puis lui a adressé le lendemain 4 juin 2013 un courrier intitulé 'Avenant au contrat n°00874975FK Agence de [Localité 8] CE COURRIER ANNULE ET REMPLACE CELUI DU 06/05/2013' lui notifiant qu’après examen de son dossier médical, s’appliquaient sur l’augmentation des garanties 'toutes incapacités de travail et invalidités professionnelles’ les exclusions de tout état médical antérieur et notamment :

— toute pathologie anxio-dépressive,

— les lombalgies et/ou radiculalgies d’origine disco-ligamentaire et/ou arthrosique, exclusions que l’assurée a contestées le 19 juin 2013, précisant 'être à la disposition de la société pour subir une expertise médicale de tel médecin expert en dehors du ressort de [Localité 8]'.

Le 5 juin 2013 lui a été versée la somme de 4 915,55 euros d’indemnités journalières au titre de son incapacité de travail pour la période du 13 mai au 2 juin 2013, le 9 juillet 2013 la somme de 950,04 euros au même titre pour la période du 3 au 6 juin 2013, et celle de 3 853,68 euros pour la période du 7 au 30 juin 2013.

Le même jour 5 juin 2013 lui a été notifié que si sa prise en charge au titre de la pathologie de sa cheville pouvait être acceptée jusqu’au 6 juin 2013, la pathologie à l’origine de la prolongation de son arrêt de travail entrait dans le champ de l’exclusion notifiée le 4 juin 2013 de sorte que ne pouvaient être appliquées que les garanties souscrites avant le 9 avril 2013.

Lui ont ensuite encore été versées :

— le 25 juillet 2013 la somme de 2 408,55 euros

— le 6 septembre 2013 la somme de. 6 135,59 euros

pour la période du 16 juillet au 2 septembre,

— le 14 octobre 2013 la somme de 4 892,25 euros

pour la période du 2 septembre au 15 octobre,

— le 29 octobre 2013 la somme de. . . . . . . . . . . . . . . . . .1 820 euros

pour la période du 16 au 31 octobre 2013.

Puis l’assureur lui a confirmé les 16 septembre 2013 et 8 novembre 2013

— ne pas être en mesure de prendre en charge les suites de son arrêt de travail du 29 avril 2013 dans le cadre du contrat n° 010060522ZS ayant pris effet à sa demande au 30 mai 2013 (date prévisible de l’offre de prêt ou date prévisible de signature de l’offre de prêt selon ses déclarations),

— ne pas pouvoir répondre favorablement à sa demande d’indemnisation sur la base des garanties de son contrat Mediprat telles que résultant de l’avenant d’augmentation (des garanties) du 9 avril 2013.

Le 15 septembre 2015 Mme [B] [K] épouse [U] a assigné la société La Médicale de France devant le tribunal de grande instance de Perpignan qui par jugement du 5 novembre 2019 :

— a dit que l’avenant au contrat de groupe n°255 enregistré sous le n°00874975FK Assurance Prévoyance Infirmiers à effet au 4 juin 2013 n’était pas applicable à l’accident du travail du 29 avril 2013,

En conséquence

— a débouté la requérante de ses demandes d’indemnités journalières,

— a dit que la société La Médicale de France n’a commis aucune faute

En conséquence

— a débouté la requérante de ses demandes indemnitaires,

— a invité les parties à s’expliquer sur les points suivants au titre du contrat de groupe n°255 enregistré sous le n°00874975FK Assurance Prévoyance Infirmiers :

— mode de calcul des indemnités journalières pour la période du 1er novembre 2013 au 7 juin 2014,

— droit de l’assurée au bénéfice de la rente invalidité permanente telle que défini au contrat et le mode de calcul de la rente,

— droit à l’exonération des cotisations de 2014 à 2018 et montant de l’éventuel indu,

— a ordonné la réouverture des débats sur ces points et renvoyé l’affaire à la mise en état,

— a réservé les dépens et les demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par arrêt du 7 septembre 2022 la cour d’appel de Montpellier :

— a confirmé ce jugement en ce qu’il a dit que la société La Médicale de France n’a commis aucune faute dans le cadre des assurances liées aux prêts immobiliers,

— l’a réformé en ses autres dispositions,

Statuant à nouveau

— a condamné la société La Médicale de France à payer à l’appelante les sommes de

—  45 661,93 euros au titre des indemnités journalières liées à son incapacité temporaire de travail,

—  12 972,41 euros au titre des cotisations d’assurance indûment réglées,

— a débouté des autres demandes,

— a condamné la société La Médicale de France aux entiers dépens de première instance et d’appel et à payer la somme de 2 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Mme [B] [K] épouse [U] a formé un pourvoi à l’encontre de cet arrêt que par arrêt du 10 octobre 2024 la Cour de cassation, 2ème chambre civile,

— a cassé et annulé,

mais seulement en ce qu’il :

— l’a déboutée de sa demande au titre de la garantie invalidité,

— a condamné la société La Médicale de France à lui payer la somme de 45 661,93 euros au titre des indemnités journalières liées à l’incapacité totale de travail,

— a débouté cette société de sa demande de déchéance de garantie,

— l’a condamnée aux dépens ainsi qu’au paiement d’une somme de 2 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— a remis sur ces points, l’affaire et les parties dans l’état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les a renvoyées devant la cour d’appel de Nîmes,

— a condamné la société La Médicale de France aux dépens,

— en application de l’article 700 du code de procédure civile, a rejeté les demandes.

