Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

M. B… A… a demandé au tribunal administratif d’Orléans, à titre principal, de condamner l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) à lui verser la somme totale de 265 484,30 euros, assortie des intérêts au taux légal, en réparation des préjudices subis du fait de l’intervention d’embolisation réalisée le 8 mars 2018 au centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Tours et, à titre subsidiaire, de condamner le CHRU de Tours à l’indemniser à hauteur de 85 % de cette somme, au titre de la perte de chance de se soustraire aux complications survenues en renonçant à cette intervention et à lui verser la somme de 10 000 euros, assortie des intérêts au taux légal, en réparation de son préjudice d’impréparation.

Par un jugement n° 2100901 du 7 décembre 2023, le tribunal administratif d’Orléans a condamné le CHRU de Tours à verser à M. A… la somme de 5 000 euros, assortie des intérêts au taux légal à compter du 10 mars 2021, et a rejeté le surplus de ses demandes.

Procédure devant la cour :

Par une requête et des mémoires, enregistrés les 5 févier 2024, 5 novembre 2024, 3 mars 2025 et 22 avril 2025, M. A…, représenté par M^e Coubris, demande à la cour :

1°) à titre principal, d’annuler ce jugement du 7 décembre 2023 en tant qu’il rejette ses demandes indemnitaires dirigées contre l’ONIAM et d’ordonner, avant dire droit, la réalisation d’une expertise médicale en vue de déterminer l’ampleur de ses préjudices et de condamner l’ONIAM à lui verser une indemnité provisionnelle à valoir sur l’indemnisation définitive de ses préjudices d’un montant de 400 000 euros, assortie des intérêts au taux légal, outre une indemnité provisionnelle de 3 000 euros destinée à couvrir les frais d’expertise ;

2°) à titre subsidiaire, d’annuler ce jugement en tant qu’il a rejeté le surplus de ses demandes indemnitaires et limité à 5 000 euros le montant de l’indemnité correspondant au préjudice d’impréparation, d’ordonner la réalisation d’une expertise médicale en vue de déterminer l’ampleur de ses préjudices, et de condamner le CHRU de Tours, d’une part, à lui verser une somme de 20 000 euros au titre du préjudice d’impréparation, d’autre part, à lui verser une indemnité provisionnelle à valoir sur l’indemnisation définitive de ses préjudices d’un montant de 360 000 euros, assortie des intérêts au taux légal, outre une indemnité provisionnelle de 3 000 euros destinée à couvrir les frais d’expertise ;

3°) à titre infiniment subsidiaire, d’ordonner la réalisation d’une expertise médicale en vue de déterminer les responsabilités respectives de l’ONIAM et du CHRU de Tours ;

4°) de mettre les dépens à la charge de l’ONIAM ou, à titre subsidiaire, du CHRU de Tours ;

5°) de mettre à la charge de l’ONIAM, ou, à défaut, du CHRU de Tours la somme de 6 000 euros au titre de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Il soutient que :

à titre principal, il est en droit d’obtenir la réparation de ses préjudices au titre de la solidarité nationale, dès lors que les complications survenues à la suite de l’intervention d’embolisation du 8 mars 2018 répondent à la condition d’anormalité du dommage prévue par les dispositions du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique ; en effet, d’une part, eu égard au risque limité de récidive d’hémorragie qu’il présentait après l’intervention du 10 novembre 2014, les conséquences de l’intervention du 8 mars 2018 sont notablement plus graves que celles auxquelles il était exposé en l’absence de traitement ; d’autre part, le risque hémorragique inhérent à l’intervention pratiquée présentant en réalité une probabilité fixée entre 3 et 4,3 %, peut être qualifié de faible au sens de ces dispositions ;

à titre subsidiaire, si la cour devait retenir que le risque hémorragique inhérent à l’intervention d’embolisation était de 15 %, alors le CHRU de Tours a manqué à son obligation d’information quant à ce risque, puisque l’équipe médicale s’est contentée de lui faire état d’un risque global de 6 % et qu’elle ne lui a en outre pas présenté les alternatives thérapeutiques ;

ce manquement est à l’origine d’une perte de chance de se soustraire à la réalisation de ce risque en renonçant à l’intervention, dès lors notamment qu’existaient des alternatives thérapeutiques moins risquées et que le risque de récidive d’hémorragie spontanée était très limité ; l’ampleur de cette perte de chance doit être fixée à hauteur de 90 % ;

ce manquement est en outre à l’origine d’un préjudice d’impréparation, sous évalué par les premiers juges, et qu’il convient d’indemniser à hauteur de 20 000 euros ;

