LA COUR DE CASSATION, PREMIÈRE CHAMBRE CIVILE, a rendu l’arrêt suivant :

Sur le moyen unique, pris en ses trois branches, tel que reproduit en annexe :

Attendu que M^me X… fait grief à l’arrêt attaqué (Riom, 23 février 2011) de rejeter sa demande en dommages-intérêts à l’encontre de l’association hospitalière Sainte-Marie, à la suite du suicide par strangulation de sa fille Valérie Y…, constaté le 21 octobre 1998 à 8 heures 30, dans cet établissement où elle était hospitalisée depuis la veille sur demande d’un tiers ;

Mais attendu que la cour d’appel, après avoir retenu, par des motifs non critiqués par le pourvoi, que le personnel de l’établissement n’avait commis aucune faute de surveillance, a constaté que la malade avait été examinée la veille par un médecin du CHU de Clermont-Ferrand, lequel lui avait administré un médicament anti-psychotique et prescrit un sédatif seulement « si agitation », puis que Valérie Y… avait eu un entretien à son réveil, à 5 heures, avec une infirmière, laquelle l’avait trouvée inquiète, mais que, lors des visites ayant précédé celle où le décès avait été constaté, à 7 heures 30 et à 8 heures, elle était calme ou avait semblé dormir, a pu en déduire, sans encourir aucun des griefs du moyen, que le reproche de l’absence d’un autre entretien verbal à 7 heures 30 ou à 8 heures ne pouvait être, en l’absence de signe manifeste, tenu pour fautif ; que le moyen n’est pas fondé ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne M^me X… aux dépens ;

Vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, première chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du treize décembre deux mille douze.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par M^e Le Prado, avocat aux Conseils, pour M^me X…

Il est fait grief à l’arrêt attaqué :

D’AVOIR débouté Madame X… de sa demande tendant à voir l’association hospitalière SAINTE-MARIE condamnée à lui payer la somme de 30. 000 € à titre de dommages et intérêts ;