Mme [B] [K] (devenue [H]) épouse [U] a saisi la cour par déclaration de saisine du 16 décembre 2024 et demande au terme de ses dernières conclusions régulièrement signifiées le 4 juin 2025 :

— de déclarer son appel et la saisine après arrêt de cassation régulières et recevables,

— d’infirmer le jugement du tribunal de grande instance de Perpignan du 05 novembre 2019 en ce qu’il

— l’a déboutée de ses demandes au titre de la garantie invalidité, des indemnités journalières et de ses demandes indemnitaires

— a réservé les dépens et les demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Statuant à nouveau

— de dire que l’avenant au contrat de groupe n°255 enregistré sous le n°00874975 FK, Assurance Prévoyance Infirmiers est à effet au 9 avril 2013 et donc applicable à l’accident du travail du 29 avril 2013,

— de condamner en conséquence la société Générali Vie venant aux droits de la société La Médicale de France au paiement des sommes de :

—  45 661,93 euros au titre des indemnités journalières,

—  280 000 euros au titre de la rente outre 24 000 euros par an à compter du 1er janvier 2026 et jusqu’à ce qu’elle fasse valoir ses droits à la retraite,

—  30 000 euros au titre des souffrances endurées,

—  5 000 euros au titre du préjudice esthétique,

—  12 972,41 euros au titre des cotisations indûment réglées

—  5 000 euros par application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

ainsi qu’aux entiers dépens, en ce compris les dépens de première instance, et d’appel.

Au terme de leurs conclusions portant appel incident régulièrement signifiées le 8 avril 2025 les sociétés L’Equité, intimée, et Générali Vie, intervenante volontaire, venant aux droits de la société La Medicale de France, demandent à la cour :

A titre liminaire

— de mettre hors de cause la compagnie L’Equité,

— d’accueillir la société Générali Vie venant aux droits de la société La Médicale de France en son intervention volontaire.

— de juger irrecevables les demandes formulées au titre des souffrances endurées et du préjudice esthétique puisque se heurtant à l’autorité de la chose jugée,

Sur les demandes au titre des indemnités journalières du 07 juin au 31 octobre 2013

A titre principal

— d’infirmer le jugement en ce qu’il a « dit que l’avenant au contrat de groupe’Assurance Prévoyance Infirmiers n’est pas opposable à l’accident du travail du 29/04/20133 »,

— de le confirmer en ce qu’il a « débouté Mme [B] [K] épouse [U] de ses demandes au titre des indemnités journalières [complémentaires] » jusqu’au 31 octobre 2013,

A titre subsidiaire,

— de le confirmer également en ce qu’il a « débouté Mme [B] [K] épouse [U] de ses demandes au titre des indemnités journalières [complémentaires] » jusqu’au 31 octobre 2013,

— d’infirmer le jugement qui n’a pas statué sur les demandes au titre des indemnités journalières du 1er novembre 2013 au 7 juin 2014 se contentant de rouvrir les débats,

A titre principal,

— de juger que Mme [K] s’est vue déchue de son droit à garantie s’agissant des indemnités journalières postérieures au 31 octobre 2013,

Par conséquent,

— de la débouter de ses demandes au titre des indemnités journalières à partir du 01 novembre 2013,

A titre subsidiaire,

— de juger que son droit à percevoir des indemnités journalières se monte – à 19 554,96 euros si l’avenant est jugé applicable à l’accident du 29 avril 2013,

— à 16 405,06 euros, s’il y est jugé inapplicable,

A titre infiniment subsidiaire

— de juger que le calcul des indemnités journalières proposé pour la période du 16 juillet au 2 septembre 2013 est erroné et contraire aux dispositions contractuelles,

— de juger que son droit à indemnisation sur cette période se monte à :

—  36 et non 49 jours x 47 x 100 % = 1 692 et non 2 303 euros

—  49 x 76 x 100 % = 3 724 euros

—  49 x 110 x 100 % = 5 390 euros

— d’infirmer le jugement qui n’a pas statué sur les demandes au titre de l’invalidité permanente (rente d’invalidité),

— de débouter l’appelante de ses demandes à ce titre,

— de condamner l’appelante à verser à la société Générali Vie venant aux droits de la société La Médicale de France la somme de 10 000 euros, en compensation des frais irrépétibles liés à une procédure en cours depuis maintenant plus de 10 ans, ainsi qu’aux entiers dépens de première instance et d’appel, distraits au profit de M^e Sonia Harnist, sur son affirmation de droit ;

— de la débouter de ses demandes sur ce point.

