CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […]

N° 14454 ______________________

D^r A ______________________

Audience du 18 novembre 2021 Décision rendue publique par affichage le 14 janvier 2022

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS,

Vu les actes de procédure suivants :

Par une plainte, enregistrée le 17 janvier 2019 à la chambre disciplinaire de première instance d’Aquitaine de l’ordre des médecins, devenue chambre disciplinaire de première instance de Nouvelle-Aquitaine de l’ordre des médecins, transmise par le conseil départemental de la Gironde de l’ordre des médecins, M^me B et M. C ont demandé à cette chambre de prononcer une sanction à l’encontre du D^r D, qualifiée spécialiste en gynécologie-obstétrique.

Par une décision n° 1651 du 16 mai 2019, la chambre disciplinaire de première instance a rejeté cette plainte.

Par une requête et un mémoire, enregistrés les 14 juin et 18 novembre 2019, M^me B et M. C demandent à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° d’annuler cette décision ;

2° de prononcer une sanction à l’encontre du Dr D ;

3° de mettre à la charge du D^r D le versement de la somme de 1 000 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

Ils soutiennent que :

- le principe du contradictoire a été méconnu en première instance car ils n’ont pas pu répondre au mémoire en défense du D^r D qui leur a été communiqué le vendredi 12 avril 2019 et qui contenait deux analyses critiques émanant, l’une du P^r X Y, sur lequel les juges se sont fondés pour rejeter leur plainte et l’autre du P^r Z AA, soit trois jours avant la date fixée pour la clôture de l’instruction le lundi 15 avril, dont ils n’ont pu obtenir le report malgré leur demande ;

- la circonstance qu’ils auraient eu connaissance du rapport du P^r Y communiqué par la Maison de santé protestante dans le cadre d’une autre procédure ne permettait pas de savoir que le D^r D l’utiliserait pour sa défense devant la chambre disciplinaire de première instance ;

- le juge disciplinaire peut se fonder sur un rapport d’expertise réalisé à la demande d’une commission de conciliation et d’indemnisation pour apprécier les manquements déontologiques d’un praticien ;

- le P^r AB AC a relevé plusieurs manquements fautifs à l’encontre du D^r D, qui ont contribué à prolonger pendant plusieurs heures l’hypoxie de l’enfant ;

- les résultats des examens pratiqués le 30 septembre montraient un liquide amniotique anormalement bas, un rythme cardiaque fœtal (RCF) très pathologique signe d’une hypoxie fœtale selon l’expert qui aurait dû conduire le D^r D à décider de pratiquer d’urgence

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CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] une césarienne au lieu de la laisser repartir chez elle en lui demandant de revenir en début d’après-midi ;

- ce n’est qu’au retour et alors que le RCF s’aggravait, que le D^r D a décidé de déclencher le travail et elle n’a pris la décision de pratiquer une césarienne qu’à 17h15, soit avec quatre heures de retard selon le rapport du P^r AC, prolongeant d’autant l’état d’hypoxie fœtale, ce qui a fortement contribué aux lésions neurologiques dont a été victime l’enfant ;

- le D^r D ne peut donc affirmer qu’elle a ordonné le déclenchement de l’accouchement dès qu’elle a reçu la patiente et elle a ainsi gravement manqué à son obligation d’assurer des soins consciencieux, dévoués et conformes aux règles de l’art faite par l’article 32 du code de déontologie ;

- le rapport du P^r Y est un rapport privé qui n’a donné lieu à une aucune réunion contradictoire, qui conteste la survenance d’une asphyxie per natale et donc la nécessité de pratiquer une césarienne plus tôt en soulignant l’excellente adaptation à la vie extra-utérine de l’enfant avec un score d’Apgar strictement normal et des lactates inférieures à 12mmol/l ainsi qu’un liquide amniotique clair et non méconial ;

- mais, d’une part, le P^r AC fait référence dans son domaine et son rapport est parfaitement documenté et, d’autre part, il a répondu à la critique qui lui a été faite par le P^r Y d’ignorer les recommandations pour la pratique clinique (RPC) du collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNOGF), qui ne peuvent s’appliquer aux situations pathologiques ni supprimer le bon sens clinique et l’expérience du praticien ;

