04/09/2025

ARRÊT N° 2025/277

N° RG 24/00248 – N° Portalis DBVI-V-B7I-P6UC

MS/EB

Décision déférée du 04 Décembre 2023 – Pole social du TJ de [Localité 9] (22/1111)

R.BONHOMME

[Z] [K]

C/

[5]

CONFIRMATION PARTIELLE

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4ème Chambre Section 3 – Chambre sociale

***

ARRÊT DU QUATRE SEPTEMBRE DEUX MILLE VINGT CINQ

***

APPELANTE

Madame [Z] [K]

[Adresse 3]

[Localité 2]

représentée par M^e Alain DEGUITRE, avocat au barreau de MARSEILLE

INTIMEE

[6]

SERVICE CONTENTIEUX

[Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par M^e Adélie THEVENOT de la SELARL THEVENOT MAYS BOSSON, avocat au barreau de TOULOUSE

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 19 juin 2025, en audience publique, devant M. SEVILLA, conseillère chargée d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées.

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :

M. SEVILLA, conseillère faisant fonction de présidente

MP. BAGNERIS, conseillère

V. FUCHEZ, conseillère

Greffière : lors des débats E. BERTRAND

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile

— signé par M. SEVILLA, conseillère faisant fonction de présidente et par E. BERTRAND, greffière

EXPOSE DU LITIGE

Mme [G] [L] exerce une activité d’infirmière libérale depuis 1999.

Elle compte parmi ses patients M. [P], assuré social militaire auprès de la [6] ([7]).

Le 02 novembre 2021, la [7] a notifié à Mme [G] [L] quatre indus liés à la facturation des soins dispensés à M. [P] pendant la période d’octobre 2016 à août 2021:

—  651,70 euros au titre des facturations d’AMI 4 au-delà de la quantité prescrite,

—  21 601,50 euros au titre de la falsification présumée d’ordonnances aux fins de facturer des soins et suivi de pansements quotidiens (AMI 4) en quantité supérieure à celles prescrites,

—  9 241,50 euros au titre des facturations abusives de majorations de nuit,

—  15 085 euros au titre du non-respect des dispositions générales de la [8] relative aux conditions d’attribution de la majoration de coordination infirmière.

Mme [G] [L] a saisi la commission de recours amiable de la [7] afin de contester cet indu. Ce recours a fait l’objet d’ une décision implicite de rejet.

Le 30 mai 2022, la [7] a adressé une mise en demeure de payer l’indu global de 46 576,70 euros dans le délai d’un mois, que Mme [G] [L] a contesté en saisissant la commission de recours amiable en date du 28 juillet 2022.

Par décision du 07 septembre 2022, la commission de recours amiable a rejeté la demande de Mme [G] [L] et confirmé l’indu dans sa totalité. Mme [G] [L] a contesté cette décision et a saisi le pôle social du Tribunal judiciaire de Toulouse en date du 18 novembre 2022.

Par jugement en date du 04 décembre 2023, le pôle social du Tribunal judiciaire de Toulouse a :

— condamné Mme [G] [L] à verser à la [6] la somme de 651,70 euros au titre de l’indu de facturation par erreur d’AMI 4 au-delà de la quantité prescrite,

— condamné Mme [G] [L] à verser à la [6] la somme de 21 601,50 euros au titre de la facturation de soins non nécessaires,

— condamné Mme [G] [L] à verser à la [6] la somme de 9 241,50 euros au titre de la facturation des majorations des actes de nuit,

— annulé l’indu d’un montant de 15 085 euros au titre des majorations de coordination infirmières,

— dit n’y avoir lieu à condamnation sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— dit que chacune des parties conservera la charge de ses dépens.

Le 15 janvier 2024, Mme [G] [L] a relevé appel de ce jugement en ce qu’il a :

— condamné Mme [G] [L] à verser à la [6] la somme de 21 601,50 euros au titre de la facturation de soins non nécessaires,

— condamné Mme [G] [L] à verser à la [6] la somme de 9 241,50 euros au titre de la facturation des majorations des actes de nuit.