Il est expressément référé aux dernières écritures des parties pour plus ample exposé de leurs prétentions et moyens en application des articles 455 et 954 du code de procédure civile.

MOTIVATION

*demande de mise hors de cause de la compagnie L’Equité et intervention volontaire de la société Générali Vie aux droits de la société La Médicale de France :

Le contrat litigieux a initialement été souscrit par l’appelante auprès de la société La Médicale de France qui a fait ensuite l’objet d’une fusion-absorption par la société L’Equité, filiale de la société Générali IARD et le 31 décembre 2013 d’un transfert de portefeuille au profit de la société Générali Vie, les droits et obligations résultant de contrats de la branche Prévoyance ayant été transférés à Générali Vie et le surplus à la société L’Equité.

Le présent litige portant sur l’application d’un contrat d’assurance prévoyance, la société L’Equité doit être mise hors de cause et la société Générali Vie venant aux droits de la société La Médicale de France reçue en son intervention volontaire.

*droit de l’assurée au versement des indemnités journalières telles que prévues à l’avenant notifié le 14 mai 2013 à effet au 9 avril 2013 et validité de l’avenant rectificatif du 4 juin 2013 notifié le 11 juin 2013 :

Pour dire que ce dernier avenant n’était pas applicable à l’accident du travail du 29 avril 2013, le tribunal a rappelé

— que le litige était né du fait que cet accident s’était produit durant l’instruction par la société La Médicale de la demande d’avenant aux fins d’augmentation de ses garanties déposée par l’assurée le 9 avril 2013 ;

— qu’ayant durant cette instruction découvert que l’assurée avait observé un arrêt de travail en 2007 suite à un tassement vertébral, (cette société) a le 11 mai 2013 d’abord accepté l’augmentation des prestations mais avec des exclusions de garantie à compter du 9 avril 2013, puis lui a le 4 juin 2013 adressé une notification annulant et remplaçant la précédente fixant les effets de l’avenant au 6 juin 2013 ;

— que pour être opposable à l’assuré une clause d’exclusion devait avoir été portée à sa connaissance au moment de son adhésion à la police ou tout au moins antérieurement à la réalisation du sinistre ;

— qu’en l’espèce cette clause d’exclusion avait été notifiée à l’assuré(e) postérieurement à l’accident du 29 avril 2013 de sorte qu’elle ne lui était pas opposable ;

— que cependant l’avenant constituait un tout et que celle-ci ne pouvait pas prétendre à la majoration des prestations, cet avenant ne pouvant s’appliquer qu’à compter des sinistres postérieurs au 6 juin 2013.

Pour infirmer le jugement sur ce point la première cour a relevé

— que la société La Médicale de France avait ajouté en plusieurs fois des exclusions non prévues initialement, tout en ayant accepté l’augmentation du montant des garanties souscrites à la date d’effet du 9 avril 2013, donc antérieurement à ces exclusions, puisque la cotisation annuelle du risque avait été augmentée à 1 481,51 euros HT au lieu de 828,46 euros, les nouvelles garanties étant bien facturées à compter de cette date ;

— qu’elle ne pouvait donc affirmer que la demande de prise en charge devait être calculée sur la base et dans la limite des conditions particulières de 2011, alors qu’il n’était pas contestable que l’assurée avait souscrit un avenant à effet au 9 avril 2013, date à laquelle aucune exclusion supplémentaire ne lui avait été notifiée, sauf à considérer qu’un assureur peut à tout moment modifier de façon unilatérale les conditions de prise en charge postérieurement à un sinistre antérieurement couvert, alors que les nouvelles conditions d’exclusion n’avaient pas été notifiées.

Elle a en conséquence infirmé le jugement en ce qu’il a dit que l’avenant litigieux à effet au 9 avril 2013 n’était pas applicable à l’accident du 29 avril 2013.

La Cour de cassation n’a pas cassé cet arrêt sur ce point mais seulement, pour défaut de base légale, en ce qu’il a condamné la société La Médicale de France à payer à l’assurée la somme de 45 661,93 euros au titre des indemnités journalières liées à son incapacité temporaire totale de travail, sans rechercher si la clause de déchéance de garantie invoquée par l’assureur devait recevoir application du fait de son absence aux visites de contrôle prévues par le contrat.

Il est donc définitivement jugé que l’avenant de modification augmentant le montant des indemnités journalières dues à l’assurée a pris effet au 9 avril 2013 antérieurement à l’accident du 29 avril 2013 et lui est applicable ainsi qu’à ses conséquences.

L’objet résiduel du litige réside dans le montant des indemnités journalières dues à l’assurée pour la période du 29 avril 2013 au 31 octobre 2013 d’une part, sur l’exigibilité et le montant des indemnités journalières dues pour la période du 1er novembre 2013 au 7 juin 2014 d’autre part.