AUX MOTIFS QUE le 20 octobre 1998, Mademoiselle Y… était admise au service des urgences du Centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand pour un état délirant, accompagné de Monsieur Z…, père de ses enfants ; qu’à 18 h elle était admise au Centre hospitalier SAINTE-MARIE sous hospitalisation à la demande d’un tiers ; qu’elle était placée en chambre d’isolement strict, décrite comme sans meuble sinon un lit fixe, fermée à clef, vêtue d’une simple chemise de nuit, sans affaire personnelle ; qu’à son entrée dans cet établissement, elle était vue par le médecin de garde : qu’une surveillance nocturne régulière était effectuée ; qu’à 8 h le 21 octobre 1998, elle était trouvée décédée, un drap noué autour du cou ; que l’autopsie par la suite pratiquée ainsi que les examens biologiques effectués ont confirmé que Mademoiselle Y… s’était donnée la mort par strangulation au moyen d’un drap ; que pour soutenir une responsabilité civile de l’établissement hospitalier, Monsieur Z… et Madame X…, mère de Mademoiselle Y…, soutiennent, après qu’une plainte avec constitution de partie civile eut abouti à décision de non-lieu, que les manquements fautifs sont à définir d’une d’une part dans les prescriptions médicamenteuses, d’autre part dans la nature et le déroulement de la surveillance depuis son entrée dans le service le 20 octobre à 18 h jusqu’à son décès à 8 h le 21 octobre ; que Mademoiselle Y…, âgée de moins de 26 ans comme née le 3 décembre 1972, présentait des antécédents psychiatriques, analysés par le docteur A… dans le de l’instruction pénale et décrite comme une affection mentale gravissime, survenue à la suite des antécédents psychiatriques de sa mère et des comportements pathologiques de celle-ci à l’égard de sa fille, par incitation à la consommation de produits illicites, et à la suite également de la fragilité de cette jeune femme activée par la mort subite de son premier bébé et ressurgie après la naissance, en août 1998, deux mois avant le décès de Mademoiselle Y…, de sa dernière fille, Iris ; que le médecin concluait à un suicide éminemment pathologique décidé par l’intéressée en faisant usage d’un drap ; qu’au titre des prescriptions médicamenteuses, Mademoiselle Y…, conduite au Centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand, le 20 octobre vers 16 h, présentait depuis plusieurs jours des délires de persécution ; que le matin même elle avait tenté de s’entailler les veines, et que son concubin lui aurait fait fumer de la « drogue » pour la calmer (expertise professeur B… et docteur C…) ; qu’à 17 h, au Centre hospitalier universitaire, il lui était administré 75 mg de LOXAPAC par voie orale, qui est un neuroleptique antipsychotique ; que le psychiatre de garde, le docteur D…, note un risque de passage à l’acte ; qu’admise eu Centre hospitalier SAINTE-MARIE où elle arrivait vers 18 h, le psychiatre de service, le docteur E…, posait l’indication d’un isolement en chambre seule, d’une surveillance régulière, et prescrivait l’administration de NOZINAN IM, « agitation » ; que les experts susnommés énoncent que ce neuroleptique sédatif ne lui sera pas administré ; que les experts exposent en effet, au vu des analyses biologiques ensuite pratiquées, que la toxicologie étant négative « on a une quasi-certitude de non prise de médicaments autres que le LOXAPAC 75 mg, la veille vers 17 h » ; qu’en ce qui concerne la surveillance effectuée, il apparaît que la patiente a dormi, avec un réveil vers 5 h du matin ; qu’à cette heure là, elle était visitée par une infirmière qui lui parlait et notait qu’elle semblait inquiète ; qu’elle était visitée à 6 h 15 ; qu’elle dormait ; que des visites avaient lieu à 7 h 30 (calme), 8 h (noté : dort), à 8 h 30 où son décès était constaté ; que le médecin constatait alors que celui-ci était intervenu depuis moins d’une heure ; que les experts considéraient que « s’il y a eu une surveillance stricte et régulière du personnel soignant depuis son réveil à 5 h du matin le 21 octobre 