Le même jour, la [7] a relevé appel du jugement en ce qu’il a annulé l’indu d’un montant de 15 085 euros au titre des majorations de coordination infirmière.

Par ordonnance en date du 19 mai 2024, la Cour d’appel de Toulouse a ordonné la jonction des deux procédures d’appel sous le seul numéro 24/248.

La [7] conclut à la confirmation du jugement en ce qu’il a validé l’indu notifié le 02 novembre 2021 pour un montant total de 31 494,70 euros et à son infirmation en ce qu’il a annulé l’indu notifié au titre des majorations de coordination (MCI) injustifiées d’un montant de 15 085 euros. La [7] demande ainsi à la Cour de :

— condamner Mme [G] [L] au versement global de l’indu, soit 46 579,70 euros,

— condamner Mme [G] [L] au paiement de la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens de l’instance.

La caisse fait valoir que le premier indu correspondant aux facturations d’actes au-delà des quantités journalières prescrites n’a pas fait l’objet d’un appel de Mme [G] [L] et qu’il devra être confirmé par la Cour.

Elle soutient que Mme [G] [L] a facturé de nombreux soins infirmiers pour la réfection de pansements lourds et complexes qui s’avéraient injustifiés selon le médecin conseil sur la période du mois d’octobre 2016 au 05 juillet 2019, et postérieurement au 1er octobre 2019.

Elle ajoute que des soins ont été facturés par Mme [G] [L] sur ces périodes et sur la base de prescriptions médicales 'corrigées', raturées et surchargées.

Elle fait valoir que l’indu s’assoit sur une période de 5 ans en raison de l’usage de justificatifs falsifiés constitutifs d’une pratique frauduleuse.

Elle ajoute que Mme [G] [L] a facturé de nombreuses majorations pour actes réalisés de nuit, alors que les prescriptions médicales ne font pas mention d’une nécessité impérieuse et que le médecin, interrogé a posteriori dans le cadre de la procédure, a confirmé que rien ne justifiait la réalisation d’actes infirmiers durant la nuit pour ce patient .

Elle soutient enfin que Mme [G] [L] a facturé des majorations de coordination infirmier (MCI) sur la période du 1er octobre 2016 au 30 septembre 2020 alors que M. [P] ne justifiait pas d’une prise en charge dans le cadre de soins palliatifs, condition sine qua non de ce type de facturation.

Dans ses dernières écritures reprises oralement, Mme [Z] [G] [L] demande à la cour d’infirmer le jugement et de dire l’action prescrite pour la période du 1er octobre 2016 au 31 août 2018 et d’annuler les indus de 4.752,33 euros, 4.227,58 euros et 6.615 euros, d’infirmer le surplus des indus et de confirmer le jugement qui l’a condamné à restituer un indu de 651,70 euros et a annulé l’indu de 15.085 euros. Elle sollicite enfin la condamnation de la caisse à lui payer la somme de 5.000 euros au titre de l’article 700 du CPC et aux entiers dépens.

Elle soutient que l’action est prescrite pour la période du 1er octobre 2016 au 31 août 2018 à défaut de prouver une fraude de sa part, et conteste être l’auteur de la surcharge de l’ordonnance du 13 décembre 2015.

Elle ajoute que l’état du patient et les multiples interventions chirurgicales ont nécessité des pansements entre 2016 et 2021.

Elle affirme que les passages de nuits effectués ont été requis par le cardiologue du patient le docteur [X].

Enfin concernant les indus au titre de la facturation de majorations de coordination infirmière d’octobre 2016 à septembre 2020 elle ajoute que le docteur [X] a attesté du caractère palliatif des soins prescrits.

MOTIFS:

Sur la prescription:

Aux termes de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, l’action en recouvrement d’un indu en cas d’inobservation des règles de tarifications se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue sauf en cas de fraude.

Au termes de l’article 2224 du code civil, les actions personnelles et mobilières se prescrivent par cinq ans à compter du jour où le titulaire d’un droit a connu ou aurait dû connaître les faits lui permettant de l’exercer.