*montant dû par l’assureur au titre des indemnités journalières pour la période du 29 avril au 31 octobre 2013

Pour fixer à 12 367,93 euros le montant dû au titre de cette période la cour a 'adopté le calcul détaillé figurant en page 8 et 9 des conclusions de l’appelante'.

La demande est réitérée dans les mêmes conditions devant la cour pages 10 et 11 de ses conclusions sur renvoi après cassation.

L’intimée soutient avoir réglé les indemnités dues sur le fondement des garanties augmentées tant que l’arrêt de travail était imputable au moins en partie à l’entorse de la cheville, et sur le fondement des garanties antérieures quand il s’est avéré que l’arrêt n’était plus motivé par une pathologie couverte par les exclusions notifiées (sic) et avoir versé la somme totale de 19 110,07 euros générant selon elle, dans l’hypothèse ou l’avenant modificatif ne serait pas retenu comme c’est le cas, un trop perçu.

Il est rappelé que les garanties augmentées valablement souscrites à effet au 9 avril 2013 étaient les suivantes :

.incapacité temporaire relais 90 J IJ. . . . 47 euros

.incapacité temporaire professionnelle 365 j IJ. . . . 110 euros

.incapacité temporaire 540 j arrêt total IJ. . . . 76 euros

L’expert judiciaire désigné en référé a conclu le 10 janvier 2015 que l’assurée a subi une incapacité professionnelle imputable à l’accident

— à 50% du 29 avril au 5 juin 2013

— à 100% du 6 juin au 10 juin 2013

— à 75% du 11 juin au 24 juillet 2013

— à 50% du 25 juillet au 25 août 2013

— à 20% du 26 août 2013 au 7 juin 2014.

La notice d’information du contrat groupe n°255 Prévoyance infirmiers versée aux débats prévoit page 14 'Incapacité temporaire : Nous vous versons une indemnité journalière selon la formule choisie en cas d’arrêt de travail consécutif à un accident ou une maladie. Nous vous proposons trois formules de garanties qui peuvent selon l’option choisir être versées en cas d’arrêt total ou en cas d’arrêt total ou partiel :

*option arrêt total : nous cessons notre réglement d’indemnité dès la reprise partielle ou totale d’activité

*option arrêt total ou partiel : nous vous versons une indemnité journalière réduite, proportionnelle à la diminution de votre activité.(…)

Garantie incapacité temporaire totale 540 j : les indemnités vous sont versées à compter (…)d u 3ème jour d’arrêt de travail en cas d’accident. La durée maximale de versement est de 540 jours.

Versement : le montant de l’indemnité journalière est précisé sur les conditions particulières.'

En l’espèce l’assurée a souscrit la garantie 'incapacité temporaire 540 j arrêt total’ selon les conditions particulières du contrat du 22 mars 2011 à effet au 3 février 2011.

Lui étaient donc dues les sommes suivantes :

garantie incapacité relais totale

garantie incapacité

temporaire 540 j arrêt total

garantie incapacité professionnelle totale

29/04/13-05/06/13

38 j – 2 j franchise

36 x 47 = 1 692 euros

36 x 76 =

2 736 euros

36 x 110 = 3 860 euros

8 288

06/06/13-10/06/13

5 jours

5 x 47 = 235 euros

5 x 76 = 480 euros

5 x 100 = 500 euros

1 215

11/06/13 – 04/07/13

44 jours

44 x 47 = 2 068 euros

44 x 76 =

3 344 euros

44 x 110 = 4 840 euros

10 252

25/07/13 – 25/08/13

32 jours

32 x 47 = 2 808 euros

32 x 76 = 4 864 euros

32 x 110 = 7 040 euros

14 712

26/08/13 – 31/10/13

68 jours

68 x 47 = 3 196 euros

68 x 76 = 5 168 euros

68 x 100 = 6 800 euros

15 164

183 jours

9 999 euros

16 592 euros

23 040 euros

49 631€

La société La Médicale de France qui a versé à son assurée pour la même période la somme de (2 796 + 4 915,55 + 950,04 + 3 853,68 + 2 408,55 + 6 135,59 + 4 892,25 +1 820) = 27 771,66 euros lui est donc redevable de la somme de (49 631 – 27 771,66) = 21 859,34 euros.

Conformément à la demande formulée elle est donc condamnée à lui verser à la somme de 12 367,93 euros au titre des indemnités journalières dues pour la période du 29 avril 2013 au 31 octobre 2013.

*exigibilité des garanties pour la période du 1er novembre 2013 au 7 juin 2014

Le premier juge a ordonné sur ce point la réouverture des débats afin que l’assurée s’explique sur son calcul et 'que la SA MEDICALE statue au fond à ce titre’ (sic), 'étant rappelé que Mme [U] ne peut prétendre qu’à l’application du contrat initial s’agissant du montant de l’indemnité journalière.'

