AC/SB

Numéro 22/1330

COUR D’APPEL DE PAU

Chambre sociale

ARRÊT DU 31/03/2022

Dossier : N° RG 19/03752 – N° Portalis DBVV-V-B7D-HNYN

Nature affaire :

Contestation d’une décision d’un organisme portant sur l’immatriculation, l’affiliation ou un refus de reconnaissance d’un droit

Affaire :

Société […]

C/

CPAM DES LANDES

Grosse délivrée le

à :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

A R R Ê T

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour le 31 Mars 2022, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de Procédure Civile.

* * * * *

APRES DÉBATS

à l’audience publique tenue le 07 Février 2022, devant :

Madame X, magistrat chargé du rapport,

assistée de Madame LAUBIE, greffière.

Madame X, en application de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile et à défaut d’opposition a tenu l’audience pour entendre les plaidoiries et en a rendu compte à la Cour composée de :

Madame X, Présidente Monsieur LAJOURNADE, Conseiller

Madame SORONDO, Conseiller

qui en ont délibéré conformément à la loi.

dans l’affaire opposant :

APPELANTE :

Société […]

[…]

[…]

[…]

Comparante en la personne de Madame Y, munie d’un pouvoir régulier

INTIMEE :

CPAM DES LANDES venant aux droits de la caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants Aquitaine (CLDSSTI) venant elle-même aux droits du RSI MUTUELLE PREVIFRANCE

[…]

[…]

Représentée par Maître SERRANO loco Maître BARNABA, avocat au barreau de PAU

sur appel de la décision

en date du 08 NOVEMBRE 2019

rendue par le POLE SOCIAL DU TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE MONT DE MARSAN

RG numéro : 17/00153

FAITS ET PROCÉDURE

Le 15 mars 2016, le docteur Z A B (le docteur) a prescrit à M. C D E (l’assuré social), affilié au Régime Social des Indépendants (RSI) Mutuelle Prévifrance (la caisse ou l’organisme social) une ventilation mécanique par pression positive continue en raison d’apnée du sommeil, qui devait être mise en oeuvre par la société à responsabilité limitée SOS Oxygène Atlantique (la société prestataire), prise en charge nécessitant une entente préalable.

Le 9 septembre 2016, la caisse a notifié à la société prestataire une décision de refus de prise en charge au motif d’un défaut d’entente préalable.

La société prestataire a contesté le refus de prise en charge ainsi qu’il suit :
- le 2 novembre 2016 devant la commission de recours amiable (CRA), laquelle a par décision du 10 janvier 2017 rejeté la demande,

- le 1er mars 2017 devant le tribunal des affaires de sécurité sociale des Landes, devenu le pôle social du tribunal de grande instance de Mont de Marsan contre la décision de rejet de la CRA du 10 janvier 2017.

Par jugement en date du 8 novembre 2019, le pôle social du tribunal de grande instance de Mont de Marsan a :

- rejeté le recours de la société prestataire contre la décision de la CRA confirmant le refus de prise en charge du traitement pour l’apnée du sommeil de l’assuré social, prescrit le 15 mars 2016 pour la période du 29 mars 2016 au 8 août 2016,

- débouté la société prestataire de toutes ses demandes,

- condamné la société prestataire aux dépens engagés à compter du 1er janvier 2019.

Cette décision a été notifiée aux parties par lettre recommandée avec avis de réception, reçue de la société prestataire le 21 novembre 2019.

Le 27 novembre 2019, par lettre recommandée avec avis de réception envoyée au greffe de la cour, la société prestataire en a régulièrement interjeté appel.

Selon avis de convocation contenant calendrier de procédure en date du12 octobre 2021, les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 7 février 2022, à laquelle elles ont comparu.

PRETENTIONS DES PARTIES

Selon ses conclusions visées par le greffe de la cour d’appel de Pau le 27 octobre 2021, reprises oralement à l’audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, la société Sos Oxygène Atlantique, appelante, demande à la cour de :

- déclarer recevable son recours,

- prendre acte de l’accord tacite de la caisse RSI Mutuelle Prévifrance cette dernière n’ayant pas répondu dans le délai de 15 jours qui lui était imparti,

- ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement de l’assuré social (prolongation forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil, patient non téléobservé, forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684) pour la période du 15 mars 2016 au 8 août 2016 inclus,

- infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse RSI Mutuelle Prévifrance et de sa CRA en date des 9 septembre 2016 et 10 janvier 2017,

- réformer le jugement rendu par le pôle social du tribunal de grande instance de Mont de Marsan du 8 novembre 2019,

- assortir la décision à intervenir de l’exécution provisoire,

- débouter la caisse CPAM des Landes venant aux droits du CDSSI Aquitaine de l’ensemble de ses demandes,

- à titre subsidiaire : ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement dispensé à l’assuré social (prolongation forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil, patient non téléobservé, forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684) à compter de la réception de l’entente préalable, soit pour la période du 24 juin 2016 au 8 août 2016 inclus.

Selon ses conclusions adressées au greffe de la cour d’appel de Pau le 20 janvier 2022, reprises oralement à l’audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, la CPAM des Landes venant aux droits de la caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants Aquitaine, venant elle-même aux droits du RSI Mutuelle Prévifrance, intimée, demande à la cour de :

- Sur la forme,

- statuer ce que de droit sur la recevabilité de l’appel interjeté par l’appelante,

- Sur le fond,

- rejeter toutes demandes, fins et prétentions contraires,

- confirmer le jugement querellé en toutes ses dispositions,

Y ajoutant,

- condamner l’appelante à lui payer la somme de 800 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens.

