RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

N° RG 25/00408 – N° Portalis DBVH-V-B7J-JPGM

CRL/DO

POLE SOCIAL DU TJ DE, [Localité 1]

23 janvier 2025

RG :24/00443

,

[S]

C/

CPAM DU GARD

Grosse délivrée le 26 MARS 2026 à :

— M^e BAILLOD

— CPAM

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE CIVILE

5e chambre Pole social

ARRÊT DU 26 MARS 2026

Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de, [Localité 1] en date du 23 Janvier 2025, N°24/00443

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l’article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère

GREFFIER :

Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision.

DÉBATS :

A l’audience publique du 13 Janvier 2026, où l’affaire a été mise en délibéré au 12 Mars 2026 et prorogé à ce jour.

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel.

APPELANT :

Monsieur, [C], [S]

né le 11 Décembre 1971 à, [Localité 2]

,

[Adresse 1]

,

[Localité 3]

Assisté de M^e Nathalie BAILLOD, avocat au barreau de PARIS

INTIMÉE :

CPAM DU GARD

,

[Adresse 2]

,

[Localité 4]

Représenté par M. DOUMEIZEL en vertu d’un pouvoir spécial

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 26 Mars 2026, par mise à disposition au greffe de la cour.

FAITS, PROCÉDURE, MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Le 5 août 2018, M., [C], [S] a été victime d’un accident de trajet pris en charge par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie au titre de la législation professionnelle. Le certificat médical initial établi le jour même par le Dr, [G], [E], [I] mentionnait 'traumatisme cervical et costal'.

Le 8 août 2018, un certificat médical établi par le Dr, [V], [Y] mentionnait des 'dorsalgies’ et une guérison apparente avec possibilité de rechute ultérieure.

Le 28 août 2018, un certificat médical de rechute a été établi par le Dr, [V], [Y] en ces termes : 'douleurs invalidantes rachis lombaire avec irradiations vers la fesse droite -douleurs basithoracique droite'. Par avis du même jour, le médecin conseil de la CPAM a émis un avis défavorable à la demande de rechute considérant que 'les lésions décrites sur le certificat médical ne sont pas imputables’ à l’accident du travail du 5 août 2018.

Par courrier du 17 mai 2019, la CPAM du Gard a refusé la prise en charge au titre de la législation professionnelle de la rechute déclarée par M., [C], [S].

M., [C], [S] a contesté cette décision en saisissant la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard, laquelle dans sa séance du 13 juin 2019, a rejeté le recours.

Par requête adressée le 12 juillet 2019, M., [C], [S] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes afin de contester la décision rendue par la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard, lequel, par jugement en date du 15 janvier 2020, a :

— reçu la demande de M., [C], [S] en contestation de la décision rendue par la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Gard en date du 13 juin 2019 ;

— homologué l’avis rendu sur l’audience par le Dr, [U], [D] ;

— dit que la rechute de l’accident du travail du 5 août 2018 en date du 28 août 2018 est imputable à l’accident du travail du 5 août 2018 ;

— renvoyé M., [C], [S] à faire valoir ses droits auprès de la CPAM du Gard.

Par décision du 12 mars 2020, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard a notifié à M., [C], [S] la prise en charge de sa rechute au titre de la législation relative aux risques professionnels en exécution du jugement du 15 janvier 2020.

Par décision en date du 20 mai 2022, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard a considéré que M., [C], [S] était guéri.

Par décision en date du 20 novembre 2023, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard a refusé de prendre en charge les soins de M., [C], [S] mentionnés dans un nouveau protocole de soins en date du 29 octobre 2023.

M., [C], [S] a contesté ce refus en saisissant la commission médicale de recours amiable de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard, laquelle dans sa séance du 21 mars 2024, a confirmé le refus de prise en charge.

Par requête en date du 28 mai 2024, M., [C], [S] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes en contestation de la décision de la commission médicale de recours amiable qui lui a été notifiée par courrier du 28 mars 2024.

Par jugement en date du 23 janvier 2025, le tribunal judiciaire de Nîmes, contentieux de la protection sociale a :

— rejeté l’ensemble des demandes de M., [C], [S],

— condamné M., [C], [S] aux entiers dépens.

Par courrier adressé le 6 février 2025, M., [C], [S] a régulièrement interjeté appel de cette décision. Enregistrée sous le numéro RG 25 00408, l’examen de cette affaire a été appelé à l’audience du 14 janvier 2026 puis déplacée à celle du 13 janvier 2026.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l’audience, M., [C], [S] demande à la cour de :

— le recevoir en son appel et en l’ensemble de ses demandes ;

— infirmer le jugement rendu le 23 janvier 2025 par le Pôle social du Tribunal judiciaire de Nîmes en ce qu’il a :

— rejeté l’ensemble des demandes de M., [C], [S] ;

— condamné M., [C], [S] aux entiers dépens.