Après avoir infirmé le jugement s’agissant des exclusions de garanties notifiées le 4 juin 2013, la première cour a relevé que concernant la période du 1er novembre 2013 au 7 juin 2014 la compagnie d’assurances ne justifiait nullement que l’absence de présentation de l’assurée auprès du médecin conseil du choix de l’assureur l’avait déchue de ses droits à garantie, le premier juge ayant rappelé que cette absence ne rendait pas irrecevable la demande dans le cadre de la présente instance.

Elle a condamné l’assureur à payer pour cette période la somme de 33 294 euros à l’assurée selon le calcul détaillé figurant en page 10 de ses conclusions qu’elle a fait sien et adopté.

L’appelante soutient sur ce point que quand bien même son obligation de se présenter au rendez-vous d’expertise médicale du médecin conseil de l’assureur était contractuellement prévue, elle ne lui en fait pas perdre pour autant ses droits à indemnisation, les clauses du contrat ne prévoyant pas une telle déchéance ou exclusion ; qu’en tout état de cause l’intimée ne démontre pas l’avoir convoquée à un quelconque examen.

L’intimée qui rappelle que le premier juge ne s’est pas prononcé mais a seulement ordonné la réouverture des débats sur ce point excipe de la clause du contrat suivante : 'Contrôle médical : vous devez permettre en tout temps à nos médecins de procéder à l’examen de votre état ou à toutes autres constatations utiles. Le refus de votre part de l’exercice de ce contrôle, sans justification valable, entraînera la déchéance de votre droit à l’indemnité.', qui figure effectivement page 8 des conditions générales du contrat Prévoyance Infirmiers versé aux débats.

Elle allègue que l’assurée ne s’est présentée et ce sans avancer aucune justification valable ni au rendez-vous du 12 novembre 2013 ni à celui du 9 janvier 2014 et est donc déchue de la garantie.

La cour est saisie par l’effet dévolutif de l’appel, restauré par la cassation de l’arrêt de la première cour sur ce point, et de par son pouvoir d’évocation du litige.

Il incombe à l’assureur qui invoque la déchéance de l’assurée de son droit à l’indemnité au motif qu’elle a refusé sans justification valable l’exercice du contrôle médical, de démontrer ce refus et de rapporter la preuve de l’absence de justification 'valable', les conditions de cette validité n’étant toutefois pas précisées au contrat et ne pouvant relever de sa seule appréciation.

L’intimée verse à cette fin aux débats :

— un courrier du 12 novembre 2013 du Dr [T] [M] à son attention, selon lequel 'convoquée pour 9h30 le 12 novembre 2013, Mme [U] a fait téléphoner son mari pour reporter l’expertise car 'son avocat souhaitait être présent'. Je lui fixe un nouveau rendez-vous le jeudi 9 janvier 2014 à 8h30.'

— un courrier du 25 novembre 2013 à l’attention de son assurée selon lequel 'informés par le Dr [M] que vous annulé le rendez-vous du 12 novembre 2013 nous prenons bonne note qu’un nouveau rendez-vous vous est proposé pour le 9 janvier 2014. Nous vous rappelons que l’examen ainsi reporté est absolument indispensable pour permettre à notre médecin conseil de se prononcer sur la poursuite de l’indemnisation (…)',

— un courrier du 28 janvier 2014 à l’attention de son assurée selon lequel 'le Dr [M] nous informe que vous ne vous êtes de nouveau pas présentée au rendez-vous que vous aviez convenu avec lui pour ce 9 janvier 2014 et nous a présenté sa note d’honoraires de carence. Nous nous devons d’attirer votre attention sur le fait qu’il relève de vos obligations contractuelles de vous soumettre à l’examen demandé et de fournir à notre médecin conseil les informations propres à l’éclairer sur votre état de santé. Dès lors, nous nous voyez contraints de prendre acte que vous ne nous mettez pas en mesure de vous fixer sur vos droits aux prestations. Compte-tenu de la teneur de la présente nous nous permettons de vous l’adresser en la forme recommandée'.

Toutefois, l’accusé de réception de ce courrier recommandé n’est pas versé aux débats, et le seul rapport par l’assureur d’informations recueillies d’un tiers, non corroborées par aucun élément, ne suffit pas à démontrer que l’assurée aurait même refusé l’exercice du contrôle médical, indépendamment de la validité éventuelle de justifications qui ne sont pas fournies.

Les indemnités journalières sont donc également dues au titre de cette période, au taux contractuel tel que prévu par le contrat initial et son avenant à effet au 9 avril 2013.

L’appelante sollicite à bon droit la somme de :

(179 x (110 + 76)) = 33 294 euros à ce titre.