les experts désignés par la CCI s’étant prononcés à une date où son état de santé n’était pas consolidé, il y a lieu de faire procéder à une nouvelle expertise pour déterminer l’ensemble de ses préjudices ;

dans l’attente de cette expertise, il sollicite le versement d’une indemnité provisionnelle, couvrant les préjudices suivants :

les frais correspondant à l’assistance par une tierce personne, à évaluer selon un volume horaire journalier de quatre heures du 20 juillet 2018 à la date de l’arrêt à intervenir, et d’un taux horaire de 23 euros, soit un montant total de 283 219,23 euros ;

le déficit fonctionnel temporaire subi du 12 mars 2018 jusqu’à la date de l’arrêt à intervenir, soit une somme de 57 028,50 euros ;

les souffrances endurées, à hauteur d’une somme de 40 000 euros ;

le préjudice esthétique temporaire, à hauteur d’une somme de 35 000 euros ;

il convient également de prévoir le versement d’une allocation provisionnelle destinée à couvrir les frais de l’expertise à ordonner, à hauteur d’un montant de 3 000 euros ;

à titre infiniment subsidiaire, il y a lieu d’ordonner la réalisation d’une expertise médicale en vue de déterminer le risque de récidive spontané qu’il présentait du fait de sa pathologie avant l’intervention d’embolisation ainsi que les risques associés à cette intervention.

Par des mémoires en défense, enregistrés les 7 et 16 octobre 2024, 25 novembre 2024, et 25 mars 2025, le CHRU de Tours, représenté par la SARL Le Prado & Gilbert, demande à la cour de rejeter les conclusions présentées en appel par M. A… et, par la voie de l’appel incident, d’annuler le jugement attaqué.

Il soutient que :

c’est à tort que les premiers juges ont estimé que le centre hospitalier avait failli à son obligation d’information, en retenant que la fréquence de réalisation du risque d’hémorragie inhérent à l’embolisation était plus élevée que celle portée à la connaissance du patient, dès lors que ce risque a été sur évalué par les experts désignés par la CCI ; en outre, c’est également à tort que les premiers juges ont retenu le fait que le patient n’avait pas été informé des alternatives thérapeutiques, celles-ci étant inexistantes en l’espèce ;

en revanche, les premiers juges ont à juste titre estimé que le patient n’avait été privé d’aucune chance de se soustraire à l’intervention, compte tenu du risque de récidive d’hémorragie spontanée important auquel sa pathologie l’exposait, et de l’absence d’alternatives thérapeutiques ; en tout état de cause, si une perte de chance devait être retenue, son ampleur ne pourrait excéder 5 %, correspondant au risque de rupture qui s’est réalisé, et la part de l’indemnisation à mettre à la charge du centre hospitalier devrait être établie en conséquence ;

le requérant ne saurait dans tous les cas prétendre à l’indemnisation d’un préjudice d’impréparation dès lors qu’il a été informé de l’existence d’un risque hémorragique, et a ainsi pu, même si la fréquence de sa réalisation était regardée comme supérieure à celle portée à sa connaissance, se préparer à l’éventualité qu’il se réalise ; à titre subsidiaire, les premiers juges n’ont pas fait une évaluation insuffisante de ce préjudice en lui allouant à ce titre une somme de 5 000 euros ;

le montant des sommes réclamées à titre de provision est excessif ;

en effet, les frais correspondant à l’assistance par une tierce personne ne sauraient être calculés sur la base d’un taux horaire de 23 euros, mais plutôt sur celle d’un taux fixé entre 13 et 15 euros ;

le déficit fonctionnel temporaire ne saurait être indemnisé sur la base d’un taux journalier supérieure à 15 euros ;

le préjudice correspondant aux souffrances endurées peut être évalué à hauteur de 13 000 euros ;

le préjudice esthétique temporaire peut être évalué à hauteur de 10 000 euros.

Par un mémoire en défense enregistré le 9 novembre 2024, l’ONIAM, représenté par M^e Welsch, demande à la cour :

1°) de confirmer le jugement pour ce qui concerne les conclusions dirigées contre lui ;

2°) de rejeter les conclusions présentées en appel par M. A….

L’ONIAM fait valoir que :

les conséquences de l’intervention d’embolisation ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé en l’absence de traitement, eu égard au risque de récidive hémorragique de 25 % retenu par les experts désignés par la CCI ;

d’autre part, le risque hémorragique inhérent à l’intervention pratiquée, estimé à 15 % par les experts, ne présentait pas une probabilité faible ;

par suite, la condition d’anormalité du dommage prévue par les dispositions du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique n’est pas remplie, ce qui fait obstacle à une indemnisation de la victime au titre de la solidarité nationale.