- en l’espèce, au vu des résultats du RCF, qui est la méthode la plus fiable pour évaluer le bien-être fœtal en permanence pendant le travail, il était impensable de laisser M^me B regagner son domicile le 30 septembre et la césarienne aurait dû être décidée après 40 minutes d’observation d’anomalies du RCF, soit à 12h57 ;

- le rapport du P^r AC ayant été rédigé dans le cadre d’une procédure amiable, le P^r AC n’est donc pas intervenu en tant qu’expert judiciaire et n’est donc pas empêché d’analyser les réponses critiques de ses pairs sur son rapport d’expertise ;

- la critique de manque d’impartialité et d’objectivité de l’expert peut être faite aux avis privés des P^rs AA et Y, sollicités au profit des différents médecins mis en cause ;

- l’avis du P^r AA sur la prise en charge pédiatrique de l’enfant est biaisé mais conforte le rapport du P^r AC : il constate une hyperlactatémie à 10,8 mmol/l qui, en l’absence d’anaxo-ischémie, est le témoin indirect d’une atteinte anténatale et que les données cliniques, l’imagerie cérébrale et les constatations anatomiques permettent d’affirmer que l’enfant a présenté une encéphalopathie de constitution anténatale ;

- cette conclusion est confirmée par le P^r Delphine Mitanchez, qui au vu de l’ensemble des éléments, considère que les lésions cérébrales ne peuvent être rapportées aux épisodes d’hypoglycémie et résultent très probablement d’un évènement anténatal ;

- dans une affaire similaire, la chambre disciplinaire nationale a infligé au praticien une sanction d’interdiction d’exercer pendant un mois.

Par un mémoire, enregistré le 19 septembre 2019, le D^r D conclut au rejet de la requête.

Elle soutient que :

- elle n’a pas méconnu l’article 32 du code de déontologie ;

- médecin salariée de la Maison de santé protestante , elle a accepté de prendre en charge M^me B sans déléguer ses obligations professionnelles ;

- M^me B et M. C connaissaient le rapport du P^r Y qui leur avait été communiqué dans le cadre de la procédure engagée par eux devant le tribunal de grande instance de Bordeaux à l’encontre de la Maison de santé ;

- la réponse du P^r AC à la critique faite de son rapport par le P^r Y devra être écartée car il manque à l’impartialité et l’objectivité en acceptant d’être saisi par une des parties à l’instance dont il a eu à connaître en qualité d’expert ;

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- le P^r AC considère que l’hypoxie fœtale qui a débuté avant l’admission de M^me B a été aggravée par sa décision de déclencher le travail, privant le fœtus d’un apport d’oxygène en raison des contractions utérines, le début anténatal de l’asphyxie ayant causé des lésions cérébrales ;

- le P^r Y estime qu’il n’y avait aucun argument pour déclencher l’accouchement et qu’il était légitime d’attendre une mise en travail spontanée en l’absence d’élément pathologique, qu’il n’était pas fautif d’attendre une heure pour recontrôler le RCF en l’absence de suspicion de restriction de croissance et avec une quantité de liquide amniotique normale, que le RCF était initialement classé à risque d’acidose mais ne justifiait pas en soi de procéder immédiatement à une césarienne, laquelle a été réalisée au regard de la persistance des anomalies du RCF ;

- le P^r Y conteste qu’une asphyxie per natale soit survenue eu égard à l’excellente adaptation à la vie extra-utérine de l’enfant avec un score d’Apgar strictement normal et des lactates inférieures à 12mmol/l ainsi qu’un liquide amniotique clair et non méconial, donc que les lésions neurologiques lui soient imputables ;

- les analyses divergentes des P^rs AC et Y sont constitutives d’un doute s’agissant de l’existence d’une décision scientifiquement établie, à l’exclusion de toute autre ;

- M^me B n’a jamais remis en cause l’humanité et l’empathie dont elle a fait preuve à son égard ;

- elle s’est entourée de tiers compétents, l’anesthésiste et le pédiatre, présents à l’accouchement.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 ;

- le code de justice administrative ;

- la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique, notamment le I de l’article 75.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique du 18 novembre 2021 :

- le rapport du D^r Bouvard ;

- les observations de M^e Dauphin pour M^me B et M. C ;

- les observations de M^e Léonard pour le D^r D, excusée ;

- les observations du D^r AD pour le conseil départemental de la Gironde de l’ordre des médecins.