— infirmer la décision de rejet de prise en charge du 20 novembre 2023 confirmée le 28 mars 2024 ;

— en conséquence, à titre principal, juger que les soins post-consolidation demandés le 29 octobre 2023 sont imputables à l’accident du travail du 5 août 2018 ;

— subsidiairement, ordonner une mesure d’instruction confiée à l’expert qu’il lui plaira avec pour mission de se prononcer sur l’imputabilité des soins post-consolidation demandés le 29 octobre 2023 à l’accident du travail du 5 août 2018 et mettre les frais afférents à cette expertise à la charge de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie ;

— condamner la CPAM du Gard à lui verser la somme de 2.500 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens.

Au soutien de ses demandes, M., [C], [S] fait valoir que :

— un protocole de soins en accord avec le médecin conseil de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard a fait l’objet d’un accord de prise en charge du 28 octobre 2022 au 28 octobre 2023 pour « traumatisme rachis cervical lombaire et sacro iliaque », et ce protocole a été prolongé pour les mêmes lésions et les mêmes soins à compter du 29 octobre 2023,

— les lésions visées au protocole de soins sont précisément celles issues de l’accident du travail du 5 août 2018, lesquelles sont prises en charge au titre de la législation professionnelle et il continue à ce jour de se voir prescrire des séances de kinésithérapie, des antidouleurs et des anti-inflammatoires,

— le médecin conseil a motivé le refus de prise en charge en raison d’un état antérieur évoluant pour son propre compte, ce qui est contestable puisque l’évolution ou l’aggravation d’un état antérieur des suites d’un accident du travail doit être indemnisée dans la mesure où il n’est pas démontré que l’accident n’a joué aucun rôle dans l’évolution ou l’aggravation de cet état antérieur,

— la décision de la commission médicale de recours amiable est tout aussi contestable dès lors que la guérison administrative du 20 mai 2022 a fait l’objet d’une contestation actuellement pendante devant la Cour d’appel de céans, mais en outre, cette affirmation est directement contredite par les pièces médicales versées aux débats,

— c’est d’ailleurs ce qu’a retenu le Pole social de, [Localité 1], lequel a, par décision définitive en date du 15 janvier 2020, imputé les douleurs invalidantes du rachis lombaire à l’accident du 5 août 2018, conformément aux conclusions du Dr, [D].

— la cour pourra en tant que de besoin ordonner une expertise médicale.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l’audience, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard demande à la cour de :

— confirmer le jugement rendu en date du 23 janvier 2025 par le Pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes,

— débouter de l’ensemble de ses demandes.

Au soutien de ses demandes, la CPAM du Gard fait valoir que :

— l’avis de la commission médicale de recours amiable s’impose à elle,

— la décision rendue par la commission médicale de recours amiable est clair et sans ambiguïté, et M., [C], [S] ne produit aucun élément permettant de remettre en cause cet avis venant confirmer l’avis de son médecin conseil.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l’audience.

MOTIFS

L’article L.431-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2019, dispose que les prestations accordées aux victimes d’accidents du travail et de maladies professionnelles comprennent:

« 1º) la couverture des frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et accessoires, des frais liés à l’accident afférents aux produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l’article L. 165-1 et aux prothèses dentaires inscrites sur la liste prévue à l’article L. 162-1-7, des frais de transport de la victime à sa résidence habituelle ou à l’établissement hospitalier et, d’une façon générale, la prise en charge des frais nécessités par le traitement, la réadaptation fonctionnelle, la rééducation professionnelle, le reclassement et la reconversion professionnelle de la victime. Ces prestations sont accordées qu’il y ait ou non interruption de travail ;

2º) l’indemnité journalière due à la victime pendant la période d’incapacité temporaire qui l’oblige à interrompre son travail ; lorsque la victime est pupille de l’éducation surveillée, l’indemnité journalière n’est pas due aussi longtemps que la victime le demeure sous réserve de dispositions fixées par décret en Conseil d’Etat ;

3º) les prestations autres que les rentes, dues en cas d’accident suivi de mort ;

4º) pour les victimes atteintes d’une incapacité permanente de travail, une indemnité en capital lorsque le taux de l’incapacité est inférieur à un taux déterminé, une rente au-delà et, en cas de mort, les rentes dues aux ayants droit de la victime. »

Pour être pris en charge au titre de l’accident du travail, les soins prescrits après consolidation doivent s’inscrire dans le cadre du traitement médical des conséquences séquellaires de l’accident.