La requête a été communiquée à la caisse primaire d’assurance maladie du Loir-et-Cher, qui n’a pas présenté d’observations.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

le code de la santé publique ;

le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique :

le rapport de M^me Troalen,

les conclusions de M. Lerooy, rapporteur public,

et les observations de M^e Ohlbaum, représentant M. A….

Considérant ce qui suit :

M. A…, atteint d’une malformation artério veineuse cérébrale à l’origine d’une hémorragie intra ventriculaire survenue le 9 novembre 2014, traitée le lendemain, a fait l’objet au centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Tours d’une intervention d’embolisation, le 8 mars 2018, destinée à prévenir le risque de récidive hémorragique lié à cette malformation. En raison d’une complication survenue au cours de cette intervention, ayant entraîné une ischémie du mésencéphale, il conserve des séquelles neurologiques et ophtalmologiques significatives.

M. A… a saisi la commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux (CCI) d’une demande d’indemnisation des préjudices subis du fait de sa prise en charge par le CHRU de Tous. Le neurochirurgien et le neuroradiologue désignés en qualité d’experts par la CCI ont rendu un premier rapport le 17 juillet 2019, puis, suite à la demande de complément de la commission, un second rapport, le 22 octobre 2019. Le 6 février 2020, la CCI a émis un avis défavorable à la demande de M. A…, estimant que le CHRU de Tours n’avait commis aucune faute dans sa prise en charge et que le dommage, faute de présenter un caractère d’anormalité, ne remplissait pas les conditions prévues par les dispositions du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique pour ouvrir un droit à la réparation au titre de la solidarité nationale.

Par un jugement du 7 décembre 2023, le tribunal administratif d’Orléans a, en premier lieu, estimé que la condition d’anormalité du dommage prévue par les dispositions du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique n’était pas remplie et rejeté les conclusions tendant à la condamnation de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), en deuxième lieu, estimé que le CHRU de Tours avait manqué à son obligation d’information de M. A… quant aux risques inhérents à l’intervention pratiquée le 8 mars 2018 mais que cette faute ne l’avait privé d’aucune chance de se soustraire à ces risques en renonçant à l’intervention, en troisième lieu, retenu que ce manquement était néanmoins à l’origine d’un préjudice d’impréparation et condamné le CHRU de Tours à lui verser une somme de 5 000 euros à ce titre.

M. A… demande, à titre principal, l’annulation de ce jugement en tant qu’il rejette ses demandes indemnitaires dirigées contre l’ONIAM et le CHRU de Tours demande, par la voie de l’appel incident, son annulation en tant qu’il le condamne à verser à M. A… une somme de 5 000 euros au titre du préjudice d’impréparation.

Sur l’application du régime d’indemnisation au titre de la solidarité nationale :

Aux termes du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique : « Lorsque la responsabilité (…) d’un établissement (…) mentionné au I (…) n’est pas engagée, un accident médical (…) ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, (…) au titre de la solidarité nationale, lorsqu’ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu’ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique, de la durée de l’arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire.».

Il résulte de ces dispositions que l’ONIAM doit assurer, au titre de la solidarité nationale, la réparation de dommages résultant directement d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins à la double condition qu’ils présentent un caractère d’anormalité au regard de l’état de santé du patient comme de l’évolution prévisible de cet état et que leur gravité excède le seuil défini à l’article D. 1142-1. La condition d’anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit toujours être regardée comme remplie lorsque l’acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l’absence de traitement. Lorsque les conséquences de l’acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l’absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. Pour apprécier le caractère faible ou élevé du risque dont la réalisation a entraîné le dommage, il y a lieu de prendre en compte la probabilité de survenance d’un événement du même type que celui qui a causé le dommage et entraînant une invalidité grave ou un décès.

En premier lieu, M. A… a été victime le 9 novembre 2014 d’une hémorragie intra ventriculaire, en raison de laquelle il a subi le 10 novembre 2014 une intervention de dérivation ventriculaire externe en urgence. Dans les suites de cette intervention, différents examens ont mis en évidence le fait qu’il était atteint d’une malformation artério veineuse cérébrale, à l’origine de cette première hémorragie. Le rapport du 17 juillet 2019 des neurochirurgien et neuroradiologue désignés en qualité d’experts par la CCI indique qu’en l’absence de soins, cette malformation exposait M. A… à un risque de subir à nouveau une hémorragie spontanée, de l’ordre de 25 % et qu’un tel évènement aurait pu entraîner soit le décès du patient, soit des symptômes équivalents aux séquelles qu’il conserve du fait de la complication survenue au cours de l’intervention du 8 mars 2018.