M^e Léonard a été invitée à reprendre la parole en dernier.

APRES EN AVOIR DELIBERE,

Considérant ce qui suit :

Sur la régularité de la décision attaquée :

1. Il résulte de l’instruction et il n’est pas contesté que le mémoire en défense du D^r AE n’a été communiqué à M^me B et M. C que le vendredi 12 avril 2019, soit trois jours avant la date fixée pour la clôture de l’instruction le lundi 15 avril 2019 à 12h, clôture dont ils n’ont pu obtenir le report malgré leur demande. Ils n’ont donc pas disposé d’un délai suffisant pour y répondre. La circonstance que les plaignants auraient eu connaissance du

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CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] rapport sur lequel se fondait ce mémoire dans le cadre de l’instance indemnitaire engagée par eux est sans incidence, l’usage pouvant en être fait pour les poursuites disciplinaires étant distinct. Il en résulte que M^me B et M. C sont fondés à soutenir que la décision attaquée est intervenue sur une procédure irrégulière et à en demander l’annulation.

Sur la plainte :

2. M^me B, née en […], a été suivie pour sa première grossesse en 2015 d’abord par le D^r I puis, à partir du 30 juin 2015, par le D^r A, qui exerce à la Maison de santé protestante (MSP) et qui a mis en place un suivi et un traitement de l’hypertension artérielle de M^me B. Celle-ci a donné naissance à la MSP le 30 septembre 2015, soit le lendemain du terme prévu, à 17h37, par une césarienne pratiquée en urgence par le D^r D à un garçon prénommé X, d’un poids de 3,250 kgs avec un score d’Apgar de 10 à 3 puis 10 minutes de vie. Le nouveau- né a été pris en charge par les pédiatres présents, les D^rs E, F et G. Ont été cependant constatés à 22h40, puis le 1er octobre à 1h, deux épisodes de cyanose, puis à 2h des convulsions. Son état s’aggravant, l’enfant a été admis dans le service de réanimation pédiatrique du centre hospitalier universitaire de Bordeaux à 3h40. Une IRM pratiquée le 2 octobre a mis en évidence des lésions neurologiques sévères et étendues. X est décédé le […].

3. M^me B et M. C, père de l’enfant, font grief au D^r D d’avoir méconnu l’article R. 4127-32 du code de la santé publique qui dispose : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ».

4. La présente procédure porte ainsi sur d’éventuels manquements par le D^r D aux obligations résultant des dispositions précitées, à l’exclusion de la recherche de fautes médicales de nature à engager, le cas échéant, sa responsabilité. A cet égard, les pièces du dossier et les explications fournies à l’audience sont suffisantes pour permettre à la chambre disciplinaire nationale d’appréhender le déroulement des faits, notamment les conditions et modalités des interventions des praticiens et, par suite, d’apprécier l’existence ou l’absence de manquements à la déontologie médicale.

5. Il résulte de l’instruction que, après s’être présentée à la MSP le 28 septembre, veille du terme prévu, où elle a été reçue par une sage-femme, M^me B est revenue comme il lui avait été prescrit de le faire le surlendemain, 30 septembre 2015. Si ce jour-là le bilan sanguin était normal, le rythme cardiaque fœtal enregistré entre 12h17 et 13h13 montrait des oscillations très pathologiques et l’échographie montrait une quantité de liquide amniotique dans la plus grande citerne à 40mm. Le D^r D a demandé à M^me B de revenir au début de l’après-midi pour contrôler le rythme cardiaque fœtal. L’anormalité du rythme cardiaque fœtal s’étant aggravée, le D^r D a déclenché le travail. Après une tentative de rupture artificielle de la poche des eaux à 16h45, le D^r D a décidé de pratiquer une césarienne à 17h15 et l’enfant est né à 17h37.