1998, on peut toutefois s’interroger sur l’absence de nouvel entretien avec la patiente ; ceci aurait pu peut-être permettre une nouvelle évaluation clinique et une nouvelle prescription médicamenteuse » ; qu’ils ajoutent : « il y a eu un manque de vigilance au niveau du suivi psychiatrique » et concluent : « il n’y a pas eu imprudence ou négligence de l’équipe soignante, mais un manque de vigilance au vu de la gravité de la pathologie et de la symptomatologie présentée » ; que le Centre hospitalier SAINTE-MARIE était tenu à une obligation de soins constitutive d’une obligation de moyen ; que la surveillance régulière a été assurée au cours de la nuit : que des précautions avaient été prises lors de son placement en chambre d’isolement ; que Monsieur Z… exposait qu’il avait été demandé à ce que Mademoiselle Y… soit dévêtue, ne disposant que d’une chemise de nuit fournie par le Centre hospitalier, et de draps ; que la prescription de LOCAPRAX 75 mg a un effet de 8h, de sorte que l’administration de NOZINAN prescrite « si agitation » ne pouvait intervenir avant le réveil à 5 h ; que l’infirmière ne notait pas une nécessité d’administrer ce médicament ; que rien ne permet de dire fautif cette appréciation, dutelle s’avérer par la suite inopportune ; que la visite à 8h effectuée avec une constatation de ce la patiente dormait, alors que, selon toute vraisemblance, la mort était déjà survenue, compte tenu de la constatation, à 8 h 30 d’un décès intervenu depuis moins d’une heure, ne permettrait de retenir une faute dommageable que s’il était établi qu’alors, une possibilité de ranimer Mademoiselle Y… était vraisemblable ; qu’or, le rapport complémentaire d’autopsie, du docteur F…, daté du 22 février 1999, indique, confirmant une asphyxie, que « la présence de quelques histiocytes macrophagiques évoquent une agonie de courte durée, dont la durée ne peut être évaluée même de façon approximative » ; que le manque de vigilance évoqué par les experts ne permet pas de qualifier celui-ci de négligence fautive ; que la surveillance constante était assurée au sens où elle n’a pas à être constituée d’une présence permanente d’un tiers infirmier auprès de la patiente ; que le reproche fait d’une absence de contention est dépourvu de justification, une telle mesure, non prescrite par un médecin, étant de nature particulièrement contraignante et utilisée-si elle l’est-de façon prudente et restrictive, notamment en cas d’agitation caractérisée ou de dangerosité pour les tiers ; que d’autres précautions avaient été prises ; qu’on ne peut retenir à faute d’avoir maintenu la présence de draps et d’une chemise de nuit, minimum respectueux de la personne ; que l’obligation de sécurité est une obligation de moyen ; que si cette obligation est une obligation de moyens renforcés dans le cadre d’une hospitalisation de cette nature et d’une pathologie telle que celle que présentait Mademoiselle Y…, il est établi que les moyens pris par l’établissement ont été sérieux et réellement renforcés, en ce que, sans aller jusqu’à la contention invoquée, elle a comporté isolement dans une pièce fermée et aménagée, suppression d’objets divers dangereux, hormis le minimum nécessaire au respect de la dignité humaine (1 vêtement et draps), prescription médicamenteuse à administrer dans des conditions qui ne se sont pas trouvé remplies (agitation), surveillance régulière, avec au moins un entretien verbal (à 5 h) ; que le reproche de l’absence d’un autre entretien verbal à 7 h 30 ou 8 h ne saurait en l’absence de signe manifeste, être tenu pour fautif ; que l’obligation de moyen auquel était tenu le centre hospitalier SAINTE-MARIE a été remplie ; qu’il n’est pas établi de faute de négligence ou d’inattention ou d’imprudence justifiant la mise en cause de la responsabilité du Centre hospitalier universitaire de SAINTE-MARIE dans la survenance du décès de Mademoiselle Y… intervenu par son fait ; que le jugement, ainsi qu’en ses motifs non contraires, doit être confirmé au principal ;

