Cour de Cassation, Chambre sociale, du 11 février 1993, 91-11.317, Publié au bulletin

TASS Vannes 7 décembre 1990

CASS
Cassation 11 février 1993

Arguments

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Accepté
Prescription médicale et nécessité des actes
La cour a estimé que l'assuré a droit au remboursement des dépenses engagées sur prescription médicale, et que la caisse ne peut contester la nécessité des actes sans avoir recours à des procédures appropriées contre le médecin.
Accepté
Inscription des actes à la nomenclature
La cour a relevé que le tribunal n'a pas vérifié si les analyses étaient inscrites à la nomenclature, ce qui constitue une absence de base légale pour le jugement.

Résumé de la juridiction

L’assuré peut prétendre au remboursement des dépenses qu’il a effectuées dans des conditions régulières sur prescription de son médecin traitant, seul qualifié pour apprécier le caractère nécessaire des actes au rétablissement de l’état de santé des patients, la Caisse disposant par ailleurs d’un recours disciplinaire ou civil contre le médecin.

Par suite ne donne pas de base légale à sa décision, le Tribunal qui pour rejeter le recours d’une assurée contre une décision de la Caisse ayant refusé le remboursement d’analyses biologiques prescrites par son médecin traitant, énonce que ces analyses litigieuses ne sont pas nécessaires à l’assurée au sens de l’article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, sans rechercher si lesdites analyses sont ou non inscrites à la nomenclature des actes de biologie médicale et, le cas échéant, soumises à la formalité de l’entente préalable de la Caisse.

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Sur la décision

Référence :	Cass. soc., 11 févr. 1993, n° 91-11.317, Bull. 1993 V N° 51 p. 36
Juridiction :	Cour de cassation
Numéro(s) de pourvoi :	91-11317
Importance :	Publié au bulletin
Publication :	Bulletin 1993 V N° 51 p. 36
Décision précédente :	Tribunal des affaires de sécurité sociale de Vannes, 7 décembre 1990
Précédents jurisprudentiels :	Chambre sociale, 11/02/1993, Bulletin 1993, V, n° 50 (1), p. 35 (cassation), et les arrêts cités
Textes appliqués :	Code de la sécurité sociale L321-1
Dispositif :	Cassation.
Date de dernière mise à jour :	4 novembre 2021
Identifiant Légifrance :	JURITEXT000007029960
Lire la décision sur le site de la juridiction

Sur les parties

Président :	Président : M. Lesire, conseiller doyen faisant fonction. .
Rapporteur :	Rapporteur : M^me Bignon.
Avocat général :	Avocat général : M. Chambeyron.
Avocat(s) :	Claire LEPITREOlivier DE NERVO

Texte intégral

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Vu l’article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, l’article 17 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d’assurance maladie pour le service des prestations fixé par l’arrêté ministériel du 19 juin 1947, ensemble la nomenclature des actes de biologie médicale annexée à l’arrêté interministériel du 3 avril 1985 ;

Attendu que le médecin traitant de M^lle X…, adhérent du Centre européen d’informatique et d’automation (CEIA) a prescrit à celle-ci une série d’analyses biologiques ; que la caisse primaire d’assurance maladie a refusé à l’intéressée, conformément à une circulaire de la Caisse nationale d’assurance maladie du 13 mars 1987 diffusant une instruction ministérielle du 12 janvier 1987, le remboursement des examens cotés à la nomenclature des actes de biologie médicale ; que par arrêt du 24 avril 1992, le Conseil d’Etat a rejeté le recours introduit par le CEIA tendant à l’annulation de l’instruction ministérielle précitée, au motif que celle-ci ne présentait pas le caractère d’un acte susceptible de faire l’objet d’un recours pour excès de pouvoir ;

Attendu que pour rejeter le recours de l’intéressée, la décision attaquée a énoncé qu’un rapport établi par l’Académie nationale de médecine établissait que l’ampleur des investigations ordonnées dans le cadre du bilan diagnostique prescrit à M^lle X… était disproportionnée au résultat pouvant en être attendu, en sorte que les analyses litigieuses n’étaient pas nécessaires à l’assurée au sens de l’article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale ;

Attendu cependant que l’assuré peut prétendre au remboursement des dépenses qu’il a effectuées dans des conditions régulières sur prescription de son médecin traitant, seul qualifié pour apprécier le caractère nécessaire des actes au rétablissement de l’état de santé des patients, la Caisse disposant par ailleurs d’un recours disciplinaire ou civil contre le médecin ;

D’où il suit qu’en statuant comme il l’a fait, le Tribunal, qui n’a pas recherché si les analyses litigieuses étaient ou non inscrites à la nomenclature des actes de biologie médicale et, le cas échéant, soumises à la formalité de l’entente préalable de la Caisse, n’a pas donné de base légale à sa décision ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu’il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 7 décembre 1990, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vannes ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l’état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Rennes.