*exigibilité et montant de la rente invalidité

Le premier juge a également ordonné la réouverture des débats sur ce point, la société La Médicale de France n’ayant pas conclu au fond sur les demandes au titre de la rente, et soulevé le moyen tiré de l’indétermination du taux d’invalidité de l’assurée.

La première cour a infirmé le jugement sur ce point et jugé que la garantie invalidité n’était pas mobilisable, au motif que l’expert judiciaire avait fixé le déficit fonctionnel permanent de l’assurée à 8% et l’expert sollicité par sa caisse de retraite à 100% pour la profession d’infirmière et 33% pour une profession quelconque mais avec des symptômes anxio-dépressifs évalués à 10% et ce alors que le contrat ne garantissait pas l’invalidité consécutive à des troubles psychiques.

La Cour de cassation a cassé l’arrêt sur ce point pour défaut de base légale, jugeant ces motifs impropres à établir que les conditions de la garantie n’étaient pas réunies.

L’appelante allègue qu’à la suite de son accident du 29 avril 2013 elle n’a plus le droit d’exercer la profession d’infirmière libérale, que l’expertise diligentée par sa caisse de retraite la Carpimko est opposable à son assureur et que son état psychologique consécutif à l’accident ne constitue pas une clause limitative de son taux d’invalidité.

L’intimée soutient que cette dernière expertise, non contradictoire, ne lui est pas opposable ; qu’en tout état de cause l’expert a considéré que les séquelles physiques et psychiques de l’assurée concouraient de manière équivalente à son incapacité fonctionnelle, et que son incapacité professionnelle était liée à la fois à ces séquelles physiques et psychiques, de sorte qu’il pouvait être déduit qu’elle était pour moitié imputable à ces dernières, et ce alors que le contrat ne garantissait pas l’invalidité conséquence de troubles psychiques ; qu’en outre si l’état de santé de l’assurée ne lui permettait pas de reprendre son activité professionnelle libérale à temps plein d’infirmière, il n’avait pas exclu l’exercice d’une autre profession ou de la même profession dans un cadre salarié et/ou à temps partiel.

Aux termes de l’article 1103 ancien du code civil ici applicable, les contrats légalement formés tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faits.

Le contrat initialement souscrit à effet du 3 février 2011 prévoit en cas d’invalidité professionnelle totale/partielle le versement d’une rente annuelle de 18 000 euros, avec une franchise de 33%, dont la cour déduit qu’il s’agit du taux d’invalidité minimal d’ouverture de la garantie.

Tel que modifié par avenant à effet au 9 avril 2023, il prévoit le versement dans ce cas d’une rente annuelle de 24 000 euros avec la même franchise.

L’incapacité (et non l’invalidité) professionnelle permanente est définie aux conditions générales du contrat comme 'l’état de l’assuré dès chronicité d’une maladie ou consolidation des lésions consécutives à un accident.'

En page 15 de la partie 'Plan maladie-accident’ de ces conditions générales il est précisé :

'Si après un délai d’un an à la suite d’un accident ou d’une maladie vous demeurez atteint d’une invalidité nous vous proposons une garantie invalidité professionnelle permanente totale ou partielle. Nous vous assurerons le service d’une rente annuelle dont le montant est stipulé dans les conditions particulières. Cette garantie ne peut être souscrite sans la garantie incapacité temporaire 540 jours.

Garantie invalidité professionnelle permanente totale ou partielle : si le taux de votre invalidité permanente est supérieur à 33%, nous vous versons chaque année une rente d’un montant représentant tout ou partie de la rente mentionnée sur vos conditions particulières, proportionnellement au taux d’invalidité évalué. Si le taux de votre invalidité permanente est ou dévient inférieur ou égal à 33%, aucune prestation ne vous est due au titre de cette garantie.

Comment évaluons-nous votre taux d’invalidité '

Le taux d’invalidité est apprécié de 0% à 100%, en tentant compte de la répercussion réelle de l’accident ou de la maladie sur votre activité professionnelle, d’après le taux et la nature de votre incapacité par rapport à la profession que vous exercez, en tenant compte de la façon dont elle était exercée antérieurement à l’accident ou à la maladie, des conditions normales d’exercice de votre profession et des possibilités d’exercice qui vous restent.

Il sera toujours tenu compte des possibilités de rééducation ou d’appareillage.

Votre invalidité professionnelle sera évaluée par voie d’expertise médicale.

En cas de désaccord, il est convenu de procéder à l’évaluation par arbitrage confié à un tiers expert.(…)

En cas de notification à l’adhésion d’une exclusion concernant les suites, conséquences et récidives d’une maladie, d’une affection, d’un accident préalablement constaté(e) et si celles-ci constituent un facteur aggravant, nous ne calculerons pas votre taux d’invalidité sur les suites effectives de l’accident ou de la maladie mais sur celles qu’elles auraient eux chez une personne ne présentant aucun antécédent'.

Contrairement à ce que soutient l’intimée, le contrat n’exclut pas la garantie d’une invalidité conséquence de troubles psychiques et ce moyen est écarté.