ET AUX MOTIFS ADOPTES QU’il convient de se référer au rapport d’expertise demandé par réquisition du 2 décembre1999 (professeur B… et docteur C…) et par réquisition ayant abouti à un second rapport du 31 mai 1999 (docteur A…) du juge d’instruction du Tribunal de grande instance de Clermont-Ferrand dans e cadre de l’information pénale susmentionnée, et de constater en conséquence :- le rapport d’autopsie, réalisée le 29 octobre 1998 à l’Institut régional de médecine légale de Clermont-Ferrand, a mis en évidence un décès datant de moins d’une heure avant sa constatation (21 octobre 1998 à 8h), résultant d’une strangulation responsable d’une ischémie asphyxie par compression artério-véneuse au moyen d’un drap torsadé et noué très serré autour du cou, sans aucune autre trace de violence externe sur l’ensemble du corps ;- aucun des examens complémentaires pratiqués en anatomopathologie, en toxicologie ou en histologie n’ont pu apporter de précisions supplémentaires sur les causes et les circonstances de ce décès, l’examen anatomopathologique ayant simplement confirmé l’asphyxie au niveau des deux champs pulmonaires ;- il apparaît donc certain que c’est Madame Valérie Y… qui a pratiqué elle-même cette strangulation environ une heure avant d’être retrouve décédée le 21 octobre 1998 à 8 h ;- cette hospitalisation en psychiatrie avait été décidée la veille après une admission de la patiente le 20 octobre 1998 à 15 h 43 au service d’urgence du Centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand à la suite d’une phlébotomie survenue dans un état mélancoliforme, qui décidait de la muter à l’hôpital psychiatrique Sainte-Marie le soir même vers 18 h, ce dernier établissement prenant immédiatement la décision de la placer en chambre d’isolement ;- les soins médicaux reçus par cette patiente avaient consisté en l’administration d’un neuroleptique puissant, en l’occurrence une dose de Loxapac 75 mg dans le service d’urgence et en une surveillance régulière au service de psychiatrie par le personnel infirmier, en l’occurrence un passage toutes les heures dans la chambre d’isolement pour vérifier son état ;- la patiente présentait lors de son admission en psychiatrie le 20 octobre 1998 vers 18 h un état de somnolence résultant de la prise médicamenteuse susmentionnée, elle-même justifiée par un état d’agitation avec idéation délirante à thématique persécutoire, la surveillance de nuit ayant été effectuée normalement et faisant état d’une malade ayant pratiquement dormi toute la nuit avec réveil vers 5 h ;- lors des passages des équipes infirmières de jour à 6 h 15, à 7 h 30 et à 8 h, la surveillance effectuée montrait une malade toujours calme et sans agitation, avant d’être retrouvé décédée par étranglement à 8 h 30 ;- les soins médicaux initialement prescrits et reconduits ainsi que le niveau de surveillance hospitalière constante étaient adaptés et exercé de manière stricte et régulière, compte tenu respectivement de l’apaisement de l’angoisse, de l’agitation et des productions délirantes ainsi que de la « demi-vie biologique étant de l’ordre de 8 heures », alors toutefois qu’un entretien de nuit en vue d’une nouvelle évaluation clinique et une nouvelle prescription médicamenteuse en relais du Loxapac auraient pu le cas échéant être envisagés, eu égard à la manifeste résurgence au petit matin d’idées délirantes de persécutions l’ayant conduite à mettre fin à ses jours dans un contexte de « manque de vigilance » sur une « pathologie gravissime » ;- « il n’y a pas eu imprudence ou négligence de l’équipe soignante, mais un manque de vigilance au vu de la gravité de la pathologie et de la symptomatologie présentée par Madame Valérie Y… à son admission au Centre hospitalier de Sainte-Marie » ;- cette patiente présentait alors un épisode dépressif en étant suivie par un médecin psychiatre, sans qu’aucune d’hospitalisation n’ait été jusque-là décidée, les éléments médicaux confirmant l’existence d’une évoluant en s’aggravant depuis quinze jours sur un mode dépressif ;- ce type de sujet mélancolique, même apaisé par le traitement sédatif, donnent souvent l’apparence trompeuse d’une quiétude pour mieux déjouer la surveillance hospitalière, aussi régulière soit-elle, pour entreprendre, de manière intense, impulsive, incontrôlable, violente et brutale, voire paroxystique, le raptus suicidaire ; qu’il y a lieu d’inférer de ce qui précède et des autres éléments contradictoirement débattus aux débats que, si la pathologie très grave de Madame Valérie Y… était parfaitement connue par l’établissement psychiatrique d’accueil, du fait de l’affection mentale sévère ayant nécessité la prescription et le maintien d’un neuroleptique puissant, les risques de passage à l’acte auto-agressif étaient précisément pris en compte d’une manière cliniquement adaptée, eu égard d’une part à l’administration de ce médicament neuroleptique ayant eu pour effet un apaisement des symptômes et une mise en sommeil régulièrement inspectée au cours de la nuit, et d’autre part à l’acuité de surveillance hospitalière qui apparaissait dès lors suffisante du fait de cette mise en sommeil pendant toute la durée de la nuit ; que cet apaisement ne pouvait raisonnablement entraîner une modification de la prise en charge thérapeutique au même cours de cette première nuit d’hospitalisation, en dépit de ce qu’affirmé l’un des deux rapports susmentionnés, dans la mesure où cet apaisement était largement confirmé entre 5 h et 8 h – 8 h 30, horaire approximatif où Madame Y… a mis fin à ses jours, eu égard à cette période horaire de près de trois heures au cours de laquelle elle était éveillée tout en demeurant parfaitement calme par rapport à ses très graves agitations de la veille ; que le fait qu’un patient souffrant de ce type de pathologie mentale et placé sous sédatif puisse se présenter sous l’apparence d’une personne calme et parfaitement inoffensive pouvant elle-même passer à l’acte auto-agressif de manière inopinée, brutale et irrépressible et le fait que ce type d’état soit censé être connu des autorités médicales et des établissements d’hospitalisation en matière psychiatrique ne sauraient entraîner comme conséquence une surveillance permanente 24 heures sur 24, celle-ci étant nécessairement séquencée de manière plus ou moins intensive en considération de l’état symptomatologique et clinique du patient, surtout en cas de mise en sommeil après prise médicamenteuse et placement pour la nuit en chambre d’isolement et alors au demeurant que cette patiente avait été encore visitée par deux infirmières sans incident ni alerte particuliers moins d’une demi-heure avant de se donner la mort ; qu’en tout état de cause, le passage à l’acte suicidaire dans ce type de pathologie mentale peut toujours intervenir, malgré toute surveillance intensive et sans aucune possibilité d’anticipation, alors que le niveau d’intensité de cette surveillance, dont il convient de rappeler qu’il ne procède que d’une obligation de moyens et non pas d’une obligation de résultat suivant la définition de l’article 1142-1-1 du Code de la santé publique, d’une part apparaissait suffisamment attentif et consciencieux lors de l’admission de la patiente la veille à 18 h, et d’autre part n’avait pas de raison d’être davantage intensifié entre le réveil de la patiente à 5 h, et son suicide près de trois heures plus tard, alors que cette patiente était calme et était même rentrée phase de surveillance de jour par définition beaucoup plus active que le service d’astreinte de nuit ; que dans ces conditions que Monsieur Z… et Madame X… ne rapportent pas la preuve, qui leur incombent, que l’association hospitalière SAINTE-MARIE aurait commis des fautes d’imprudence ou de négligence ou de non-conformité aux données actuelles de la science dans la prise en charge thérapeutique et dans le niveau de surveillance hospitalière de Madame Valérie Y… et doivent en conséquence être déboutés de l’ensemble de leurs demandes ;