SUR QUOI LA COUR

Selon les articles L. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale, la prise en charge par l’assurance maladie de certains produits et prestations peut être subordonnée par l’arrêté d’inscription sur la liste des produits et prestations remboursables à une entente préalable de l’organisme, donnée après avis du service du contrôle médical, l’accord de l’organisme étant acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable.

Au cas d’espèce, la liste des produits et prestations remboursables mentionne que la prise en charge du forfait relatif au traitement des apnées du sommeil par pression positive continue (Code LPP1188684) est assurée après entente préalable remplie par le médecin prescripteur lors de la première prescription et à l’issue de la période probatoire de cinq mois puis une fois par an lors des renouvellements, conformément à l’article R.165-23 du code de la sécurité sociale.

Il s’ensuit que lorsque les formalités de l’entente préalable ne sont pas respectées par l’assuré, aucune prise en charge ne peut être imposée à l’organisme social, qu’il s’agisse de la demande initiale de prise en charge ou d’une demande de renouvellement, la constatation de la bonne foi étant inopérante.

Au soutien de sa demande de réformation du jugement déféré, d’infirmations des décisions de refus de la caisse du 9 septembre 2016 et de la CRA du 10 janvier 2017 et de maintien du droit de prise en charge du traitement, la société prestataire fait valoir qu’elle est bien fondée à se prévaloir d’un accord tacite de la caisse, cette dernière n’ayant pas répondu dans le délai de 15 jours qui lui était imparti, suivant réception de l’entente préalable.

Elle soutient qu’elle n’a pas à s’immiscer dans le processus thérapeutique et que seul le médecin est l’auteur de la demande d’entente préalable, lequel l’a prescrit le 15 mars 2016, pour une période allant du 15 mars 2016 au 8 août 2016. Dès réception dudit document, elle l’a immédiatement transmis à la caisse, le 24 juin 2016. La preuve de cette transmission est rapportée par la capture écran d’un logiciel spécifique automatisant les demandes d’entente préalable au sein de la société prestataire. Le refus de la caisse étant intervenu le 9 septembre 2016, soit bien après le délai de 15 jours à l’issue duquel l’assuré social peut se prévaloir d’une autorisation tacite, la société prestataire est bien fondée à se prévaloir d’une prise en charge intégrale des frais à compter du 15 mars 2016 ou à défaut, à titre subsidiaire, à compter de la réception de l’entente préalable par la caisse, soit le 24 juin 2016 et non le 3 novembre 2016, comme soutenu par la caisse. Elle fait également valoir que les soins étaient nécessaires, que dans la pratique le document d’entente préalable est souvent établi postérieurement, la société se prévalant du principe de solidarité et de continuité des soins.

La caisse s’y oppose, par des conclusions au détail desquelles il est expressément renvoyé. Elle fait notamment valoir qu’elle n’a reçu l’entente préalable que le 3 novembre 2016, au moment du recours devant la CRA. Elle conteste la date d’envoi de l’entente préalable du 24 juin 2016 et les élements de preuve produits au soutien de cette date d’envoi. Elle s’oppose à la demande subsidiaire de la société prestataire de prendre comme date de prise en charge le 24 juin 2016, alors qu’elle rappelle n’avoir reçu le document que le 3 novembre 2016.

Dans la présente affaire, il n’est pas contesté que la demande d’entente préalable a été signée par le médecin prescripteur le 15 mars 2016.

En lecture de l’entente préalable produite par les parties, cette date du 15 mars 2016 est également celle du jour de l’ouverture de la période pour laquelle la prise en charge était sollicitée, et non contrairement à ce que soutient la caisse pour une période débutant le 29 mars 2016. La prescription du traitement est donc concomitante à sa mise en oeuvre.

De même, s’il existe un débat entre les parties sur la date d’envoi et de réception de l’entente préalable, la société prestataire indiquant l’avoir envoyée le 24 juin 2016, tandis que la caisse le conteste et soutient l’avoir reçue le 3 novembre 2016, force est de constater que ces dates sont, en toutes hypothèses, postérieures à l’ouverture de la période de prise en charge du 15 mars 2016.

Les formalités de l’entente préalable n’ayant pas été respectées, aucune prise en charge ne pouvait être imposée à la caisse, et ce même pour la période allant du 24 juin 2016 au 8 août 2016. Le surplus des arguments développés par l’appelant sont en l’espèce inopérants.

Le jugement déféré sera donc confirmé.

La société prestataire, qui succombe, sera condamnée aux dépens d’appel et au paiement à la caisse d’une somme de 200 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, contradictoirement, en dernier ressort et par arrêt mis à disposition au greffe,

• Confirme le jugement rendu par le pôle social du tribunal de grande instance de Mont de Marsan du 8 novembre 2019 (RG 17/00153)

Y ajoutant,•

Condamne la société SOS Oxygène Atlantique aux dépens exposés en cause d’appel,• • Condamne la société SOS Oxygène Atlantique à payer à la CPAM des Landes venant aux droits de la caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants Aquitaine, venant elle-même aux droits du RSI Mutuelle Prévifrance, la somme de 200 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Arrêt signé par Madame X, Présidente, et par Madame LAUBIE, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,