*opposabilité à l’intimée des conclusions du rapport d’expertise du Dr [O] [I], missionné par la Carpimko

Mme [B] [K] épouse [U] avait souscrit auprès de la Carpimko, caisse autonome de retraite et de prévoyance des infirmiers et autres professions para-médicales un contrat d’assurance assurant en cas de reconnaissance par son médecin conseil d’une incapacité totale et temporaire de l’activité professionnelle le versement d’une rente annuelle de 13 260 euros à compter du 366ème jour d’arrêt de travail (taux 2014).

La Carpimko lui a accordé le 16 juin 2014 cette rente invalidité totale à compter du 29 avril 2014.

C’est dans le cadre de la demande de prise en charge de la prolongation à compter du 6 octobre 2017 de son arrêt de travail du 29 avril 2013 que celle-ci a été examinée par le médecin conseil de la caisse le Dr [I] qui a conclu le 4 décembre 2017 en ces termes :

— invalidité professionnelle :

— pour sa profession : 100%

— pour une profession quelconque : 33%

— incapacité fonctionnelle : 20%.

Son courrier intitulé 'discussion médico-légale examen de contrôle médical incapacité-invalidité’ du même jour précise

— que la mise en jeu du contrat fait suite à un arrêt depuis le 29 avril 2013 avec prolongation au 6 avril 2016, en rapport avec une pathologie psychiatrique apparue en 2014 'qui n’apparaît pas antérieure à la date du 29 mars 2013' et une pathologie rachidienne ;

— que l’état de santé de l’assurée ne lui permet pas de reprendre son activité professionnelle libérale à temps plein d’infirmière qui nécessite des déplacements répétés en automobile et un esprit critique ne souffrant pas d’altération, alors qu’en l’état, ses pathologies somatique et psychique compromettent la reprise de cette activité même à temps partiel, les contraintes professionnelles demeurant identiques ;

— que la symptomatologie actuelle porte sur le segment axial et à moindre égard sur la symptomatologie psychique, laissant entrevoir un retentissement déficitaire compromettant la reprise de l’activité professionnelle et prévoir une invalidité définitive ;

— que pour autant l’assurée conserve une capacité de gain lui permettant la reprise d’une activité professionnelle autre, et qu’il existe une possibilité de reconversion.

S’agissant du taux de l’incapacité fonctionnelle de l’assurée il a évalué à 10% les symptômes anxio-dépressifs et à 10% la limitation fonctionnelle du segment axial à l’étage dorso-lombaire, soit un taux global de 20%.

Si un rapport d’expertise non contradictoire à l’une des parties ne peut en principe lui être opposé, il peut être pris en compte par les juges du fond dans leur appréciation des faits allégués au soutien de prétentions s’il est corroboré par d’autres éléments de preuve.

L’appelante verse aux débats le rapport de l’expertise judiciaire du Dr [J] [N] du 10 janvier 2015, auquel il a été demandé d’indiquer

— si après la consolidation de son état la victime subit un déficit fonctionnel permanent,

— d’évaluer l’altération permanente d’une ou plusieurs fonctions psychiques, sensorielle, mentale ou psychique, en chiffrant le taux,

— de décrire les actes, gestes et mouvements rendus difficiles ou impossibles en raison de l’accident,

— et de donner un avis sur le taux du déficit fonctionnel médicalement imputable à l’accident, ainsi que sur le taux du déficit fonctionnel global actuel de la victime, tous éléments confondus, état antérieur inclus ;

— de dire sur des douleurs permanentes existent et comment elles ont été prises en compte dans le taux retenu ; au cas où elles ne l’auraient pas été, compte-tenu du barème utilisé, majorer ledit taux en considération de leur impact sur les fonctions physiologiques, sensorielles, mentales et psychiques de la victime ;

— de décrire les conséquences de ces altérations permanentes et de ces douleurs sur sa qualité de vie.

L’expert judiciaire a conclu que l’assurée avait été consolidée à la date du 8 juin 2014 avec un taux de déficit fonctionnel permanent de 8%, sans état antérieur interférent avec l’expertise.

Il a précisé dans le corps de son expertise

— que ce taux se rapportait à une raideur active et à une gêne douloureuse au niveau du rachis lombaire avec douleurs irradiées au mouvement dans le membre inférieur droit avec des paresthésies rapportées et la nécessité d’une thérapeutique régulière ;

— que le déficit fonctionnel permanent en stricte relation avec l’événement initial et ses conséquences n’imposait pas d’après ses constatations de réorientation professionnelle majeure (exercice du métier d’infirmière) mais une adaptation des contraintes ergonomiques à une épargne du rachis lombaire ;

— qu’il était en stricte relation avec l’événement initial, peut-être à l’origine d’une obligation d’adaptation de l’activité professionnelle avec une économie sur les déplacements en voiture et le port de charge lourde.