En l’espèce, M., [C], [S] a sollicité la prise en charge au titre de son accident du travail du 5 août 2018 d’un protocole de soins post-consolidation pour la période du 28/10/2023 au 28/10/2024 pour des consultations de médecine générale et rhumatologie si aggravation, des prescriptions d’antalgiques et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ainsi que de la kinésithérapie.

La Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard a notifié le 20 novembre 2023 à M., [C], [S] un refus de prise en charge de ces soins post-consolidation au motif que ' après analyse de votre situation, nous ne pouvons accéder à votre demande car le lien entre ces soins et votre accident du travail du 5 août 2018 n’a pas été retenu par le médecin de l’assurance maladie'.

Dans son rapport daté du 26 janvier 2024, le médecin conseil de la Caisse Primaire d’assurance maladie indique à la rubrique ' traitement en cours’ : ' néant’ et à la rubrique 'discussion’ : ' existence d’un état pathologique antérieur évoluant pour son propre compte – absence de preuve de causalité – absence d’imputabilité'' avant de conclure ' refus soins post consolidation du fait d’un état antérieur majeur'.

Ce refus de prise en charge a été confirmé par la commission médicale de recours amiable dans sa séance du 21 mars 2024, dans les termes suivants ' les soins post-consolidation demandés au 29/10/2023 ne sont pas imputables à l’accident du travail du 05/08/2018", la discussion précédant la décision indiquant :

' Il s’agit d’un contremaitre dans le dépannage des ascenseurs ayant été victime d’un accident de travail le 05/08/2018 : traumatisme du rachis cervico-thoraco-lombaire suite à un accident de voiture. Une guérison administrative a été fixée au 20/05/2020 en l’absence de consommation de soins et d’arrêt de travail en lien avec cet accident du travail pendant plusieurs mois. Une demande de soins post-consolidation en date du 29/10/2023 a été refusée, ce que l’assuré conteste au motif que ' celle-ci concerne les mêmes lésions que celles résultant de l’AT du 05/08/2018".

Après une consolidation et si des soins 'd’entretien’ ( à visée antalgique par exemple) s’avèrent nécessaire, le médecin doit prescrire des soins post-consolidation. Ce protocole précise les soins directement imputables à l’accident du travail ou à la maladie professionnelle , ainsi que la durée du traitement retenue. Pour ces soins, le patient continuera de bénéficier du tiers payant sans application du ticket modérateur. La notion d’imputabilité porte sur le fait que les conséquences notées relèvent des lésions déjà imputées au risque.

En l’espèce, l’assuré demande la prise en charge, au titre de l’accident du travail du 05/08/2018 de soins pour traumatisme du rachis cervical, lombaire et sacro-illiaque droite du 28/10/2023 au 28/10/2024. Pour rappel, l’accident du travail survenu le 05/08/2018 est un choc frontal entre deux véhicules légers. Après examen clinique aux urgences et réalisation de clichés radiologique du rachis cervical et thoracique, sans hospitalisation au décours, l’urgentiste constate un traumatisme du rachis cervical et costal ( CMI du 05/08/2018). A noter l’absence totale de lésion corporelle chez l’autre conducteur.

Le CMF a été rédigé le 08/08/2018, soit 3 jours après, et mentionne une guérison apparente avec dorsalgies.

Par la suite, une demande de rechute en date du 28/08/2018 pour des douleurs invalidantes du rachis lombaire avec irradiation vers la fesse droite et des douleurs basithoraciques droites a été initialement refusée par le Service médical puis acceptée après recours devant le Pôle social du tribunal judiciaire le 15/01/2020. Cette rechute a été guérie de façon administrative le 20/05/2022 en l’absence de prise en charge de soins ni d’arrêts de travail depuis plusieurs mois au titre de cet accident du travail.

En ce qui concerne le rachis lombaire, le scanner du 29/08/2018 et l’IRM du 02/10/2018 ne retrouvent pas de lésion post-traumatique récente, mais des remaniements dégénératifs disco-osthéophytiques pluri-étagés avec osthéophytose marginale, ce qui témoigne d’un état antérieur et ce qui explique parfaitement sur le plan anatomique les douleurs radiculaires rapportées par l’assuré. De plus, il avait déjà passé une IRM lombaire le 02/10/2015 pour des lombalgies chroniques avec irradiation sciatique.