Toutefois, M. A… soutient qu’une étude portant sur cinquante cas publiée en 1989, dont les résultats ont été repris dans un article sur les malformations artério-veineuses intracrâniennes paru en mars 2009 sur le site internet du campus de neurochirurgie, présente le risque de récidive hémorragique comme se situant à 7 % au cours de la première année suivant la première hémorragie spontanée, puis comme décroissant par la suite. Le CHRU de Tours produit quant à lui l’avis d’un médecin consulté le 15 mars 2024 indiquant, d’une part, que cette étude précise également que le risque hémorragique est élevé en présence d’une malformation profonde, soit le cas de M. A…, et l’évalue à 40,9 % dans cette hypothèse, d’autre part, qu’il y a lieu de prendre en compte non seulement le risque de récidive au cours de la première année, mais d’y ajouter également le risque moindre pour les années ultérieures, y compris celles postérieures à l’intervention litigieuse, soit un risque cumulé de l’ordre de 34,5 % selon cette étude. Compte tenu de ces incertitudes quant au risque de récidive hémorragique présenté par M. A… du fait de la particularité de la malformation dont il est atteint et compte tenu de la circonstance qu’elle avait déjà donné lieu à une hémorragie en 2014, il n’est pas possible pour la cour de déterminer en l’état du dossier si les conséquences de l’intervention d’embolisation du 8 mars 2018 sont notablement plus graves que celles auxquelles M. A… aurait été exposé par sa pathologie en l’absence de traitement.

En deuxième lieu, le rapport complémentaire des experts désignés par la CCI, en date du 22 octobre 2019, précise que les complications survenues du fait de l’intervention d’embolisation consistent en la combinaison, d’une part, d’une hémorragie, d’autre part, d’un accident ischémique vasculaire cérébral, et fait état d’un risque global d’apparition de ces complications estimé à 15 %.

M. A… se prévaut néanmoins d’un article portant sur les malformations artério-veineuses intracrâniennes paru en mars 2009 sur le site internet du campus de neurochirurgie lequel présente le risque hémorragique en cas d’embolisation comme étant fixé à hauteur de 4,3 %. Or, si cet article, qui fait également état d’un risque d’accident vasculaire cérébral, estimé entre 1,6 et 20 % des cas, a été soumis aux experts désignés par la CCI, ceux-ci se sont bornés pour expliquer leur estimation à faire état du siège et de la morphologie de la malformation, en se refusant à fournir des références médicales lesquelles auraient permis, en particulier, de débattre utilement des critères permettant de situer le patient dans la fourchette précitée et, le cas échéant, de distinguer le risque hémorragique du risque d’accident vasculaire cérébral. En outre, le centre hospitalier se fonde quant à lui sur une étude réalisée en 2013 faisant état d’un taux de mortalité observé dans les interventions d’embolisation pratiquées dans le cadre de cette étude de 4,3 % et d’un taux de morbidité de 5,1 % et précise que d’autres études ont rapporté des taux de complications hémorragiques hétérogènes, oscillant entre 4 et 12,2 % mais se situant dans la majorité des cas entre 6 et 9 %. Enfin, M. A… produit un autre article, publié en 2019, qui rapporte un risque hémorragique lors du traitement endovasculaire d’une malformation artério-veineuse cérébrale de l’ordre de 3 %. Ainsi, l’état du dossier ne permet pas de déterminer avec suffisamment de certitude la fréquence du risque des complications précises qui se sont produites lors de l’intervention du 8 mars 2018 et de se prononcer sur la condition d’anormalité du dommage prévue par les dispositions du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique.

Dès lors, il y a lieu, avant de statuer sur la requête de M. A… et sur les conclusions d’appel incident du CHRU de Tours d’ordonner une expertise médicale.

Dans la mesure où il n’est pas certain que les frais correspondant aux allocations provisionnelles qui seront sollicitées par les experts seront mis à la charge de M. A…, il n’y a pas lieu de faire droit à sa demande tendant au versement d’une indemnité provisionnelle destinée à couvrir l’avance de tels frais.

D É C I D E :

Article 1 : Il sera, avant de statuer sur les conclusions de M. A… et sur les conclusions de l’appel incident du CHRU de Tours, procédé à une expertise médicale contradictoire, confiée à un expert neurochirurgien et à un expert neuroradiologue, en présence de M. A…, de l’ONIAM, du CHRU de Tours et de la caisse primaire d’assurance maladie du Loir-et-Cher.