Il résulte de la combinaison de ces textes que l’ action en remboursement d’un indu provoqué par la fraude ou la fausse déclaration revêtant le caractère d’une action personnelle ou mobilière au sens de l’article 2224 du code civil, se prescrit par cinq ans à compter du jour de la découverte de la fraude ou d’une fausse déclaration.

Par un arrêt d’assemblée plénière rendu le 17 mai 2023 (Cass., Ass. plén., 17 mai 2023, pourvoi n° 20-20.559, publié), la Cour de cassation juge que ce délai d’ action n’a pas d’incidence sur la période de l’ indu recouvrable, laquelle, à défaut de disposition particulière, est régie par l’article 2232 du code civil, qui dispose que le délai de la prescription extinctive ne peut être porté au-delà de vingt ans à compter du jour de la naissance du droit, soit la date de paiement des prestations indues.

Il s’en déduit qu’en cas de fraude ou de fausse déclaration, toute action en restitution d’un indu engagée dans le délai de cinq ans à compter de la découverte de celle-ci, permet à la caisse de recouvrer la totalité de l’ indu se rapportant à des prestations payées au cours des vingt ans ayant précédé l’ action .

En l’espèce il est constant que l’ordonnance du 13 décembre 2015 établie par le docteur [U] et prescrivant des pansements jusqu’à guérison complète a été surchargée pour que figure l’année 2016 au lieu de 2015.

Le docteur [U] a contesté être l’auteur de cette surcharge et Mme [Z] [G] [L] conteste également y avoir procédé.

Toutefois comme l’a parfaitement relevé le premier juge, si la caisse n’établit pas que Mme [Z] [G] [L] est l’auteur de la surcharge figurant sur l’ordonnance, il appartenait à cette dernière qui ne pouvait ignorer que la surcharge affectait la validité de l’ordonnance de solliciter le prescripteur pour obtenir une ordonnance valide.

En effet, cette ordonnance telle qu’elle se présentait à l’ infirmière , qui comporte un ajout manuscrit affectant la date, ne permettait pas à l’ infirmière de considérer qu’elle émanait du médecin et qu’elle était bien datée du 13 décembre 2016, pour accomplir des actes ensuite facturés à la caisse.

Par ailleurs, Mme [Z] [G] [L] a continué de facturer des soins jusqu’au 5 juillet 2019 alors que le docteur [J] chirurgien a indiqué dans son courrier que la cicatrisation était pratiquement acquise dès le 12 janvier 2016.

Il est également établi que l’ordonnance du 11 juillet 2019 du docteur [M] a été falsifiée la date initiale ayant été remplacée par celle du 11mars 2021.

Ainsi la fraude est établie par la dispense et la facturation de soins plusieurs mois après la cicatrisation et la guérison du patient sur le fondement de prescriptions médicales surchargées et donc douteuses sans aucune démarche de la part de l’infirmière auprès du prescripteur pour obtenir des précisions sur le terme des soins et sur les surcharges observées.

Le jugement sera par conséquent confirmé en ce qu’il a rejeté la fin de non recevoir tirée de la prescription et en ce qu’il a validé les indus réclamés à ce titre à hauteur de 21.601,50 euros.

Sur les facturations de majorations de nuit injustifiées:

Il résulte de l’article 14 B de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, qu’à l’égard des actes infirmiers répétés, les majorations de nuit ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution entre vingt heures et huit heures.

Or en l’espèce, si le docteur [X] a attesté cinq ans après la délivrance des soins que la prise de tension du patient devait intervenir tôt le matin avant 8H, il n’a pas mentionné de nécessité impérieuse.

Mme [Z] [G] [L] ne produit pas les ordonnances prescrivant la nécessité impérieuse des soins effectués de nuit.

A défaut d’établir que les prescriptions initiales mentionnaient la nécessité impérieuse d’une exécution des soins la nuit, Mme [Z] [G] [L] sera débouté de sa contestation de ce chef et le jugement confirmé en ce qu’il a validé l’indu de 9.241,50 euros à ce titre.