Sur le plan cervical, l’irradiation des cervicalgies dans le membre supérieur droit sont évoquées pour la 1ère fois dans le courrier du neurologue daté du 15/10/2018. L’IRM réalisée le 09/01/2019, soit 5 mois après l’accident, ne retrouve pas d’éléments post-traumatiques mais des discopathies non conflictuelles.

En ce qui concerne la sacro-illiaque droite, il s’agit initialement d’un incidentalome sur le scanner sur rachis lombaire du 19/08/2018 ayant été explorée par IRM le 14/03/2019, soit 8 mois après sa découverte : un hypersignal a alors été mis en évidence. Un avis a été pris auprès du P^r Ranou, MPR, qui se montre très rassurant. Il s’agit donc d’une imagerie de contusion osseuse sans rupture corticale mise en évidence.

En conséquence, les soins post-consolidations demandés au 29/10/2023 ne sont pas imputables à l’accident du travail du 05/08/2018 dont l’effet est épuise plus de 5 ans après le fait accidentel initial, en l’absence de lésion post-traumatique mise en évidence et au vu de nombreux états antérieurs interférant documentés.'

M., [C], [S] conteste ce refus de prise en charge en faisant valoir que la Caisse Primaire d’assurance maladie a accepté un protocole de soins post-consolidation strictement identique pour la période précédente du 28 octobre 2022 au 28 octobre 2023 et qu’elle n’explique pas en l’absence d’amélioration de son état pourquoi elle a refusé la prise en charge sur la seconde période.

Il considère l’avis du médecin conseil et celui de la commission médicale de recours amiable contestables en faisant valoir que la 'guérison administrative en date du 20 mai 2022" fait l’objet d’une contestation pendante devant la cour d’appel et qu’elle est contredite par les pièces médicales qu’elle verse aux débats.

M., [C], [S] se réfère également à l’avis du Dr, [D] fondant la décision définitive du tribunal judiciaire de Nîmes du 15 janvier 2020 qui a constaté l’absence de douleur musculaire avant l’accident du travail du 5 août 2018 et a imputé les dites douleurs à son accident.

Enfin, M., [C], [S] considère que l’évolution de son état antérieur n’est pas un obstacle à la prise en charge de ces soins puisqu’il n’est pas démontré que l’accident n’a joué aucun rôle dans celle-ci.

De fait, M., [C], [S] justifie par la production du protocole de soins d’octobre 2022 que les soins visés sont strictement identiques à celui d’octobre 2023, et que ce protocole a été pris en charge par la Caisse Primaire d’assurance maladie au titre de l’accident du travail du 5 août 2018 par décision du 16 novembre 2022.

Force est de constater que ni le médecin conseil de la Caisse Primaire d’assurance maladie ni la commission médicale de recours amiable ne font référence à ce protocole de soins d’octobre 2022 dont il se déduit que les conséquences de l’accident du travail du 05/08/2018 nécessitaient encore des soins au 27 octobre 2023.

Aucune explication n’est donnée par la Caisse Primaire d’assurance maladie au soutien de son refus de prise en charge quant à l’évolution de l’état de santé de M., [C], [S] qui expliquerait que le protocole de soins ne puisse plus être prolongé au titre de l’accident du travail du 5 août 2018 à compter du 28 octobre 2023, alors qu’elle avait accepté la prise en charge jusqu’au 27 octobre 2023.

Enfin, cette prise en charge par la Caisse Primaire d’assurance maladie du protocole de soins post-consolidation jusqu’au 27 octobre 2023 remet en cause l’appréciation de la commission médicale de recours amiable selon laquelle l’effet de l’accident du travail est épuisé plus de 5 ans après le fait accidentel initial.

Il convient en conséquence de faire droit à la demande de prise en charge du protocole de soins post-consolidation en date du 25 octobre 2023, pour la période du 28 octobre 2023 au 28 octobre 2024 au titre de l’accident du travail du 5 août 2018 dont a été victime M., [C], [S].

La décision déférée sera infirmée en ce sens.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;

Infirme le jugement rendu le 23 janvier 2025 par le tribunal judiciaire de Nîmes, contentieux de la protection sociale,

et statuant à nouveau,

Juge que le protocole de soins post-consolidation en date du 25 octobre 2023, pour la période du 28 octobre 2023 au 28 octobre 2024 doit être pris en charge par la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard au titre de l’accident du travail du 5 août 2018 dont a été victime M., [C], [S],

Renvoie M., [C], [S] devant la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard pour faire valoir ses droits,

Juge n’y avoir lieu à faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile au profit de M., [C], [S],

Rejette les demandes plus amples ou contraires,

Laisse les dépens de première instance et de la procédure d’appel à la charge de ceux qui les ont exposés.

Arrêt signé par le président et par le greffier.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,