MHD / PR

ARRET N° 636

N° RG 19/01171

N° Portalis DBV5-V-B7D-FWXL

MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE DU LIMOUSIN

C/

X

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE POITIERS

Chambre Sociale

ARRÊT DU 30 SEPTEMBRE 2021

Décision déférée à la Cour : Jugement du 6 mars 2019 rendu par le pôle social du Tribunal de Grande Instance de TULLE

APPELANTE :

MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE DU LIMOUSIN

1 Impasse Sainte-R

[…]

[…]

Représentée par M^me Lucie MASSE, rédactrice juridique, munie d’un pouvoir

INTIMÉE :

Madame A-R X

Née le […] à […]

[…]

[…]

Représentée par M^e Ludivine DANCHAUD de la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD, avocat au barreau de LYON, substituée par M^e Henri-Noël GALLET, avocat au barreau de POITIERS

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s’y étant pas opposés, l’affaire a été débattue le 8 juin 2021, en audience publique, devant :

Madame A-H DIXIMIER, Présidente qui a présenté son rapport

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame A-H DIXIMIER, Présidente

Madame Anne-Sophie DE BRIER, Conseiller

Madame Valérie COLLET, Conseiller

GREFFIER, lors des débats : Madame Patricia RIVIERE

ARRÊT :

—  CONTRADICTOIRE

— Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile,

— Signé par Madame A-H DIXIMIER, Présidente, et par Madame Patricia RIVIERE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*****

EXPOSÉ DU LITIGE :

Madame A – R X, exerçant la profession d’infirmière libérale en Corrèze, a fait l’objet d’un contrôle des frais de santé remboursés en sa faveur pour la période du 1^er janvier 2016 au 31 décembre 2016 à la suite duquel la MSA du Limousin lui a notifié, par lettre recommandée avec accusé de réception du 3 février 2018, une réclamation de 6 900 ' au titre de prestations indues .

Par courrier du 9 avril 2018 intervenant en réponse à la lettre d’observations qu’elle avait adressée le 3 février 2018 à l’organisme social, ce dernier a confirmé à Madame A-R X le montant de l’indu dont elle était redevable et l’a informée que les observations qu’elle avait formulées n’avaient pas été retenues.

Madame A-R X a contesté la décision :

¤ par courrier du 18 mai 2016 devant la commission de recours amiable de la MSA du Limousin qui a confirmé l’existence et le montant de l’indu par décision du 25 juin 2018,

¤ par requête du 8 août 2018 devant le pôle social du tribunal de grande instance de Tulle qui a par jugement du 6 mars 2019 :

— annulé la notification de l’indu du 3 février 2018 et la décision de la commission de recours amiable de la MSA du Limousin du 25 juin 2018,

— débouté la MSA du Limousin de sa demande visant à voir condamner Madame A-R X à lui rembourser la somme de 6 900 ',

— condamner la MSA du Limousin à payer à Madame A-R X la somme de 200 ' en application de l’article 700 du code de procédure civile,

— rejeté le surplus des demandes.

Par lettre recommandée avec avis de réception du 25 mars 2019, la MSA du Limousin a interjeté appel sur tous les chefs du dispositif de la décision.

PRÉTENTIONS DES PARTIES :

Par conclusions du 7 avril 2021, reprises oralement à l’audience et auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, la MSA du Limousin demande à la cour de :

— infirmer le jugement attaqué,

— confirmer la décision de la commission de recours amiable du 25/06/2018,

— condamner Madame X à lui payer la somme de 6 900,00 '.

Par conclusions du 20 mai 2021, reprises oralement à l’audience et auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, Madame X demande à la cour de :

— Vu l’article 23.2 de la NGAP,

— Vu les pièces versées au débat,

— rejeter l’appel formé par la MSA,

— en conséquence,

— confirmer le jugement rendu en toutes ses dispositions,

— annuler la notification d’indu du 3 février 2018 et la décision de la Commission de recours amiable de la MSA du 25 juin 2018,

— débouter la MSA de sa demande visant à la voir condamner à lui rembourser la somme de 6 900,00 ',

— condamner la MSA au paiement de la somme de 2 500 ' au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la MSA aux entiers dépens.

SUR QUOI,

En l’espèce, la MSA – après avoir rappelé les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels infirmiers (NGAP) et notamment de son article 23.2 et la définition de soins palliatifs
- soutient :

— que le reproche qu’elle fait à Madame X ne porte pas sur les soins de nursing apportés aux patients mais sur la majoration dite de coordinations infirmières d’un montant de 5 ' appliquée à chaque passage chez certains patients,

— que ces majorations, facturées dans le cadre d’un suivi en soins palliatifs, doivent faire l’objet d’ une fiche de suivi qui sert en cas de contrôle à justifier leur existence et leur bien fondé,

— que Madame X qui facture ces majorations se borne à produire aux débats des attestations établies par les médecins des patients afin de justifier de leur nécessité,

— que sur les 9 patients pour lesquels l’infirmière a facturé les majorations litigieuses, 2 sont toujours en vie démontrant par là qu’ils ne pouvaient pas faire l’objet de soins palliatifs, réservés à des personnes en fin de vie ;

— que depuis que l’indu a été notifié et alors même que le tribunal a annulé la décision de redressemen, plus aucune majoration MCI n’est facturée par Madame X pour les patients encore en vie.