En réponse à un dire du conseil de l’assurée il a précisé

— avoir pris en compte au titre d’une pathologie séquellaire d’une chute sur la voie publique au temps et au lieu du travail, une volumineuse hernie discale qui a justifié un traitement chirurgical (…) ;

— que pour ce qui concernait le syndrome dépressif qui serait apparu au cours de la convalescence avec une prise pondérale pour partie liée à une hypo-activité, pouvant elle-même être à l’origine d’une forme de dépréciation personnelle, il ne pouvait être établi de lien direct exclusif et certain avec le traumatisme initial et qu’il s’agissait d’un état indépendant évoluant pour son propre compte.

D’une part ce premier rapport ne corrobore nullement les conclusions du rapport du médecin conseil de la Carpimko, d’autre part, il en résulte clairement que le syndrome dépressif de l’assurée ne peut pas être relié directement à l’accident du 29 avril 2013 dont la garantie est acquise par la société La Médicale de France, de sorte qu’aucune rente invalidité n’est due à ce titre à l’assurée.

Le jugement est donc confirmé sur ce point.

*recevabilité des demandes formulées au titre des souffrances endurées et du préjudice esthétique :

L’appelante formule devant la cour de renvoi des demandes à ce titre sur le fondement du rapport de l’expertise judiciaire ordonnée en référé.

L’intimée soulève la fin de non-recevoir de ces demandes tirée de l’autorité de la chose jugée par l’arrêt de la première cour.

Devant le premier juge l’assurée avait sollicité la somme de 100 000 euros au titre d’un préjudice moral.Devant la première cour elle n’a pas repris cette demande mais sollicité la somme de 30 000 euros au titre des souffrances endurées, demande qui a été rejetée même si elle était irrecevable comme nouvelle, au motif, comme la demande au titre du préjudice esthétique 'que ces éléments n’étant pas couverts par aucun des contrats d’assurance en cause, les demandes formulées à ce titre ne sont pas fondées'.

Cet arrêt n’ayant pas été cassé sur ce point, ce débouté est définitif et les demandes formulées à nouveau par l’assurée au titre des souffrances endurées et du préjudice moral sont irrecevables comme se heurtant à l’autorité de la chose jugée par la première cour.

*demande de remboursement des primes versées à tort

Le premier juge n’a pas statué sur ce point et exposé que 'la réouverture des débats permettra aux parties de s’expliquer sur ces points'.

Pour condamner l’assureur à rembourser à ce titre la somme de 12 972,41 euros à l’assurée la première cour a énoncé qu’ 'il n’est pas contesté par La Médicale, pas plus en appel que devant le premier juge, que les contrats signés prévoient en cas d’arrêt de travail ou d’invalidité l’exclusion du versement des cotisations d’assurance alors que l’appelante justifie d’avoir indûment versé (cette) somme sur la période de 2013 à 2018'.

Son arrêt n’ayant pas été cassé sur ce point cette disposition est donc définitive, et la cour constate d’ailleurs que l’intimée ne formule aucune demande à ce titre.

*dépens et frais irrépétibles :

Succombant partiellement la société Générali Vie venant aux droits de la société La Médicale de France doit supporter les dépens de l’entière instance. (hors instance devant la cour de cassation).

L’équité ne commande pas ici de faire application des dispositions l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour,

Statuant sur renvoi après cassation partielle de l’arrêt de la cour d’appel de Montpellier du 7 septembre 2022,

Met hors de cause la société L’Equité,

Reçoit l’intervention volontaire de la société Générali Vie venant aux droits de la société La Médicale,

Déclare irrecevables les demandes de l’assurée au titre des souffrances endurées et du préjudice moral,

Infirme le jugement du tribunal de grande instance de Perpignan en ce qu’il a débouté Mme [B] [K] épouse [U] de ses demandes indemnitaires et invité les parties à s’expliquer sur le mode de calcul des indemnités journalières pour la période du 1er novembre 2013 au 7 juin 2014, son droit au bénéfice de la rente d’invalidité permanente telle que défini au contrat et son mode de calcul,

Statuant à nouveau de ces seuls chefs

Condamne la société Générali Vie venant aux droits de la société La Médicale de France à payer à Mme [B] [H] épouse [U] les sommes de :

—  12 367,93 euros au titre des indemnités journalières dues pour la période du 29 avril 2013 au 31 octobre 2013,

—  33 294 euros au titre des indemnités journalières dues pour la période du 1er novembre 2013 au 7 juin 2014

soit la somme totale de 45 661,93 euros,

Déboute Mme [B] [H] épouse [U] de sa demande au titre de la rente invalidité,

Y ajoutant,

Condamne la société Générali Vie venant aux droits de la société La Médicale de France à supporter les dépens de première instance et d’appels,

Dit n’y avoir lieu ici de faire application des dispositions l’article 700 du code de procédure civile.

Arrêt signé par la présidente et par la greffière.

LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,