1°) ALORS QUE l’obligation de surveillance incombant aux établissements psychiatriques est une obligation de moyens renforcée, qui doit être fonction de la pathologie du malade et de sa situation ; qu’en l’espèce, la Cour d’appel constatait que Madame Y… était atteinte d’une affection mentale « gravissime », avec des antécédents psychiatriques et qu’elle présentait depuis quinze jours un épisode dépressif avec tentative de suicide le jour même de son admission au Centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand, puis à l’association hospitalière SAINTEMARIE, le psychiatre de garde ayant noté un risque de passage à l’acte ; que la Cour d’appel a déclaré que l’association hospitalière SAINTE-MARIE n’était débitrice que d’une obligation de moyens, fut-elle renforcée, et qu’à cet égard, d’une part, les mesures prises par l’association hospitalière SAINTE-MARIE, à savoir, des prescriptions médicamenteuses à administrer dans des conditions, non remplies, d’agitation, après qu’un neuroleptique dont l’effet durait 8 heures, ait été pris par la patiente à 17 h, au Centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand, et le placement en chambre d’isolement, avec seulement un lit, des draps et une chemise de nuit, constituaient des moyens sérieux de prise en charge, et d’autre part, la surveillance de la patiente, qui n’avait pas à être permanente, avait été régulière et stricte, la patiente ayant dormi jusqu’à 5 h du matin, heure à laquelle elle avait parlé avec une infirmière, et ayant ensuite été visitée à 6 h 15, 7 h 30, 8 h puis 8 h 30, heure de la découverte du décès qui remontait déjà probablement à 8h, et que l’absence d’un nouvel entretien verbal à 7 h 30 n’était pas fautive, pas plus que l’absence d’une nouvelle prescription médicamenteuse au réveil, en l’absence de « signe manifeste » ; qu’en statuant ainsi, lors même que la Cour d’appel constatait que l’association hospitalière SAINTE-MARIE connaissait l’extrême gravité de la pathologie de Madame Y… et le risque imminent de passage à l’acte, comme le fait que les malades atteints de ce type d’affection parviennent à feindre le calme pour mieux déjouer la surveillance, la Cour d’appel, qui, en considérant que la nécessité d’un nouvel entretien au réveil en vue d’une nouvelle évaluation clinique et de l’administration d’un nouveau médicament destiné à relayer celui qui avait été administré au Centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand la veille à 17 h, qui ne faisait effet que pendant huit heures, était conditionnée par l’existence de « signe manifeste » émanant de la patiente, n’a pas tiré les conséquences de l’existence d’une obligation de moyens renforcée à la charge de l’association hospitalière SAINTE-MARIE, à la mesure de l’état du patient, et a violé les articles 1382 du Code civil et 1142-1 du Code de la santé publique ;