En réponse, l’intimée expose :

— que l’initiative d’une prise en charge en soins palliatifs concerne tous les professionnels de santé,

— que dans le cadre de soins à domicile, l’infirmière peut intégrer la démarche palliative dans sa pratique professionnelle auprès de ses patients et peut identifier chez certains d’entre eux la nécessité d’une mise en place de soins palliatifs, la plupart du temps en coopération avec le médecin,

— que les attestations du Docteur Y et du Docteur Z qui mentionnent sans ambiguïté pour chaque patient concerné le fait que ' celui-ci présentait de lourdes pathologies graves et évolutives avec un risque vital permanent. Cette lourde dégradation de sa santé justifiait un passage infirmier deux ou trois fois par jour afin d’éviter des hospitalisations, d’améliorer sa qualité de vie, et son espérance de vie, ce qui correspond à la définition des soins palliatifs de la HAS" ne sont nullement des attestations de 'complaisance'

— qu’en tout état de cause, la MSA ne rapporte aucun élément permettant d’établir que les patients en cause n’étaient pas atteints d’une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital.

***

Cela étant, l’article L133-4 du code de la sécurité sociale – pris dans ses versions applicables au présent litige – prévoit qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

L’article 23.2 de la nomenclature générale des actes professionnels infirmiers (NGAP) précise que :

' Lorsque l’infirmier réalise à domicile :

— un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II article 5 bis,

— ou des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.

Ces prises en charge donnent lieu à une majoration de coordination infirmier du fait du rôle spécifique de l’infirmier(ère) en matière de coordination des soins et de gestion des risques liés à l’environnement.

Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention.

La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d’un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l’ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.

La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l’article 2.3"

Il en résulte :

* que la Haute Autorité de Santé a défini la coordination comme ' un processus conjoint d’analyse de la situation et de prise de décision qui permet à des professionnels de mettre en commun, et de partager leurs connaissances, leurs expertises et leurs compétences pour les mettre au service des personnes soignées, afin de planifier et de réaliser ensemble un projet thérapeutique et de soins..'

* que la prise en charge en soins palliatifs n’est pas équivalente à celle d’un patient atteint de pathologies dégénératives qui ne relève pas forcément d’un « soin palliatif ».

La facturation de la MCI est sous la seule responsabilité de l’infirmier qui la facture dans la mesure où elle n’est pas prescrite par le médecin .

En cas de contrôle de la CPAM ou de la MSA, l’infirmier doit fournir la preuve qu’il a répondu aux différentes exigences requises par la NGAP pour l’acte coté et notamment doit pouvoir justifier de ce qu’il était fondé à appliquer la qualification qu’il a retenue au regard de la tarification.

Cette preuve se fait par tous moyens dans la mesure où le décret du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers diplômés d’Etat n’oblige pas le professionnel à établir, en cas de soins à domicile, un dossier de soins infirmiers et notamment une fiche de suivi à produire en cas de contrôle.

En l’espèce, il résulte des pièces versées au dossier :

— que Madame X a appliqué la facturation des majorations de coordination infirmière (MCI) pour neuf patients, à savoir Mesdames D E,

A-P Q, A F, A-D G, H B, I J, K L, M N et Monsieur O C,

— qu’elle produit pour 7 d’entre eux, à savoir Mesdames D E,

A-P Q, A F, A-D G, I J, K L et M N, une attestation de leur médecin traitant respectif établissant que celles-ci devaient bénéficier d’une prise en charge en soins palliatifs.

Soutenir pour la MSA que ces 7 attestations sont des témoignages de complaisance établis a posteriori est totalement inopérant, faute de preuve.

En conséquence, au vu des principes sus rappelés, de la possibilité de rapporter par tout moyen le bien-fondé de la prise en charge en soins palliatifs outre de l’absence de tout élément permettant de remettre en cause la fiabilité et la sincérité des 7 attestations versées aux débats, il convient de dire que la facturation MCI est justifiée pour les 7 patients concernés, à savoir Mesdames D E, A-P Q, A F, A-D G, I J, K L et M N.

En revanche, pour les deux patients restants, à savoir Madame B et Monsieur C, ayant donné lieu à une facturation MCI, Madame X ne produit aucun élément pour établir l’absence d’anomalie de la facturation qu’elle a réalisée.

En conséquence, au vu des pièces produites par la MSA détaillant pour chacun des patients les facturations indues, elle doit être condamnée à verser à la MSA une somme de 155 ' au titre des indus de MCI.

Le jugement attaqué doit être infirmé de ce chef.

***

Les dépens de première instance doivent être partagés par moitié entre les parties qui succombent chacune partiellement dans leurs prétentions respectives.

Il n’y a pas lieu de faire application de l’article 700 du code de procédure civile tant en première instance qu’en appel.

PAR CES MOTIFS,

LA COUR,

Statuant publiquement contradictoirement et en dernier ressort :

Vu le jugement prononcé le 6 mars 2019 par le Pôle social du tribunal de grande instance de Tulle,

Infirme le jugement entrepris,

Statuant à nouveau,

Annule la notification de l’indu du 3 février 2018 à hauteur de la somme de 6 745 ',

Infirme la décision de la commission de recours amiable de la MSA du Limousin du 25 juin 2018 à hauteur de la somme de 6 745 ',

Condamne Madame A-R X à verser la somme de 155 ' à la MSA du Limousin au titre des facturations MCI indues,

Dit n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile tant en première instance qu’en appel,

Dit que les dépens seront partagés en première instance et en appel par moitié entre les parties.

LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,