6. M^me B et M. C soutiennent qu’en s’abstenant de décider de pratiquer une césarienne immédiatement après avoir pris connaissance des résultats de l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal en fin de matinée, le D^r D aurait méconnu les données acquises de la science applicables. Ils fondent cette affirmation sur le rapport d’expertise établi le 17 avril 2017 par le P^r AB AC, auquel une mission a été confiée par le président de la commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux (CCI) d’Aquitaine le

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3 janvier 2017, qui conclut que « dès la consultation du matin, la baisse de quantité de liquide amniotique (plus grande citerne de 40 mm) et le RCF très pathologique nécessitaient une césarienne immédiate et non pas un déclenchement du travail qui n’a été décidé qu’en début d’après-midi », que le tracé très anormal du RCF pendant l’accouchement nécessitait une césarienne en extrême urgence et qu’ainsi l’hypoxie dont souffrait l’enfant a été prolongée de

4h40.

7. Il résulte cependant des avis critiques de cette expertise, d’une part, qu’il n’existait aucun signe sémiologique permettant de diagnostiquer une insuffisance placentaire les 28 et 30 septembre 2015, d’autre part, que selon la classification du rythme cardiaque fœtal élaborée en 2008 par le Collège national des gynécologues-obstétriciens français (CNGROF), le rythme constaté le 30 septembre en fin de matinée, qui pouvait être classé à risque d’acidose, ne justifiait pas, à lui seul, de réaliser une césarienne compte tenu d’une quantité de liquide amniotique normale et en l’absence de suspicion de restriction de croissance, mais nécessitait d’être contrôlé étroitement, ce qu’a prescrit le D^r D en demandant à M^me B de revenir une heure et demi plus tard. Le RCF constaté en début d’après-midi pouvait être classé à risque d’acidose, voire à risque important d’acidose, cette dernière situation étant celle dans laquelle le CNGORF recommande d’envisager de faire naître l’enfant, ce que le D^r D a fait en décidant de déclencher l’accouchement. Le RCF constaté entre 16h10 et 17h14 pouvait être classé à risque important d’acidose du fait de la persistance des anomalies depuis plusieurs heures, ce qui a conduit le D^r D à pratiquer en urgence la césarienne à 17h15.

8. Dans ces conditions, le D^r D a assuré à sa patiente des soins conformes aux données acquises de la science. Il résulte de ce qui précède que la plainte de M^me B et M. C doit être rejetée.

Sur la mise en œuvre du I de l’article 75 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991 :

9. Les dispositions de cet article font obstacle à ce que soit mis à la charge du D^r D, qui n’est pas dans la présente instance la partie perdante, le versement de la somme de 1 000 euros que M^me B et M. C demandent au titre des frais exposés par eux et non compris dans les dépens.

PAR CES MOTIFS,

D E C I D E :

Article 1er : La décision n° 1651 du 16 mai 2019 de la chambre disciplinaire de première instance d’Aquitaine de l’ordre des médecins est annulée

Article 2 : La plainte et le surplus des conclusions de M^me B et M. C sont rejetés.

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Article 3 : La présente décision sera notifiée au D^r D, à M^me B et M. C, au conseil départemental de la Gironde de l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance de Nouvelle-Aquitaine de l’ordre des médecins, au directeur général de l’agence régionale de santé de Nouvelle-Aquitaine, au procureur de la République près le tribunal judiciaire de Bordeaux, au conseil national de l’ordre des médecins et au ministre chargé de la santé.

Ainsi fait et délibéré par : M^me Vestur, conseiller d’Etat, président ; Mmes les D^rs Bohl, Gros, Masson, MM. les D^r Bouvard, Ducrohet, membres.

Le conseiller d’Etat, président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins

Hélène Vestur

Le greffier en chef

François-Patrice Battais

La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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