2°) ALORS QUE l’obligation de surveillance incombant aux établissements psychiatriques est une obligation de moyens renforcée, qui doit être fonction de la pathologie du malade et de sa situation ; qu’en l’espèce, la Cour d’appel constatait que Madame Y… était atteinte d’une affection mentale « gravissime », avec des antécédents psychiatriques et qu’elle présentait depuis plusieurs jours un épisode dépressif avec tentative de suicide le jour même de son admission au Centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand, puis à l’association hospitalière SAINTEMARIE, le psychiatre de garde ayant noté un risque de passage à l’acte ; que la Cour d’appel constatait que le lendemain matin de son admission, lors de son réveil à 5 h du matin, Madame Y… avait été visitée par une infirmière qui avait noté que la patiente « semblait alors inquiète » et que le rapport d’expertise des docteurs C… et B… auquel elle s’est expressément référée, énonçait qu’un entretien de nuit en vue d’une nouvelle évaluation clinique et une nouvelle prescription médicamenteuse en relais du Loxapac, auraient pu le cas échéant être envisagés, eu égard à la manifeste résurgence au petit matin d’idées délirantes, et dénonçait « un manque de vigilance au vu de la gravité de la pathologie et de la symptomatologie présentée par Madame Valérie Y… à son admission au Centre hospitalier de Sainte-Marie » ; que dès lors en déclarant que l’absence d’entretien verbal à 7 h 30 n’était pas fautive « en l’absence de signe manifeste », et que l’absence d’administration d’un médicament en relais du Locapax qui avait administré à 17 h et dont l’effet durait 8 heures, n’était pas possible avant le réveil de 5 h, l’infirmière n’en ayant du reste pas noté la nécessité, la Cour d’appel qui constatait pourtant que la patiente, dont l’association hospitalière SAINTE MARIE connaissait l’extrême gravité de la pathologie et sa tendance suicidaire, était anxieuse à son réveil à 5h, n’a pas tiré de ses constatations les conséquences légales et a derechef violé les articles 1382 du Code civil et 1142-1 du Code de la santé publique ;

3°) ALORS QUE la Cour d’appel constatait qu’un patient souffrant du type de pathologie mentale de Madame Y… et placé sous sédatif pouvait se présenter sous l’apparence d’une personne calme et parfaitement inoffensive pouvant elle-même passer à l’acte auto-agressif de manière inopinée et brutale ; que dès lors en affirmant que le calme apparent de Madame Y… après son réveil, entre 5 h et 8 h 30, excluait la nécessité d’un nouvel entretien en vue d’une évaluation ou de l’administration d’un neuroleptique destiné à relayer celui qu’elle avait pris la veille à 17 h et dont l’effet durait 8 heures, du fait que « le passage à l’acte suicidaire dans ce type de pathologie mentale pouvait toujours intervenir malgré toute surveillance intensive et sans aucune possibilité d’anticipation », sans expliquer en quoi un nouvel entretien d’évaluation de Madame Y…, avec nouvelle prescription médicamenteuse, qui auraient eu lieu au réveil de Madame Y…, à 5 h, n’aurait pas permis d’éviter le suicide de la patiente dont l’arrêt constatait qu’il avait eu lieu vers 8h, la Cour d’appel a privé sa décision de base légale au regard des articles 1382 du Code civil et 1142-1 du Code de la santé publique.