Sur les majorations de coordination infirmier:

Le tribunal judiciaire a annulé cet indu considérant que l’état du patient correspondait à la notion de soins palliatifs.

Il résulte de l’article 23.2 de la NGA P portant sur la majoration de coordination infirmier (ère) (créée par décision [10] du 20/12/11) que lorsque l’ infirmier (ère) réalise à domicile :

— un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis ; ou

— des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs .

Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier (ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l’ infirmier (ère) en matière de coordination , de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement. Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention. La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d’un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l’ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. » La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l’article 2.

Mme [Z] [G] [L] a facturé des majorations de coordination infirmier du 1er octobre 2016 au 30 septembre 2020 en retenant que les soins dispensés à M.[P] s’inscrivaient dans le cadre de soins palliatifs . Cette analyse a été contestée par la caisse dont le médecin conseil a considéré que le patient ne justifiait pas d’une prise en charge en soins palliatifs.

Ainsi dans son argumentaire médical le médecin conseil indique qu’en aucun cas le patient n’a relevé de soins palliatifs que le fait de se déplacer seul chez le médecin traitant et au laboratoire d’analyse est parfaitement incompatible avec une personne en soins palliatifs dont l’autonomie est très limitée.

Mme [Z] [G] [L] pour justifier sa cotation produit une copie de trois SMS avec le médecin traitant de M. [P] du 15 décembre 2015, 7 juillet 2019 et 27 janvier 2020. Ces messages confirment que le patient se rendait lui même au cabinet de son médecin traitant entre 2018 et 2021.

Mme [Z] [G] [L] produit également une attestation du docteur [X] qui affirme que M. [P] nécessite une prise tensionnelle deux fois pas jour la première tôt le matin avant 8h du 13 décembre 2016 au 30 septembre 2020 pour un patient en soins palliatifs.

Les soins palliatifs sont définis par la loi n°99-477 du 9 juin 1999. Il s’agit de « soins actifs et continus, pratiqués par une équipe interdisciplinaire, en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. Ils améliorent ainsi la qualité de la vie, en luttant contre les symptômes physiques et en apportant un soutien psychologique, spirituel et social aux patients et à leurs proches. Tous les professionnels de santé, travaillant en équipe interdisciplinaire et en lien avec des professionnels formés spécifiquement, sont concernés par cette démarche»"

Les éléments produits pas Mme [Z] [G] [L] sont insuffisants pour caractériser la coordination spécifique qu’impliquent les soins palliatifs. En outre le docteur [X] ne précise pas les raisons médicales justifiant le caractère palliatifs des soins dispensés à M. [P] alors que le médecin conseil de la caisse a considéré à plusieurs reprises que le patient ne relevait pas de soins palliatifs.

Dès lors, au regard de l’ensemble de ces éléments, Mme [Z] [G] [L] échoue à démontrer que les majorations infirmier qu’elle a appliqué relevaient des soins palliatifs .

Le jugement sera infirmé en ce qu’il a annulé l’indu de ce chef et Mme [Z] [G] [L] condamnée à rembourser à ce titre la somme de 15.085 euros à la caisse.

Sur les demandes accessoires:

Mme [Z] [G] [L] sera condamnée à payer la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du CPC et aux dépens.

PAR CES MOTIFS

La Cour statuant en dernier ressort, par mise à disposition au greffe, publiquement, contradictoirement

Confirme le jugement du tribunal judiciaire de Toulouse du 4 décembre 2023 sauf en ce qu’il a annulé l’indu de 15.085 euros,

Statuant à nouveau sur ce chef de jugement infirmé

Dit que l’indu notifié au titre des majorations de coordination (MCI) d’un montant de 15 085 euros est établi ,

Condamne Mme [G] [L] à payer à la [6] l’indu total de 46 579,70 euros,

Condamne Mme [G] [L] au paiement de la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens d’appel

Le présent arrêt a été signé par M. SEVILLA, conseillère faisant fonction de présidente et par E. BERTRAND, greffière,

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE

E. BERTRAND M. SEVILLA.