Article 2 : Les experts auront pour mission :

1°) de se faire communiquer tous documents relatifs à l’état de santé de M. B… A… et, notamment, tous documents relatifs à l’intervention pratiquée le 8 mars 2018 au CHRU de Tours, ainsi que les rapports d’expertise des 17 juillet 2019 et 22 octobre 2019 et les avis émis les 15 mars 2024, 18 novembre 2024 et 13 mars 2025 ;

2°) d’indiquer le pourcentage général de risque de récidive hémorragique auquel était exposé M. A… du fait de la particularité de la malformation artério veineuse cérébrale dont il est atteint (morphologie, siège, volume, antécédent d’hémorragie spontanée en 2014) et de préciser le pourcentage d’un tel risque entraînant des séquelles du même ordre que celle dont souffre l’intéressé, en tenant compte le cas échéant de l’évolution du risque au cours du temps ;

3°) d’indiquer le pourcentage de risque que les complications précisément survenues au cours de l’intervention du 8 mars 2018 se produisent et de préciser la probabilité de survenance de toutes complications du même ordre et entraînant le même type de séquelles (invalidité grave ou décès) ;

4°) d’indiquer les alternatives thérapeutiques possibles pour traiter la pathologie spécifique de la victime, eu égard à leurs risques propres et à leur efficacité ;

5°) de préciser les références des données médicales sur lesquelles les experts se fondent, en retranscrivant au besoin les passages de la littérature scientifique qui leur paraîtraient pertinents ;

6°) d’indiquer à quelle date l’état de santé de M. A…, en ce qui concerne les séquelles imputables à la complication survenue au cours de l’intervention du 8 mars 2018, peut être considéré comme consolidé ;

7°) de donner toutes précisions sur la nature et l’étendue des préjudices résultant des complications survenues au cours de l’intervention d’embolisation du 8 mars 2018, en distinguant le cas échéant la période antérieure à la consolidation de la période postérieure à celle-ci ; en particulier, donner son avis sur les dépenses de santé rendues nécessaires par l’état de santé de la victime qui sont imputables au dommage ; indiquer si et dans quelle mesure l’assistance, constante ou occasionnelle, d’une tierce personne a été ou est nécessaire à M. A… en raison du dommage pour accomplir les actes de la vie quotidienne (quantifier le volume horaire, la fréquence et le type d’aide nécessaire, médicalisée ou non) ; préciser les autres frais liés au handicap dont la nécessité résulterait du dommage (notamment logement adapté, véhicule adapté) ; décrire et évaluer le déficit fonctionnel temporaire, les souffrances physiques ou morales, le préjudice esthétique, le préjudice d’agrément, le préjudice sexuel en lien avec le dommage ; décrire et évaluer le préjudice professionnel ; préciser s’il subsiste une incapacité permanente partielle et, dans l’affirmative, en fixer le taux ;

Article 3 : Les experts seront désignés par la présidente de la cour. Après avoir prêté serment, ils accompliront leur mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative. Ils ne pourront recourir à un sapiteur sans l’autorisation préalable du président de la cour.

Article 4 : Conformément aux dispositions du premier alinéa de l’article R. 621-9 du code de justice administrative, les experts déposeront leur rapport au greffe en deux exemplaires dans le délai fixé par le président de la cour dans la décision les désignant. Ils en notifieront une copie à chacune des parties intéressées. Avec leur accord, cette notification pourra s’opérer sous forme électronique.

Article 5 : Les conclusions présentées par M. A… tendant au versement d’une indemnité provisionnelle de 3 000 euros destinée à couvrir les frais d’expertise sont rejetées.

Article 6 : Les frais d’expertise sont réservés pour y être statué en fin d’instance.

Article 7 : Tous droits et moyens des parties sur lesquels il n’est pas expressément statué par le présent arrêt sont réservés jusqu’en fin d’instance.

Article 8 : Le présent arrêt sera notifié à M. B… A…, au centre hospitalier régional universitaire de Tours, à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, et à la caisse primaire d’assurance maladie du Loir-et-Cher.

Délibéré après l’audience du 3 février 2026, à laquelle siégeaient :

M^me Versol, présidente,

M^me Le Gars, présidente-assesseure,

M^me Troalen, première conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 17 février 2026.

La rapporteure,

E. TroalenLa présidente,

F. VersolLa greffière,

A. Gauthier

La République mande et ordonne à la ministre de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées en ce qui la concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun, contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.